2022医学课件妊娠合并症、并发症处理

1、妊娠合并症和并发症的识别和处理庐城社区卫生效劳中心第一页，共一百六十三页。妊娠期并发症妊娠剧吐流产异位妊娠妊娠高血压综合征前置胎盘 胎盘早剥早产过期产第二页，共一百六十三页。妊娠合并症贫血心脏病糖尿病阑尾炎尿道炎肾炎肝炎第三页，共一百六十三页。 停经后出现频繁恶心、呕吐，不能进食，以至发生体液失衡，代谢障碍、酸中毒、电解质紊乱、肝肾功能衰竭等，甚至危及生命，称妊娠剧吐。一、妊娠剧吐Hyperemesis gravidarum 第四页，共一百六十三页。临床表现恶心呕吐频繁，滴水不进，吃啥吐啥，呕吐物中带黄绿色胆汁，或咖啡色出血物。尿量明显减少。消瘦明显，体重下降第五页，共一百六十三页。尿酮体阳性

2、与出生缺陷有关，有无蛋白尿、管型尿血电解质紊乱、酸中毒血气分析、血粘度增高肝肾功能：血清胆红素轻度升高，一般不超过正常值的4倍。ALT升高，但200U/L，极少超过1000U/L。生化检查特征第六页，共一百六十三页。危急征象面色苍白，消瘦明显，眼球凹陷，口唇枯燥。体温升高至38以上，脉搏增快至120次/分钟以上，血压下降。呈现昏睡状态，意识模糊，谵妄甚至昏迷。巩膜皮肤黄染，化验血胆红素，转氨酶升高。尿中出现蛋白和管型，血肌酐、尿素氮升高。出血倾向增加，发生角膜下出血，视网膜出血。第七页，共一百六十三页。治 疗纠正电解质紊乱，补充水分，每日补液量不少于3000ml，尿量维持在1000ml以上。纠

3、正酸中毒静脉补充必需氨基酸、脂肪乳积极的保肝治疗严重者需终止妊娠第八页，共一百六十三页。二、流 产妊娠在28周前终止，胎儿体重在1000克以下。早期流产和晚期流产先兆流产、难免流产、不全流产及完全流产第九页，共一百六十三页。先兆流产难免流产不全流产完全流产稽留流产第十页，共一百六十三页。各种类型流产的鉴别诊断类型 病 史妇 科 检 查出血量下腹痛组织排出宫颈口子宫大小先兆流产少无轻无闭与妊娠周数相符难免流产中多加剧无扩张相符或略小不全流产少多减轻部分排出扩张或有物堵塞或闭合小于妊娠周数完全流产多少无无全部排出闭合正常或略大第十一页，共一百六十三页。早期流产的主要原因遗传基因缺陷，多见于染色体数

4、目的异常和染色体结构的异常。 占50%60%早期流产不宜盲目和过度保胎，一定要了解胚胎存活情况，以免造成稽留流产。 稽留流产：胚胎在子宫腔内死亡已超过2个月，但仍未自然排出者。第十二页，共一百六十三页。先兆流产处理 1一般治疗：卧床休息，禁止性生活，防止阴道检查 2药物治疗：多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?镇静剂苯巴比妥维生素E黄体功能不全者，应用黄体酮，20mg，肌注，每日1次，用到出血停止后一周左右再停药。固肾安胎中药3心理疏导：告之配合治疗仍可继续妊娠，减轻焦虑。4观察病情：复查B超，了解胚胎存活情况。 如腹痛加剧或阴道流血量多于月经量，说明病情加重，不宜继续保胎，及时处理。

5、第十三页，共一百六十三页。难免流产处理1. 确诊后立即住院2. 促进宫内妊娠物及早排出早期流产，应及早刮宫，并将刮出物送病检；晚期流产，在静脉滴注催产素的同时，行吸宫术或刮宫术。3. 防止出血及感染第十四页，共一百六十三页。不全流产处理： 流产后出血不净，如果超声检查发现子宫内容物厚度超过5mm,一定有组织残留。 一经确诊，及时抗感染和清官(吸宫术或刮宫术)，去除宫腔内残留的组织。但并不是所有的人都需要刮宫。完全流产处理： 继续观察，一般不需特殊处理。 排出物必须检查，确保胚囊及胚胎组织完全排出。第十五页，共一百六十三页。稽留流产处理原那么：诊断确立后，应尽早请宫。1凝血功能检查和纠正。胎儿死

6、亡过久，胎盘释放凝血活酶入血循环，可引起凝血功能障碍，导致弥散性血管内凝血DIC。2口服己烯雌酚 510mg，每日3次，共5日3清宫术：妊娠3个月内，可直接行钳刮术。术前备血，术中用催产素促进子宫收缩。4引产：子宫大于妊娠3个月大小，可静脉滴注催产素引产或用乳酸依沙吖啶引产，促使胎儿、胎盘娩出，必要时清宫。第十六页，共一百六十三页。习惯性流产习惯性流产定义：自然流产发生3次以上者。主要原因：胚胎异常、子宫颈机能不全、黄体功能低下等。寻找病因：夫妻双方均应进行必要的检查，查明引起习惯性流产的原因，并予以纠正和治疗。1. 男女体检：包括生殖器官检查2. 卵巢和黄体功能检查 性激素测定、根底体温测定

7、等3.精液检查4.男女血型测定5.女方甲状腺功能检查6.男女染色体检查第十七页，共一百六十三页。习惯性流产预防预防：再次怀孕后为防止再发生流产，可用：维生素E，每次1020毫克，日服3次；黄体酮，每次深层肌肉注射1020毫克，每周注射34次。B超监测，了解胚胎存活情况。第十八页，共一百六十三页。流产的处理1.先兆流产 多数情况下,使用黄体酮或hCG保胎没有效果?2.难免流产：住院处理3.不全流产：住院处理完全流产 第十九页，共一百六十三页。流产后心理问题与处理知识方面的告知，并使之放弃内疚感。允许合理的悲哀、悲伤和情绪的宣泄。给予适当的同情与支持。对下次妊娠可能性的介绍。建议如何将消息告知同事

8、与亲友。建议如何以客观、积极的心态对待这一事件。第二十页，共一百六十三页。三、异位妊娠 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。异位妊娠宫外孕第二十一页，共一百六十三页。第二十二页，共一百六十三页。 输卵管妊娠最常见占95% ：异位妊娠中输卵管壶腹部占55%60%，峡部占20%25%，伞端占17%，间质部占2%4%，其它还有卵巢妊娠、宫颈妊娠以及残角子宫妊娠。病因：主要为输卵管粘膜炎症或输卵管周围炎症。 其次有输卵管发育不良或功能异常等。第二十三页，共一百六十三页。输卵管妊娠结局： 1、输卵管妊娠流产：多见于输卵管壶腹部妊娠；常发生于妊娠812周。 完全流产、不全流产 2、输卵管妊娠

9、破裂 多见于输卵管峡部妊娠，常发生在妊娠6周左右；壶腹部妊娠破裂多发生在妊娠812周。输卵管间质部妊娠，可维持到34个月才破裂。 3、陈旧性宫外孕 输卵管妊娠流产或破裂后，有时出血停止，胚囊吸收或机化，积聚在盆腔的血块机化变硬，与周围组织粘连成包块，形成陈旧性宫外孕。 4、继发腹腔妊娠：破裂或流产后，胚囊仍存活，绒毛组织种植于原附着处或腹腔脏器、大网膜等处，继续生长发育，形成继发腹腔妊娠。第二十四页，共一百六十三页。临床表现manifestation 病症:停经腹痛阴道流血晕厥、休克腹部包块体征:一般状况：贫血、面色苍白、脉搏细速、血压下降等休克体征。腹部检查：压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音

10、盆腔检查： 阴道后穹隆饱满，触痛，宫颈举痛、内出血多时，子宫有漂浮感。子宫的一侧或前方边界不清、大小不一、压痛明显的包块。第二十五页，共一百六十三页。3辅助检查(1)阴道后穹隆穿刺：抽出暗红色、不凝固血液，说明腹腔内有内出血。 (2)妊娠试验：阴性不能排除宫外孕陈旧性，阳性有助于诊断。 (3)B超检查：宫腔内无妊娠产物，宫旁可见轮廓不清的液性或实性包块，包块内见有胚囊或胎心搏动那么可确诊。(4)子宫内膜病理检查：阴道流血多者，可进行刮宫术止血。将宫腔排出物或刮出物送病理检查，只见蜕膜而无绒毛，有助于宫外孕的诊断。(5)腹腔镜检查：有助于异位妊娠的诊断准确性，尤其适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产的

11、早期患者。第二十六页，共一百六十三页。阴道后穹隆穿刺第二十七页，共一百六十三页。诊断注意点：1无停经史不可排除异位妊娠；2妊娠试验阴性不可排除异位妊娠。3不规那么阴道出血者要警惕异位妊娠。4上环、绝育术者不能无视异位妊娠的可能。处理：联系、陪同转诊！不得延误！第二十八页，共一百六十三页。处理要点：1疑似病例 阴道流血、腹痛者转诊或入院观察，不可放走，以免发生危险；2紧急情况 实行绿色通道，处理要及时、果断，甚至可直接进手术室进行手术出血，纠正休克可开通两条以上输液输血通路，快速输血、补液。3手术方式：剖腹或腹腔镜5保守治疗 做好抢救、输血和随时手术的各项准备第二十九页，共一百六十三页。四、妊娠

12、期高血压疾病第三十页，共一百六十三页。一概念 妊娠期高血压疾病hypertensive disorders complicating pregnancy是妊娠期特有的疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期以及妊娠合并慢性高血压。 2003年以来，逐渐改变沿用20多年的妊高症PIH分类和诊断标准，与国际接轨，有利于科研和学术交流。第三十一页，共一百六十三页。1. 疾病特点：是孕妇特有且常见的全身性疾病。多发生在妊娠20周后，尤其是妊娠晚期。三大病症：高血压、蛋白尿、浮肿，伴随病症：严重时出现头昏、头疼、抽搐、昏迷等。第三十二页，共一百六十三页。2. 结局：病情由轻度向重度

13、开展，少数可突然恶化妊娠终止后病情很快好转；少数治疗不及时可引起慢性高血压；并发颅内出血、心肾功能衰竭等严重母婴并发症，甚至死亡。第三十三页，共一百六十三页。二好发因素精神过度紧张寒冷季节或气温骤变、气压过高年轻初产妇或高龄初产妇18岁，35岁合并慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病、葡萄胎第三十四页，共一百六十三页。营养不良贫血、低蛋白血症缺乏白蛋白、钙、铁、镁、锌、硒体形矮胖者体重指数=体重kg身高2cm0.24者子宫张力过大多胎、羊水过多、巨大儿有高血压病家族史者；第三十五页，共一百六十三页。三病 因子宫胎盘缺血缺氧肾素肾素血管紧张素醛固酮系统活力 血压升高 蛋白尿 浮肿全身小动脉痉挛水钠潴留1

14、、子宫胎盘缺血缺氧学说经典学说第三十六页，共一百六十三页。2、免疫学说：同种异体移植，胎盘、胎膜免疫屏障及母体自身免疫抑制作用的建立与稳定。 这种平衡一旦失去，即可导致一系列血管内皮细胞病变，引起妊高征。3、血管舒缩功能失调学说： 妊高征时血管收缩因子血浆内皮素 ET 、血栓素A2 TX A2 和血管舒张因子 EDRFS、前列环素 PGI2，舒张血管和抗血小板作用，失去平衡，血管收缩与舒张调节失衡。 4、凝血与纤溶失调学说5、缺钙：第三十七页，共一百六十三页。四病理变化 1、妊高征根本病理变化全身小动脉痉挛 全身小动脉痉挛 肾小球血管痉挛 周围血管阻力增大 血管内皮损伤、通透性增加 血高压 蛋

15、白尿、水肿全身各器官、组织缺氧、受损、病理变化 第三十八页，共一百六十三页。 妊高征预后与高血压、蛋白尿关系较大，与水肿关系不大。 第三十九页，共一百六十三页。2、主要脏器的病理变化脑部 小动脉痉挛，引起脑组织缺血水肿、点状或斑片状出血，血管内血栓形成和脑实质软化。血管破裂脑溢血。 心脏 冠状小动脉痉挛时，心肌缺血、间质水肿及点状出血与坏死。周围血管阻力的增加，加重了心脏负担，可导致心衰的发生。肝 重症者门静脉周围组织内可发生出血，严重时肝包膜下出血。如小动脉痉挛持续时间超过2小时，缺血可引起不同程度、不同范围的肝细胞坏死。第四十页，共一百六十三页。肾 重症者肾小球血管壁内皮细胞肿胀，体积增大

16、，血流阻滞，可发生坏死，可有蛋白尿、管型甚至肾衰竭。胎盘 小动脉痉挛使胎盘血流量减少，影响胎儿的血液供给，损坏胎盘功能，导致胎儿发育缓慢。严重时可发生螺旋小动脉栓塞，蜕膜坏死出血，致胎盘早剥。 血液系统 全身小动脉痉挛，子宫胎盘缺血严重，释放促凝物质，血液浓缩，血浆粘稠度增加，影响微循环灌注，导致弥散性血管内凝血(DIC)。第四十一页，共一百六十三页。并发症及对母婴的损害：急性肾损害及衰竭：蛋白尿、管型、血尿素氮、肌苷升高。颅脑并发症：脑出血、脑堵塞、脑栓塞。妊高征性心肌病：心肌缺氧、水肿、出血、坏死 ，严重者可导致心力衰竭。肝损：黄疸，严重者肝包膜下出血死亡。第四十二页，共一百六十三页。眼底

17、：视物模糊、视网膜剥离，引起失明。胎盘：胎儿发育缓慢、胎儿窘迫、胎盘早剥死胎、死产、新生儿死亡等。HELLP综合征：溶血肝酶升高血小板减少综合征：出血、血小板进行性下降、GPT、凝血因子及纤维蛋白原下降，3P 试验阴性。第四十三页，共一百六十三页。五妊娠期高血压疾病分类与临床表现分类临床表现妊娠期高血压BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常；尿蛋白（）；患者可伴有头痛、上腹部疼痛或血小板减少，产后方可确诊。第四十四页，共一百六十三页。分类 临床表现子痫前期 轻度： 血压140/90mmHg，160/ 110mmHg ；孕20周以后出现 尿蛋白：300mg/24h、 2

18、.0g/24h或+； 可伴有上腹不适、头痛等病症 重度： 收缩压160mmHg，或舒张压110mmHg 蛋白尿2.0g/24h或持续+以上 血肌酐106mol/L 血小板100109/L 血清LDH乳酸脱氢酶升高、血清ALT转氨酶升高 持续性头痛或脑功能或视觉障碍 持续上腹部不适 子痫 在子痫前期的根底上有抽搐发作，或伴有昏迷第四十五页，共一百六十三页。 分类 临床表现慢性高血压 1.高血压孕妇，孕20周以前无尿蛋白，并发子痫前期 假设出现尿蛋白300mg/24h； 2.高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加，血 压进一步升高或血小板100109 /L。妊娠合并 1.孕前或孕20周前出现BP140

19、/90mmHg除外慢性高血压 滋养细胞疾病；妊娠期无明显加重； 2.妊娠晚期首次发现高血压并持续到产后12周后第四十六页，共一百六十三页。高血压：高血压的定义是持续血压升高至收缩压140mmHg或舒张压90mmHg。血压升高至少应出现两次以上，间隔6小时。尿蛋白：尿蛋白的定义是在24小时内尿液中的蛋白含量300mg或在至少相隔 6小时的两次随机尿液检查中尿蛋白浓度为0.1g/L(定性+)，其准确率达92%。第四十七页，共一百六十三页。危急征象头痛、眼花、胸闷、视物不清。无原因的恶心，右上腹疼痛。夜间不能平卧。抽搐或昏迷。第四十八页，共一百六十三页。六治 疗第四十九页，共一百六十三页。目的和原那

20、么：争取母体可完全恢复健康，胎儿生后可存活，以对母儿影响最小的方式终止妊娠。妊娠期高血压休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食子痫前期休息镇静解痉降压合理扩容必要时利尿密切监测母胎状态适时终止妊娠子痫控制抽搐纠正缺氧和酸中毒控制血压抽搐控制后终止妊娠加强护理密切观察病情变化第五十页，共一百六十三页。妊娠期高血压可住院也可在家治疗休息镇静密切监护母儿状态间断吸氧饮食：充足的蛋白质、热量，对全身水 肿者适当限制盐的摄入。第五十一页，共一百六十三页。子痫前期应住院治疗、休息药物治疗：解痉、镇静为主、降压、扩容、利尿为辅。在解痉的根底上降压，在扩容的根底上利尿。镇静：地西泮、冬眠药物少用，仅应用于硫酸镁

21、治疗效果不佳者解痉：首选药物为硫酸镁适时终止妊娠。第五十二页，共一百六十三页。硫酸镁的应用 硫酸镁是预防和控制子痫发作的首选药物。应注意剂量、滴数、毒性反响。使用方法：首次负荷量：25%硫酸镁20ml5g+ 50%葡萄糖20ml，静脉慢推510分钟； 维持量：25%硫酸镁60ml15g + 5%葡萄糖500ml，静脉滴注，滴速11.52g/小时，每分钟滴速1733滴夜间：25%硫酸镁20ml5g+2%利多卡因2ml，臀肌深部注射1次。剂量：每日2530g。第五十三页，共一百六十三页。硫酸镁中毒病症：膝反射消失全身肌张力减退呼吸减慢心脏骤停。第五十四页，共一百六十三页。使用硫酸镁的条件：膝反射存

22、在呼吸次数 16次/分尿量25ml/小时或24小时不少于600ml 准备好解毒剂10%葡萄糖酸钙10ml第五十五页，共一百六十三页。对子痫前期孕妇的指导必须及时转院处理，转出后一定要随访落实；定期做产前检查，严密随访病情；左侧卧位休息，每天要左侧卧位休息10-12小时；高蛋白、低盐饮食，但不严格限盐；如果血压进一步升高，水肿和蛋白尿加重，那么需及早住院治疗甚至转院；一旦出现头痛、眼花、胸闷、视物不清，无原因的恶心，右上腹疼痛，夜间不能平卧，甚至抽搐和昏迷等危急病症，需紧急处理静脉推注硫酸镁、安定或杜非合剂迅速抑制和控制抽搐，并立即急诊护送转院。第五十六页，共一百六十三页。转诊本卷须知1通知家属

23、：在紧急处理同时，通知家属或社区有关人员进行转诊，使之做好精神及经济的准备。 2通知上级医院：与上级单位联系、报告病情，使上级单位做好接待准备，以便尽早得到恰当治疗。 3转送要求：运送要快速、平稳，少刺激，安静，黑布盖眼，少颠簸，如遇颠簸处可将担架抬起减少震动。 4转运医生职责：途中进行输液、给氧、注射等治疗，并随时观察病情，量血压，注意有无阴道出血、宫缩或胎盘早剥等问题发生。携带必要药物如硫酸镁、镇静剂、止血药等及设备氧气袋、接血盘、导尿包等为途中治疗用。第五十七页，共一百六十三页。五、早产中国：妊娠满28周至不满37足196-258天间分娩者，此时娩出的新生儿体重1000-2499 克。

24、国外不少学者提议，将早产定义的时间上限提前到妊娠20周第五十八页，共一百六十三页。早产是围产儿死亡的主要原因之一。早产儿存活率相对较低，并发症多，如呼吸窘迫综合征、坏死性小肠炎、颅内出血、缺血缺氧性脑病、脑瘫等。感染是导致早产发生的主要原因之一防治早产是降低围产儿死亡的关键。 第五十九页，共一百六十三页。早产的高危因素1.早产史；2.晚期流产史；3.年龄40岁；4.患有躯体疾病和妊娠并发症；5.体重过轻体重指数18Kg/m2；6.无产前保健，经济状况差；7.吸毒或酗酒者；8.孕期长期站立，特别是每周站立超过40小时；9.有生殖道感染或性传播感染高危史，或合并性传播疾病如梅毒等；10.多胎妊娠；

25、11.助孕技术后妊娠；12.生殖系统发育畸形。第六十页，共一百六十三页。早产的诊断妊娠28周-37周，出现规律的子宫收缩(20分钟内宫缩4次或60分钟内8次)伴有宫颈改变或宫颈管缩短75-80 或宫颈口扩张1-2cm。第六十一页，共一百六十三页。早产的预测产科研究热点之一早产预测指标和方法有：超声检测宫颈长度及宫颈内宽度已成为预测早产的主要手段。 阴道后穹窿分泌物胎儿纤维连接蛋白(fetal fibronectin，fFN)检测第六十二页，共一百六十三页。1超声检测宫颈长度及宫颈内口宽度：有先兆早产病症者应动态监测宫颈长度。首选经阴道测量，可疑前置胎盘和胎膜早破及生殖道感染时，应选择经会阴测量

26、或经腹测量。妊娠期宫颈长度正常值：经腹测量为3.25.3cm；经阴道测量为3.24.8cm；经会阴测量为2.93.5cm。宫颈长度3.0cm是排除早产发生的较可靠指标。漏斗状宫颈内口可能是暂时的，伴有宫颈长度的缩短才有临床预测意义。第六十三页，共一百六十三页。2阴道后穹隆分泌物胎儿纤维连接蛋白fFN的测定：fFN为糖蛋白，由羊膜、蜕膜和绒毛膜合成分泌，对胎膜起到黏附作用。正常妊娠：20周前阴道后穹隆分泌物中fFN可以呈阳性改变，但妊娠2235周间应为阴性，孕36周后可以为阳性。fFN阳性预测值：孕2435周先兆早产者，fFN阳性，预测早产的敏感度50左右，特异度为8090。1周内分娩的敏感度为

27、71，特异度为89。fFN阴性预测值：孕2435周先兆早产者，fFN阴性，1周内和2周内不分娩的阴性预测值分别为98、95%。本卷须知：fFN检测前不能行阴道检查及阴道超声检测，24小时内禁止性交。第六十四页，共一百六十三页。3宫颈长度和fFN检测联合应用： 有先兆早产病症者，胎膜早破，宫颈长度3.0cm者可以进一步检测fFN，如果fFN阳性，那么早产风险增加。第六十五页，共一百六十三页。对早产孕妇的指导左侧卧位休息，减少自发性宫缩，抑制宫缩：舒喘灵2.44.8mg每日三次口服；或盐酸利托君静滴。必要时予安定2.5mg每日三次口服。促胎肺成熟：地塞米松5mg，肌注，每12小时1次，连续2天；抗

28、生素不能延长孕周及降低早产率，应结合病情个体化地应用抗生素。对胎膜早破的先兆早产孕妇建议常规应用抗生素预防感染。病症不缓解者，立即落实转院。第六十六页，共一百六十三页。六、胎盘早剥定义：孕20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，局部或全部从子宫壁剥离。病因：1、血管病变：如妊高征、慢性高血压、慢性肾脏病等全身血管疾病2、机械性因素：外伤、 脐带过短或绕颈30cm 宫内压力骤降等3、子宫静脉压突然升高：孕晚期长时间仰卧位第六十七页，共一百六十三页。类型第六十八页，共一百六十三页。临床表现病症：腹痛阴道出血可有、可无。出血有内出血和外出血体征：腹肌紧张不放松，重者板状腹，应与宫缩相鉴别贫血程

29、度与阴道出血量不相符宫底随胎盘后血肿增大而升高胎位扪不清，胎心消失第六十九页，共一百六十三页。轻型：胎盘剥离面小，l3胎盘；多见于分娩期，以外出血为主，容易与见红混淆！重型：胎盘剥离面大，l3胎盘，以内出血为主，胎盘后血肿较大多见于重度妊高征患者第七十页，共一百六十三页。并发症1. 子宫胎盘卒中2. 弥散性血管内凝血(DIC)3、重要脏器损害第七十一页，共一百六十三页。前置胎盘与胎盘早剥的鉴别前置胎盘胎盘早剥主要病因子宫内膜损伤、炎症80%为妊高征腹痛无腹痛阴道流血有，反复性无/ 有贫血休克与阴道流血成正比与阴道流血不成正比子宫胎儿软，胎位清楚软/ 硬如板样，胎位不清B超诊断胎盘位置异常：子宫

30、下段或宫口有胎盘组织胎盘位置正常，子宫与胎盘之间有液性暗区第七十二页，共一百六十三页。对胎盘早剥孕妇的指导立即B超进行诊断宫底位置做标记，观察内出血情况立即落实转院。一经确诊，在抗休克同时，必须及时终止妊娠。第七十三页，共一百六十三页。七、前置胎盘 妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘到达或覆盖宫颈内口，胎盘位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。发生率逐年升高！ 正常胎盘附着于子宫体部的后壁、前壁或侧壁。第七十四页，共一百六十三页。病因(一)子宫内膜病变胎盘大而薄 子宫内膜炎症或子宫内膜损伤，导致受精卵血供缺乏而扩大胎盘面积，延伸至子宫下段。(二)胎盘面积过大 多胎妊娠胎盘大而厚前置胎盘

31、的发生率高于单胎妊娠。 副胎盘时，副胎盘常延伸至子宫下段而发生前置胎盘。第七十五页，共一百六十三页。(三) 滋养层发育缓慢 当受精卵已到达子宫腔时，滋养层尚未发育到着床阶段，故受精卵继续下移，着床于子宫下段而形成前置胎盘。 第七十六页，共一百六十三页。分类 以胎盘边缘与子宫颈内口的关系，可将前置胎盘分为3种类型：完全性(中央性)前置胎盘：宫颈内口全部为胎盘组织所覆盖。 局部性前置胎盘：宫颈内口局部为胎盘组织所覆盖。边缘性(低置性)前置胎盘：胎盘附着于子宫下段，边缘不超越宫颈内口。第七十七页，共一百六十三页。第七十八页，共一百六十三页。临床表现 manifestation 病症: 无痛性阴道流血

32、 贫血、休克 胎位异常 体征:一般状况腹部检查阴道窥诊评估阴道出血量：称重法。第七十九页，共一百六十三页。辅助检查及确诊B超 或MRI 检查：诊断并明确分型。产后检查胎盘胎膜：胎盘边缘有紫黑色陈旧血块附着，如胎膜破口距胎盘边缘110次/分,呼吸20次/分。3夜间不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新 鲜空气。4肺底部有持续性少量湿罗音，咳嗽后不消失第九十三页，共一百六十三页。对妊娠合并心脏病孕妇的指导有心脏病史或心脏病病症的孕妇，早孕期必须立即转院，心功能、者应终止妊娠。心功能、级者，催促其定期随访，妊娠20周前每2周一次，20周后尤其32周后每周一次。指导孕妇防止体力劳动和情绪冲动，保证睡眠时间、充

33、分休息，需高蛋白、高维生素、低盐低脂肪饮食，预防体重增加过多。第九十四页，共一百六十三页。九、妊娠合并糖尿病妊娠期糖尿病: 妊娠期首次发生或发现的糖尿病,包括一局部妊娠前已患有糖尿病但孕期首次被诊断的患者。占80%以上糖尿病合并妊娠: 在原有糖尿病的根底上合并妊娠。缺乏20%第九十五页，共一百六十三页。妊娠合并糖尿病对母儿健康的影响妊娠合并糖尿病往往因机体代谢紊乱导致高血糖，对母儿危害较大，孕妇容易并发妊娠期高血压疾病、羊水过多、早产、难产、产后出血、产褥期感染等。胎儿容易发生先天畸形、巨大儿、胎儿窘迫和围产儿死亡。第九十六页，共一百六十三页。诊断糖尿病合并妊娠妊娠期糖尿病gestationa

34、l diabetes mellitus, GDM)妊娠期糖耐量受损gestational impaired glucose tolerance，GIGT)第九十七页，共一百六十三页。糖尿病筛查空腹血糖测定 FPG50g葡萄糖负荷试验(GCT)葡萄糖耐量实验OGTT)第九十八页，共一百六十三页。糖尿病合并妊娠妊娠前已确诊为糖尿病孕期有以下表现高度疑心：1.妊娠20周前空腹血糖(fasting Plasma glucose，FPG)7.0mmol/L2.孕期出现多饮、多食、多尿，体重不增加或下降，甚至并发酮症酸中毒，伴血糖明显升高，随机血糖11.1mmol/L第九十九页，共一百六十三页。50g葡萄

35、糖负荷试验(50g glucose challenge test，GCT)方法：随机口服50g葡萄糖溶于200ml水 中，5分钟内服完，1小时后抽取 静脉血或微量末梢血检查血糖。 血糖7.8mmol/L GCT异常第一百页，共一百六十三页。Who&When 非糖尿病孕妇：妊娠24-28周常规GCTGDM高危因素的孕妇： 首次孕期检查时即做GCT，血糖正常者， 妊娠24周后重复GCT2007年第六期中华妇产科杂志：中华医学会妇产科学分会产科学组以及围产医学分会妊娠合并糖尿病协作组推荐指南第一百零一页，共一百六十三页。GDM高危因素肥胖糖尿病家族史多囊卵巢综合征GDM史巨大儿分娩史早孕期空腹尿糖阳

36、性死胎、胎儿畸形、无明显原因屡次自然流产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史 第一百零二页，共一百六十三页。GCT异常GCT11.1mmol/L FPG FPG5.8mmol/L不做OGTT FPG正常 GCT 7.8-11.1mmol/L OGTT 第一百零三页，共一百六十三页。葡萄糖耐量实验oral glucose tolerance test，OGTT) OGTT前3天正常饮食，每天碳水化合物量在150200g以上，禁食814小时后查FPG，然后将75g或100g葡萄糖溶于200300 ml水中，5分钟内服完，服后1、2、3 小时分别抽取静脉血，检测血浆葡萄糖值。第一百零四页，共一百六十三页

37、。OGTT诊断标准中 国美国ADAmmol/Lmg/dlmmol/Lmg/dl空腹5.8105空腹5.3951小时10.61901小时10.01802小时9.21652小时8.61553小时8.11453小时7.8140第一百零五页，共一百六十三页。妊娠期糖尿病GDM的诊断 符合以下标准之一即可诊断：两次或两次以上FPG5.8 mmolLOGTT 4项值中二项到达或超过上述标准50g GCT 1小时血糖111 mmolL，以及 FPG58 mmolL第一百零六页，共一百六十三页。妊娠期糖耐量受损GIGTOGTT 4项指标中任何一项异常即可诊断，如果为FPG异常应重复FPG检查。第一百零七页，共

38、一百六十三页。糖尿病患者方案妊娠前的咨询糖尿病患者妊娠前进行全面体格检查，包括血压、心电图、眼底、肾功能，以及糖化血红蛋白(HbA1C)，确定糖尿病的分级，决定能否妊娠。准备妊娠的糖尿病患者，妊娠前应将血糖调整到正常水平。HbAlc降至6.5以下。在孕前停用口服降糖药，改用胰岛素控制血糖到达或接近正常后再妊娠。第一百零八页，共一百六十三页。糖尿病患者可否妊娠的判断可以妊娠：器质性病变较轻、血糖控制良好者，可在积极治疗、密切监护下继续妊娠。糖尿病肾病者，如果24小时尿蛋白定量50mmHg孕妇出现体重增加缓慢、不增加甚至下降近端肌无力、突眼、手震颤甲状腺肿大伴血管杂音实验室检查是诊断甲亢的重要方法。第一百五十六页，共一百六十三页。辅助检查 妊娠期间甲亢最常见的病因为弥漫性甲状腺肿，占85%。检测抗甲状腺自身抗体有助于自身免疫性甲状腺疾病的诊断。抗甲状腺球蛋白抗体anti-TgAb抗甲状腺过氧化物酶抗体anti-TPOAb促甲状腺激素受体抗体TRAb。必要时可行甲状腺超声检查，绝对禁止进行放射性核素检查和X线检查。 第一百五十七页，共一百六十三页。高热39以上，脉搏140次/分，脉压增大焦虑、烦躁，大汗淋漓