建设项目预防性卫生审查申请书

1、建设项目目预防性性卫生审审查申请请书 项目名称称： 申请单位位： 申请日期期： 联系人： 联系电话话： 项目名称称及编号负责人联系人申请单位位经济性质质单位地址址电 话工程地址址工程起止止时间占地面积积 建筑筑面积项目类别别新建改改建扩建续建设计单位位建筑规模模总投资（万元）建设用途申报材料料：1、建筑筑物的选选址、环环境情况况；2、设计计图纸（地形图图、总平平面图、剖面图图、平面面图、立立面图、透视图图）；3、卫生生专篇。根据建建设项目目用途相相应提供供职业卫卫生专篇篇、食品品卫生专专篇、环环境卫生生专篇、放射卫卫生专篇篇、学校校卫生、生活饮饮用水等等专篇；4、卫生生行政部部门要求求申报的的

2、其它材材料。卫生设施施：申请（人人）单位意见见 （章）签字： 年年 月 日主管部门门意见 （章）签字： 年 月 日窗口意见见 接件人： 年 月 日预防性审审查综合指导导意见经办人： 年 月 日预防性审审查综合意见见经办人： 年 月 日卫生行政政部门审批意意见签字： 年年 月 日 卫生许可可证申请请书 申请单位位： 申请日期期： 联系人： 联系电话话： 申 请请 单 位经 济济 性 质单 位 负 责 人法定代表表人/业主单 位位 地 址电 话职 工工 人 数应 体 检 人 数固定资产产（万元元）使 用用 面 积竣工验收收认可书书号原卫生许许可证号号申请许可可项目： 申报材料料及要求求：公共部分分

3、：1、法定定代表人人或负责责人资格格证明如如法人证证书、董董事会决决议、章章程 或或任命文文件、工工商预先先核名通通知书；2、经营营场所、场地的的使用证证明（房房屋产权权证明或或租赁协协议）； 3、建设设项目预预防性卫卫生审查查合格证证明；4、卫卫生许可可证申请请书； 5、卫生生设施的的配置（数量、位置）及运转转情况；6、从业业人员名名单及预预防性健健康体检检和卫生生知识培培训合格格证明；7、卫生生管理机机构（或或组织）及专（兼）职职卫生管管理人员员配置情情况；餐饮部分分：1、消毒毒餐饮具具的检验验合格报报告：（首次申申办不要要求此项项）；2、卫生生管理制制度目录录原料采采购与索索证制度度，库

4、房房卫生管管理制度度，粗加加工卫生生管理制制度，烹烹调加工工卫生管管理制度度，凉菜菜制作卫卫生管理理制度（未制作作凉菜除除外），岗位卫卫生责任任制、餐餐具用具具清洗消消毒制度度，卫生生检查制制度，餐餐厅卫生生管理制制度，从从业人员员健康体体检和卫卫生知识识培训制制度等，食品添添加剂使使用与管管理是制制度，从从业人员员个人卫卫生管理理制度，各加工工环节管管理制度度；食品生产产部分：产品配方方表（每每个品种种一张配配方表，标明原原料名称称产品名名和化学学名）及及各物质质含量，并由高高到低的的顺序排排列，同同时注明明限用物物质含量量；2、生产产设备及及微生物物、理化化检验仪仪器的名名称、型型号、产产

5、地登记记表（可可委托检检验的，应提供供有检验验条件的的单位的的委托检检验合同同）；3、检验验人员资资格证（从事检检验专业业的文凭凭或职业业培训证证件复印印件）；4、符合合食品卫卫生监督督量化分分级管理理的卫生生管理制制度目录录（食品品原料采采购索证证制度、库房卫卫生管理理制度、从业人人员健康康检查制制度、从从业人员员卫生知知识培训训制度、食品工工具设备备清洗消消毒制度度、配料料间卫生生制度、内包装装间卫生生制度、一般生生产车间间卫生制制度、产产品合格格证发放放制度、卫生检检查制度度、产品品检验与与留样制制度、食食品添加加剂使用用与管理理制度）及卫生生管理负负责人任任命文件件；5、原、辅材料料名

6、称（商品名名、英文文名、化化学名）和包装装材料名名称、产产地登记记目录；6、产品品检验合合格报告告原件（食品添添加齐生生产需提提供三批批样的检检验报告告及标准准）；7、保健健食品生生产企业业还应提提供保健健食品生生产企业业GMPP证书。生产保保健食品品、新资资源食品品、食品品添加剂剂新品种种的，除除提供以以上材料料外，还还需提供供产品的的卫生许许可证件件及标准准； 食品进进行委托托加工的的，还应应提交委委托加工工合同书书和受委委托加工工企业的的卫生许许可证，且受委委托企业业卫生许许可证项项目中应应含有委委托加工工产品相相同工艺艺的产品品，报卫卫生行政政部门存存查。委委托加工工的产品品包装标标签

7、上应应标明受受委托企企业名称称、地址址及卫生生许可证证。食品经营营部分：卫生管理理制度目目录（食食品采购购验收与与索证制制度，库库房卫生生管理制制度，食食品销售售卫生制制度，岗岗位卫生生丽任、卫生检检查制度度、从业业人员健健康体检检和卫生生知识培培训制度度等）。饮用水部部分：1、水质质净化水水表 毒毒设施配配置（数数量、位位置）及及运转情情况；2、水质质检验合合格报告告；3、卫生生管理制制度目录录（岗位位卫生责责任制、情况、消毒、保洁制制度，从从业人员员的健康康体检和和卫生知知识培训训制度等等）。公共场所所部分：1、800%从业业人员以以上卫生生知识培培训合格格证明；2、主要要卫生指指标符合合

8、卫生要要求的卫卫生检测测报告；3、卫生生管理制制度目录录（岗位位卫生责责任制、公共用用品、用用具清洗洗 、消消毒、保保洁制度度，从业业人员建建康体检检和卫生生知识培培训制度度等）。所交资料料均要求求A4纸纸打印（图纸除除外），逐页加加盖公章章，按次次序装订订；新设设立单位位无组织织机构代代码证，提供工工商行政政管理部部门的核核名通知知和法人人身份证证复印件件；凡要要求提交交的材料料为复印印件的，均应在在复印件件上写明明“系原原件复印印”，并并加盖单单位公章章。卫生设施施：1、更衣衣室；2、洗手手消毒设设施：洗洗手池、消毒池池；3、空气气消毒设设施：紫紫外线灯灯或臭氧氧消毒机机或空气气净化设设施；4、衣柜柜、鞋柜柜；5、防鼠鼠、防尘尘、防蝇蝇设施：粘鼠板板、纲纱纱；窗6、货架架；7、通风风设施、排风扇扇；8、冷藏藏设施：冰箱、冰柜；9、餐具具洗消间间：一洗洗、二清清、三消消毒、四四冲洗四四个清洗洗池；10、粗粗加工间间：肉类类原料和和蔬菜原原料洗涤涤间或池池各X个；11、餐餐具保洁洁柜、食食用具存存放柜XX个；12、密密闭的垃垃圾桶；13、清清水池的的加盖