儿童支气管哮喘

1、1儿童支气管哮喘（Bronchial asthma in children)乌恰县人民医院涂 国 华邓丽君在十五岁那年曾经犯过一次气喘。1995年5月8日，邓丽君下榻于泰国清迈湄宾酒店。下午4时左右，邓丽君气喘突然发作，为了求生，她一直敲打门板求援，服务员在闻声后前往她住宿的1502号房察看。服务员发觉事态不对，看到邓丽君几乎喘不过气来，因此众人七手八脚地把邓丽君移到酒店咖啡座急救。当时邓丽君在饭店房间中自备有急救器材，因此饭店服务生不但迅速进行了急救，还为邓丽君抚胸、按摩，但是都无济于事。送医急救却遇到下班时间，大塞车长达20分钟的车程，阻断邓丽君最后一线生机。邓丽君在1995年5月8日17

2、时30分，在异乡香消玉殒，享年42岁。邓家人闻及噩耗，对长期陪伴在邓丽君身旁的保罗相当不谅解，认为他不但没有照顾好邓丽君，甚至也没有随身把邓丽君抗气喘的药带在身旁。(还有一种说法就是，她死后在她的行李里发现了几只用完的吸入用2受体激动剂而没有一只ICS.)1.什么是哮喘？2.哮喘可以治愈吗（断根）？3.哮喘该如何治疗（防治） ？4.儿童哮喘区别成人哮喘的特点？5.得了哮喘会影响学习与工作吗？概 述儿童哮喘的流行病学据估计目前全球有3亿人患哮喘儿童哮喘发病率介于1%30%,尤其是婴幼儿哮喘全世界每年死于哮喘的病人有18万之多用于治疗哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病的总和 WHO.Global B

3、urden of Asthma 2004Global Initiative for Asthma:Pocket Guide for Ashma Management and Prenvention in Children 2006儿童哮喘的负担 Felix HS, et al. Paediatric 2005; 6:2-7 治疗费用是主要负担 家庭成员陪同就诊造成误工 哮喘反复发作降低患儿的生活质量 哮喘反复发作降低家庭成员的生活质量儿童哮喘导致误学/误工全国儿科哮喘协作组 .中华结核和呼吸杂志 2004 ; 27 (2): 112-116哮喘误工/误学率（%）42.717.101020304

4、0儿童成人全球哮喘防治创议- GINA1994年,WHO17个国家提出全球哮喘防治创议 -（Global Initiative for Asthma GINA） 1994 2002 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 20121993制定出版了儿童哮喘防治指南1998、2003、2008 修订 儿童哮喘防治常规 哮喘的定义 哮喘是一种气道慢性炎症性疾病 许多细胞和细胞组分起重要作用 炎症导致气道反应性增加，有广泛的可变的气道阻塞 从而导致反复发作的喘鸣、呼吸困难、胸闷和咳嗽 常在夜间和或清晨发作、加剧，可自行/经治疗缓解 GINA病 因病因复杂受 遗 传、环

5、境 因素双重 影 响遗传因素Atopy-特应质多基因遗传， 遗传度70-80%疾病相关基因是染色体5q31上的IL-4，IL-13和IL-4受体基因的突变或多态性 遗传因素哮喘是一种具有遗传和家族性的呼吸道过敏性疾病父母一方患哮喘，孩子患哮喘的风险为30%父母双方患哮喘，孩子患哮喘的风险可高达50%调查发现哮喘患者亲属或本人患有其它过敏性疾病过敏性鼻炎荨麻疹婴儿湿疹等 呼吸道感染 病毒感染： 呼吸道合胞病毒（RSV）、 鼻病毒等 肺炎支原体 细菌感染少数 吸入性变应原：尘螨、花粉、霉菌、宠物、蟑螂等 其他： 气候骤变、 运动、 精神因素、食物 非特异性刺激物、 药物等环境因素发 病 机 制哮喘

6、的发病机制免疫学发病机制气道慢性炎症学说 -本质: 气道慢性炎症 -特征: 气道高反应性神经调节机制其它免疫失衡-细胞免疫紊乱TH亚群失衡（TH1 / TH2 )TH1TH2TH1TH2IL4IL5IFN-DCI （I型树突状细胞）成熟障碍，IL-12分泌不足，Th0不能向Th1细胞分化DCII （II型树突状细胞）在IL-4诱导下Th0向Th2发育，IL-4分泌增高，B细胞产生IgE增多、并分泌细胞因子，刺激炎性细胞产生系列炎症介质等 最终诱导速发型(IgE增高）变态反应 和以及慢性气道炎症免疫失衡-IgE-I型变态反应肥大细胞嗜碱性细胞IgE组胺,5-羟色胺,白三烯,前列腺素D2致敏原平滑

7、肌收缩,粘膜水肿,粘液腺分泌亢进哮喘发作气道慢性炎症学说 1883年Laenne提出哮喘是一种气道结构的病变 1892年 Osler提出是小气道的一种特殊炎症病变 近 2030 年纤支镜 肺泡灌洗 电镜 尸解 以嗜酸性细胞为主,多种炎性细胞浸润 (T淋巴细胞、肥大、上皮、内皮、嗜碱性、嗜酸性粒细胞) 释放大量的炎性介质 (组胺、白三烯、碱性蛋白、前列腺素等) 分泌许多细胞因子 (白细胞介素IL-4、5、13 -干扰素 粘附分子等) 形成一个复杂网络，参与慢性炎症的形成 气道炎症存在于哮喘病的不同时期、不同严重程度 气道高反应性 气道高反应性 (airway hyper-responsivene

8、ss AHR） 遇极微小刺激，即可引起气道平滑肌 强烈收缩，高于正常人1001000倍。 神经调控: 支气管、肺受植物神经调控 哮喘患者植物神经调控紊乱肾上腺素能神经2肾上腺能受体平滑肌收缩胆碱能神经M胆碱能受体平滑肌收缩其它 非肾上腺素能非胆碱能神经紊乱神经调节机制病理和病理生理 平滑肌上皮健康人的气道平滑肌收缩上皮脱落，受损气道重塑水肿，粘液血浆渗出哮喘病人的气道炎性细胞浸润哮喘的本质 气道炎症+平滑肌痉挛病理和病理生理 气道重塑粘液分泌平滑肌痉挛粘膜水肿 气流受限 气道阻塞病理和病理生理 病理和病理生理 临床表现气道炎症高反应性免疫学机制神经调节机制气道重塑粘液分泌平滑肌痉挛粘膜水肿气流

9、受限 气道阻塞环境 因素遗传 因素Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变Acuteinflammation Steroidresponse时间哮喘慢性疾病发展过程Barnes PJ冰山一角临床表现哮喘的分期与病情的分级 分期： 急性发作期(exacerbation) 慢性持续期(persistent) 临床缓解期(remission) 分级： 急性发作期病情严重程度的分级（轻度、中度、重度、危重） 慢性持续期病情严重程度分级(一级、二级、三级、四级) 先兆表现 典型表现喘息(吼喘)较为特征性的表现 反复发作 夜间或清晨加重 白天稍缓解咳嗽、咳痰

10、较频繁 可排出大量泡沫痰呼吸困难、胸闷 呼气性呼吸困难肺体征 广泛哮鸣音，呼气相延长急性发作临床表现哮喘急性发作病情严重度分级气促呼吸频率辅助呼吸肌活动哮鸣音出汗体位讲话能力脉博精神意识 PaO2 PaCO2 SaO2 pH PEF占正常预计值的百分数(%)定义 哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者 ，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态 status asthmaticus)临床表现 呼吸困难、大汗淋漓、烦躁不安，端坐呼吸、语言 不连贯、严重紫绀、意识障碍及心肺功能不全 气道严重阻塞-闭锁肺、沉默肺哮喘危重(持续)状态(status ast

11、hmaticus)并发症肺炎肺不张气胸纵膈气肿 慢性持续期临床表现咳嗽 可作为临床唯一表现，持续或反复 1月 （咳嗽变异性哮喘）胸闷喘息运动受限睡眠受影响长年发作或一年四季常有间断发作，病人能耐受危害 胸廓畸形、矮小、肺功能损害、肺心病等 按控制的分级辅 助 检 查肺功能检查 舒张试验与激发试验皮肤过敏原试验X线检查嗜酸性细胞计数血清IgE血气分析辅助检查测定气道阻力的客观指标 明确诊断：对疑诊病人，通过检测明确诊断 判断病情：通过检测判断病情严重程度 监测疗效：通过检测监测疗效肺功能检查临床意义常用指标： FEV1 第一秒用力呼气容积 （ 肺活量中第一秒用力呼出气量） PEF 最大呼气峰流速

12、（ml/s）（最大呼气流速容量） 正常 80%; 轻 75%60%; 中 60%40%; 重 40%20%; 极重 = 15 % 可判定为阳性 计算公式： 用药后肺功能值 用药前肺功能值上升率 = 100% 用药前肺功能值肺功能舒张试验肺功能激发试验 吸入乙酰甲胆碱或组胺后，支气管收缩，FEV1减少20%，为阳性，提示气道反应性增加。FEV1.0 下降率 (%)正常 过敏性鼻炎、慢支炎轻度哮喘中度哮喘激发剂量哮喘患者BHR的程度越严重其剂量反应曲线越左移、斜率越高PEF变异率 日内最高PEF 日内最低PEFPEF变异率 = 100% （日内最高PEF +日内最低PEF）PEF(最大呼气流量)变

13、异率20% 有意义峰流速仪过敏原检查明确过敏原采用点刺法/IgE定量检测 呼吸道过敏原：尘螨、花粉、屋尘、霉菌、蟑螂等 食入过敏原：牛奶、鸡蛋、大豆、鱼、虾 等 避免接触过敏原确定脱敏治疗过敏原种类X线检查 肺过度充气，肺纹理可能增多血气分析嗜酸性细胞计数血清IgE、特异性IgE、T细胞亚群检测等其他辅助检查诊 断 儿童支气管哮喘的诊断1、反复发作性喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、理化刺激、呼吸道感染及运动有关，常在夜间和（或）清晨发作或加剧2、发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主哮鸣音，呼气相延长3、上述症状和体征经抗哮喘治疗有效或自行缓解4、除外其他疾病引起的喘息、咳

14、嗽、气促和胸闷5、临床不典型： (1)支气管激发试验或运动激发试验阳性 (2)证实存在可逆性气流受限 舒张试验阳性：吸入速效2受体激动剂15min FEV1增加15% 抗哮喘治疗有效：使用支气管舒张剂和口服（吸入）糖皮质激素治疗 1-2周后， FEV1增加15% (3)最大呼气流量（PEF）每日变异率20% 符合1-4条，或 第4、5条，可以诊断哮喘2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南咳嗽变异性哮喘诊断标准咳嗽持续或反复发作性4周，常在夜间和(或)清晨发作或加重,以干咳为主临床无感染征象,或经较长时间抗生素治疗无效抗哮喘药物诊断性治疗有效 (基本诊断条件) 排除其他原因引起的慢性咳嗽支气管激

15、发试验阳性和(或) PEF日内变异率20%个人或一二级亲属特应性疾病史.或变应原试验阳性 1-4项为诊断基本条件 2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南年龄3岁，喘息发作3次发作时肺哮鸣音特应性体质父母哮喘病等过敏史除外其他引起喘息的疾病1、2、5确诊如喘息发作2次，并具有2、5，诊断为可疑哮喘或哮支炎如同时有3和/或4条做诊断性治疗婴幼儿哮喘 ？中华医学会儿童哮喘防治指南鉴别诊断 毛细支气管炎 支气管异物 肺结核治 疗 治疗原则 坚持长期、持续、规范、个体化 急性发作期：快速缓解症状、抗炎、平喘 慢性持续期：长期控制症状、抗炎、降低 气道高反应性、 避免触发因 素、自我保健 GINA短效吸入

16、型2受体激动剂口服2受体激动剂（短、中、长效）全身性皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱快速缓解治疗药物 GINA机理： 气道平滑肌松弛而导致支气管扩张 稳定肥大细胞膜 增加气道的粘液纤毛清除力 改善呼吸肌的收缩力快速缓解药物2受体激动剂万托林雾化溶液(沙丁胺醇雾化溶液) 万托林气雾剂(沙丁胺醇气雾剂）快速缓解药物2受体激动剂首选吸入速效2受体激动剂吸入药物： 沙丁胺醇、特布他林，气雾剂及雾化溶液，吸入 后5 10分种起效，维持46小时 优点：直接作用于气道，起效迅速，药物浓度高， 用药剂量小，全身副作用小口服用药： 短效博利康尼、舒喘灵 中长效美普清快速缓解药物2受体激动剂机理: 治疗哮喘最有效的抗

17、炎剂 抑制炎症细胞及细胞因子合成释放 阻制白三烯、前列腺素等合成释放 减少微血管渗漏 增加气道平滑肌对2激动剂的敏感性 降低气道高反应性快速缓解药物糖皮质激素快速缓解治疗糖皮质激素静脉：甲基强的松龙 12mg/kg/次 或 琥珀酸氢化可的松 510mg/kg/ 次 2 3 次/日吸入：丁地去炎松雾化液 （普米克） 0.51mg/次口服: 强地松 12mg/kg/日 (30mg ) 总疗程 237快速缓解药物抗胆碱能药物溴化异丙托品（爱全乐/爱喘乐） 对气道平滑肌的M受体有较高选择性 降低迷走神经张力而舒张支气管 雾化溶液：每1ml含药物250ug 6岁，每次0.5-1.0ml，每日3次 爱全乐

18、雾化吸入与2激动剂联合吸入治疗快速缓解药物氨茶碱 具有确切扩张支气管疗效的经典药物 机理：增加细胞内CAMP浓度，引起支气管平滑肌松弛, 还具强心、利尿、扩冠作用 一般 35mg/kg/ 次GS.3050ml IV 滴2030 分钟，每68小时重复，重症 0.61mg/kg/hX3h 维持血浓度：515g/ml, 如20 g/ml, 即发生不良反应哮喘持续状态 吸氧 清除呼吸道分泌物（痰栓堵塞） 更积极应用支气管扩张剂 静脉选用甲基强的松龙 补液 纠酸 无效时气管插管 机械通气 吸入型糖皮质激素 长效2激动剂 抗白三烯药物 缓释茶碱 色甘酸钠 尼多克罗米 口服激素 哮喘长期控制药物 GINA吸

19、入糖皮质激素首选辅舒酮 （丙酸氟替卡松气雾剂）必可酮 （丙酸倍氯米松气雾剂 ）普米克 （丁地去炎松气雾剂 ）舒利迭 （丙酸氟替卡松+沙美特罗干粉吸入剂）信比可 （布地奈德+福莫特罗）注意吸入方法及剂量副作用：口咽部念株菌感染 声音嘶哑，上呼吸道不适 哮喘教育 环境控制哮喘五步治疗方案低剂量ICS加缓释茶碱缓释茶碱低剂量ICS加白三烯调剂抗IgE治疗白三烯调节剂中/高剂量ICS白三烯调节剂（受体拮抗剂或合成抑制剂）口服糖皮质激素(最小剂量)中/高剂量ICS加长效2-激剂低剂量ICS加长效2-激动剂 低剂量ICS(吸入型糖皮质激素）加用一种或多种加用一种或多种选择一种选择一种可选择控制药物按需使用

20、速效2-激动剂按需使用速效2-激动剂第一步第二步第三步第四步第五步增加降低GINA单一吸入糖皮质激素 辅舒酮 125/ 50ug普米克都保125/ 50ug必可酮 50ug / 喷200喷 250ug / 喷80喷储雾罐作为长期预防药. 方便. 安全联合吸入糖皮质激素ICS + LABA in Single Inhaler氟替卡松+沙美特罗布地奈德+福莫特罗 GINA 白三烯受体拮抗剂 孟鲁司特钠 (顺尔宁、白三平) 4mg，qN(25岁） 5mg，qn(614岁) 白三烯调节剂缓释茶碱：在年长儿，茶碱单药或联合ICS治疗有助于改善哮喘的症状，具有一定协助ICS作用长效2激动剂：福莫特罗、丙卡

21、特罗等，吸入或口服口服糖皮质激素：儿童不提倡应用，仅在慢性持续重度哮喘或联合治疗疗效欠佳时短期应用其他：酮替酚、氯雷他啶、西替利嗪等其它控制治疗药物特异性免疫治疗 选择尘螨、花粉、霉菌等变应原 特异性免疫脱敏治疗（235年） 起 始 阶 段 （第一阶段约15周） 每周注射，由低浓度、小剂量开始、逐步增加注射剂量及注射间隔， 达到病人最高耐受剂量标准脱敏程序（Standard):每周1次，剂量加倍 上升 15周 维 持 阶 段 （第二阶段约3年） 以病人的最高耐受剂量进行维持治疗（主要变应原含量达520ug）， 每48周注射一次 哮喘防治教育管理 提高对疾病的认识 避免危险因素 配合防治，控制哮

22、喘发作 维持长期稳定 提高患者生活质量 GINA良好的医患关系有助于哮喘的控制医生的角色如果想达到哮喘的有效管理，首先必须实现患者与医生的良好沟通通过与患者讨论病情，对治疗目标达成共识，建立和加强良好的医患关系对患者进行教育，使其具有自我管理的能力与患者共同制定患者自我管理的个体化书面计划，包括自我监测及定期随访评估哮喘的治疗和控制水平 达到并维持症状的控制 维持正常活动，包括水平能力 使肺功能水平尽量接近正常 预防哮喘急性发作 避免因哮喘药物治疗导致的不良反应 预防哮喘导致的死亡 哮喘治疗目标2008年儿童支气管哮喘诊断与防治指南哮喘吸入治疗的药物选用及使用方法雾化吸入器种类及吸入的方法MD

23、I(气雾剂)MDI+储雾罐DPI(干粉剂)：都保Turbuhaler、碟剂 Diskhaler以及吸乐Handhaler。Nebulizer(雾化器)：超声雾化器、气动雾化器等1.定量吸入器（Metered dose inhalers,MDI） 利用操作过程中液化气体在突然减压瞬间急剧氧化而将药物切割成微粒并分散在空气中，由患者吸入呼吸道和肺内的一种方法。具有外形轻巧、高度便携、使用方便等优点助推剂是氟里昂。 代表：万托林气雾剂，爱全乐气雾剂 ，必可酮气雾剂MDI所产生的气溶胶通常是非均相分散的，气溶胶微粒中位数（AMMD）直径为36um，随着温度的升高和蒸发，在距喷口10cm处， AMMD

24、1.44.3um。影响气溶胶特点的其他因素有药物组成的浓度，浓度增加时产生的气溶胶微粒可能增大，活瓣杆和驱动器开口的设计也对产生的气溶胶有影响。MDI产生的气溶胶在理想吸入后只有10%的药液能达到肺脏，50%的药物因惯性冲撞停留在口腔，然后被咽下，最终90%的药物均被吞咽入胃。定量吸入器的四步吸入法(一)移开喷口的盖，如图所示拿着气雾剂，并用力摇匀。定量吸入器的四步吸入法(二)轻轻地呼气直到不再有空气可以从肺内呼出，然后立即.定量吸入器的四步吸入法(三)将喷口放在口内，并合上嘴唇含着喷口。在开始通过口部深深地、缓慢地吸气后，马上按下药罐将药物释出，并继续深吸气。定量吸入器的四步吸入法(四)屏息

25、10秒，或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢呼气。若需要多吸一剂，应等待至少一分钟后再重做第二、三四步骤。用后，将盖套回喷口上。常见的使用错误(1)没有充分摇匀药物(2)颠倒喷嘴(向上)(3)含喷嘴过紧(4)喷药时未吸收，或鼻吸气(5)吸药太快，(药物沉积于口腔，引起咽部不适)(6)吸后无屏气(让药物在口腔停留)(7)多次连续吸入(用药过量)定量吸入器的主要缺点需要病人掌握吸入技术：手部动作与吸气动作相配合 药物在口腔沉积率高容易用药过量不能混合使用药物哮喘急性加重的患者使用困难儿童患者常需和储雾罐配合使用储雾装置的使用储雾罐(Spacer)取下盖子，摇动吸入器并插入装置中，将口器放入

26、嘴中。按压瓶罐一次，释放出一个剂量的药物，缓慢而深地吸气。屏气约10秒钟，然后通过口器呼气，不压瓶罐再次吸入。从口中拿出装置。间隔约30秒钟，可再次吸下一剂量。储雾罐（spacer/holding chamber）减少药物在 口腔沉积增加药物在 小气道沉积允许分次吸气MDI加储雾罐的优点和不足 优点使用较pMDI方便无严格的协调性要求无严格吸气流速要求减少口咽部沉积量增加吸入肺内药量可用于几乎所有病人 不足体积较pMDI大,携带不方便仍需要抛射剂塑料储雾罐由于静电作用可使吸入量受到影响使用金属储雾罐可增加吸入量2.干粉吸入器(Dry power inhalers,DPI)患者的吸气是干粉吸入器

27、的驱动力，需较高的吸气流量干粉吸入器不需要助推剂药粉微粒大小理想，直径5um 目前应用较多的有两种多剂量DPI：准纳器和都保干粉吸入器单剂量:Spinhaler；Rotahaler ； HandiHaler多剂量:碟式吸入器Diskhaler准纳器Accuhaler；Diskus储存剂量型：都保Turbohaler；Easyhaler都保(Tuberhaler)一种贮存剂量型DPI 吸气部分结构复杂，装置的内在阻力略高，理想吸气流速60L/min时，吸入肺部药量可达20%以上；吸气流速在35L/min时，吸入药量只有14.8%适用于6岁及以上的儿童双螺旋通道的口器吸气通道定量药盘内置干燥剂储药

28、池刮药板旋转把手都保使用需要七步骤都保的优点和不足 优点与pMDI相似的优点吸气启动，病人协调性要求低肺沉积率较高使用较pMDI方便不需要抛射剂 不足吸气流速依赖性，不适合6岁儿童及严重哮喘发作剂量定量时容易不准确病人吸后无感觉无准确计数装置准纳器(Diskus/Accuhaler)新型多剂量型DPI装置的内在阻力较低，吸入吸气流速30L/min时，肺部药物沉积量可达12%17%适用年龄范围广，可用于4岁及以上儿童。精确的计数窗，病人易掌握简单易用的滑动杆方便吸入的吸嘴准纳器使用只需三步骤打开用一手握住外壳，另一手的大拇指放在拇指柄上，向外推动拇指直至完全打开1推开握住准纳器的吸嘴对着自己。向

29、外推滑动杆-直至发出咔哒声。表明准纳器已做好吸药的准备。吸入将吸嘴放入口中。从准纳器深深地平稳地吸入药物。切勿从鼻吸入。然后将准纳器口中拿出，继续屏气约10秒钟，关闭准纳器23准纳器的优点与不足 优点低吸气阻力，吸气力量小的老人、孩子都可使用每个剂量都预先设置好，不会导致使用前定量时产生错误不同吸气流速下输出剂量稳定性好每一剂量铝箔塑封包装,防潮性能好有准确计数装置 不足吸气流速仍有依赖性，不适合4ml，理想的喷射产生的气雾微粒AMMD应在24um，设置压缩空气或氧气的驱动流速6-8L/min122谢 谢！手指筋伤骨伤科学筋伤教学目的了解伸指、屈指肌腱断裂等病因病机、诊查要点及治疗方法。熟悉指

30、间关节扭挫伤、指屈肌腱腱鞘炎的病因病机、诊查要点及治疗方法。教学重点和难点难点伸指、屈指肌腱断裂的鉴别诊断；重点指间关节扭挫伤、指屈肌腱腱鞘炎的病因病机、诊查要点及治疗方法。手指伤筋指间关节扭挫伤伸指、屈指肌腱断裂屈指肌腱腱鞘炎7、贯通伤手指伤筋手部损伤特点1、压、砸、挤伤（50%）多发骨折、软组织损伤重，致残严重；2、切、割、锯伤（30%）伤及 肌腱、神经、血管，致残程度轻；3、撕脱伤（6%）伤及皮肤、组织（皮、肌腱、骨）缺损，致残严重；4、绞 伤（4%）-皮肤撕脱、神经肌腱扭转、血管床破坏严重、骨折严重、肢体离断（处理困难）、致残严重；5、炸 伤肢体缺损，挫灭严重，同时伤及其它，致残严重；

31、6、摩擦伤创面伴有烧伤、皮肤缺损，感觉差；伤口小而深，易漏诊。手指伤筋指间关节扭挫伤掌指、指间关节扭挫伤 在正常情况下，掌指关节与指间关节两侧都有副韧带加强稳定、限制指间关节的侧向活动。当掌指关节屈曲时，侧副韧带紧张；指间关节的侧副韧带在手指伸直时紧张，屈曲时松弛。拇指的掌指关节和其他四指的近侧指间关节囊比较松弛。甚易遭受损伤。 病因病机本病多因暴力冲击，使手指远端向侧方过度弯曲，而引起一侧副韧带的撕裂伤，甚至断裂伤。这种损伤往往伴有该关节的暂时性半脱位。有的在韧带附着处有撕脱骨折的小骨片，骨片常包含一部分关节软骨。由于侧副韧带和指间关节囊紧密地连在一起，当侧副韧带断裂时，必然有关节囊的撕裂伤

32、，影响到关节稳定性。临床上双侧副韧带损伤较少见。直接打击、压轧伤（挫伤为主）指间关节扭挫伤病因病理球类运动：关节囊、侧副韧带损伤（扭伤为主）；严重者指间关节脱位手指伤筋 诊断要点1、伤后立即发生剧烈疼痛。2、迅速发生肿胀。由于手指皮下缺乏结缔组织，关节较为表浅，故关节扭挫伤后，关节周围肿胀明显，且经久不易消失。3、伸屈活动受限，一般呈半屈曲位。 4、体征：(1)局部压痛;(2)侧向活动疼痛加重。指间关节损伤诊断要点 外伤史，发生在指间关节 受伤关节：迅速肿胀（关节囊壁渗血） 多有并发症：撕脱性骨折 关节脱位 关节软骨面损伤 检查：被动活动加重 关节不稳（韧带断裂）手指伤筋 制动固定：（有利于关

33、节囊修复） 铝板、夹板、石膏 功能位23周（关节囊修复时间） 外敷药：（活血祛瘀、消肿止痛） 熏洗练功：23周后进行，禁被动活动 开放性损伤：清创缝合固定指间关节扭挫伤治疗要点手指伤筋手法治疗适应于单纯性指间关节扭挫伤。（一）治疗原则：舒筋活血。（二）常用手法：捻、揉、摇、拔伸、摇法。（三）取穴：阿是穴及周围穴位。（四）操作方法： 操作方法1、捻法作用于伤指。患者正坐，伤手伸出，掌心向下，医者站在伤手外侧（若为环、小指则站在内侧），一手托住腕部，拿住伤指，另一手拇、食指捏住伤指关节的内外两侧，用捻法、揉法治疗。2、拔伸、摇手指。捻揉后，再将托腕之手改用拇、食指两指捏住伤指关节近侧，指骨两侧，另

34、一只手拿住伤指远端，用摇法67次，然后，在拔伸下轻轻地将关节反复伸屈数次。操作方法3、擦法结束。若局部肿痛减轻后，配合大鱼际擦法，透热为度。局部可外敷中药或洗药热敷，以消肿止痛，促进其功能恢复。按语1、急性损伤推拿手法宜轻柔灵活，用力不宜呆滞；慢性、陈旧性损伤应配合功能锻炼。2、治疗期间不宜作患手指部的持力等工作。3、注意休息，不要受寒冷刺激。 手指伤筋屈指肌腱腱鞘炎屈指肌腱腱鞘炎又称“弹响指”、“扳机指”。多发于拇指，少数患者为多个手指同时发病。病因病机当局部劳作过度，积劳伤筋，或受寒凉，气血凝滞，气血不能濡养经筋而发病。掌骨颈和掌指关节掌侧的浅沟与鞘状韧带组成骨性纤维管，屈肌腱从该管内通过。手指活动频繁，使屈肌腱与骨性纤维管反复摩擦、挤压，致骨性纤维管发生局部充血、水肿，继之纤维管变性，使管腔狭窄，屈指肌腱受压而发为本病。 诊断要点有手部劳损病史，好发于拇指。初起为手指活动不灵活，患指不能伸屈，用力伸屈时疼痛，并出现弹跳动作，以晨起和劳动后症