安全文明综合施工现场查勘表范本

1、编号：穗建安监查建设工程项目申办施工许可证安全文明施工现场查勘表工程名称：监督站（公章）查勘日期：广州市建设工程安全监督站制表（第三版）现场查勘表阐明一、制表根据及查勘内容本表根据建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例及市建 委“穗建筑139号”有关调节建设工程施工许可证申办资料日勺告知而编制。查勘内容重要涉及工程概况、施工安全管理组织、安全管理制度、目前阶 段曰勺安全专项措施（方案）等方面，同步进行工地现场安全生产条件曰勺检查。查 勘可与安全监督交底等工作内容结合一起进行（各区站、专业站可灵活掌握）。现场查勘应与现场核发施工许可证曰勺工作结合起来，操作曰勺前后时间不能 相隔太长（不适宜

2、超过10个工作日），否则应重新查勘。本版曰勺现场查勘表从10月16日开始使用，此前日勺版本同步停止使用。二填表须知本表使用蓝黑或黑色墨水曰勺钢笔或签字笔填写，字体端正，不得涂改，若 需修改，可采用划改方式并在旁签名。由建设方负责填写“工程概况栏”和各责任主体施工安全管理组织架构” 栏，其她部分由查勘人员填写。有关单位对所提供查勘资料曰勺真实性负责，资料经报验后如有重大变化应 及时报告。建设方负责组织有关单位按规定在施工现场接受检查，查勘后，各单位项目负责人需在本表签字确认。本表曰勺编号由8位阿拉伯数字构成（查勘人员填写,1、2位为年份，3、 4位为月份，5、6位为日子，7、8位为当天查勘工地日

3、勺顺序。例如“穗建安监 查05081502”，表达8月15日市安监站当天查勘日勺第二个工地。本表一式两份，由安全监督站领导审批后，2个工作日内报送所属建设行 政主管部门一份（如属国家有关部门批准动工、不办施工许可证曰勺项目，则报送 项目建设单位），安监站存档一份。三、表中栏目内容释义或检查措施凡表中栏内有附注见栏目阐明n勺均在本表附后编写了有关栏目阐明，请对 照编号查阅。安全监督登记号：（见栏目阐明：1.1）一、 工程概况工程地点工程造价（万元）房建工程构造：栋/层；建筑面积：（m2）；基坑深度：（m）市政工程道路（桥梁、隧道）长度：（km）；基坑深度： （m）；建筑面积：（m2）二、各责任主

4、体施工安全管理架构建 设单位名称（项目管理或代建单位名称）项目负责人及电话并手机项目安全生产负责 人及电话并手机勘察设计勘察单位 名称项目负责人及电话并手机设计单位 名称项目负责人及电话并手机总承包单位名称公司安全生产直接 负责人及电话并手机公司资质 证书号安全生产许可证 号（见栏目阐明：2.1）项目经理及电话并手机项目安技负责人及电话并手机浓 安全生 产考核 合格证 （见栏目 阐明：2.2）类别姓名证号类别姓名证 号公司负责人专职 安全 员（见 栏目阐 明： 2.3）项目经理专 业 分 包 单位名称项目负责人及电话并手机公司资质证书号浓安全生产考核合格证类别姓名证 号公司负 责人安全生产许可

5、证号项目负 责人专职安 全员专 业 分 包 单位名称项目负责人及电话并手机公司资质证书号浓安全生产考核合格证类别姓名证 号公司负 责人安全生产许项目负 责人可证号专职安 全员续二：各责任主体单位施工安全管理架构监理单位名称公司资质 证书号法人代表及电话并手机项目总监及电话并手机监理工程师资格证书号见 栏 目 阐 明2.4监理工程师岗位证书号总监代表及电话并手机监理工程师资格证书号监理工程师岗位证书号安全监理员及电话并手机安全监理员及电话并手机特种作业人员列表（见栏目阐明：2.5）总承包单位（口有口无）分包单位（口有口无）三、安全生产管理制度序编制 单位制度名称核查情况备注淤3.1监理单位监理工

6、作程序有无淤3.2安全生产监理实行细则有 口无淤3.3重大安全隐患报告制度口有 口无淤3.4施工单位安全生产责任制度（含考核措施）有无淤3.5安全生产教育、培训、交底制度有 口无淤3.6安全检查、验收制度有 口无淤3.7设备运营、维修、保养管理制度有 口无淤3.8安全生产操作规程口有 口无淤3.9班前安全活动制度口有 口无淤 3.10消防管理制度（含临时动火管理）口有 口无淤 3.11治安保卫（含门卫）制度口有 口无淤 3.12工地生活区管理制度口有 口无四、规划许可和安全专项措施（目前阶段）序方案名称核查状况备注4.1建设工程规划许可证匚有口无淤4.2消防方案（见栏目阐明：序4.2）11 /

7、 A11P 口有方案无方案淤4.3施工临时用电方案口有方案口无方案续四：规划许可和安全专项措施（目前阶段）序方案名称核查状况淤4.4人工挖孔桩专项方案（见栏目阐明：序4.4）11 / A11P 口有方案无方案施工图文献审查（口通过口无通过）有否存在不得使用挖孔桩勺状（有口无） 口无采用人工挖孔桩工法淤4.5基坑支护专项设计方案（见栏目阐明：序4.5）深基坑支护设计方案评审（口通过口无通过）整治贯彻评审意见（口有贯彻无贯彻） 状况口无基坑工程淤4.6基坑支护施工及土 方开挖施工专项方 案（见栏目阐明：序4.6）经审批勺专项施工方案（口有口无）经审批勺基坑第三方监测方案（口有 口无）已开挖勺基坑支

8、护勺验罢手续（口有 口无）基坑开挖超过一年口、甬、十口、甬、十、 勺安全评估（口通过口无通过）口无基坑工程淤4.7地下管线或架空高压线专项防护措施（见栏目阐明：序4.7）有 口无无此项淤4.8毗邻建筑物安全鉴定（检查评价）资料（见栏目阐明：序4.8）有 口无无此项4.9施工组织设计中筹 划安装建筑起重机 械日勺列表口有列表塔 吊台、口无列表施工电梯台、口无此项口钢 井 架台、口龙门吊台、已投入使用勺起重机械 （有 无）未经检测或检测不合格 （有无）4.10事故应急救援预案11 / A11P 口有方案无方案有演习记录无演习记录备注具体内容:4.11安全管理目日勺（见栏目阐明：序4.11）续四：规

9、划许可和安全专项措施（目前阶段）序方案名称核查状况备注淤 4.12注明安全措施费用日勺施工中标告知书（见栏目阐明：序4.12）LI有口无淤 4.13商定安全措施费用 条款勺施工合同（费 用使用筹划）（见栏目阐明：序4.13）有无淤 4.14办理意外伤害保险（见栏目阐明：序4.14）总承包单位：口有口无分包单位：有口无五、现场安全条件检查序标志、设施、状态核查状况备注淤5.1续建工程对前期工程勺安全验收状况（见栏目阐明：序5.1）口无此项有验收口无验收淤5.2工地围蔽（围墙、围档板）口符合基本符合不符合5.3工地大门与施工公司标志口符合基本符合不符合5.4大门口洗车槽及高压水枪口符合基本符合不符

10、合5.5五牌一图勺设立口符合基本符合不符合5.6现场安全警示牌勺设立口符合基本符合不符合淤5.7施工环境勺重大危险源公示（见栏目阐明：序5.7）口符合不符合淤5.8管理组织架构图上墙口符合基本符合不符合5.9重要场地和道路勺平整与硬化解决口符合基本符合不符合淤 5.10施工、办公及生活区勺划分与管理（见栏目阐明：序5.10）口符合基本符合不符合淤 5.11安全通道口符合基本符合不符合淤 5.12临边防护口符合基本符合不符合5.13材料堆放口符合基本符合不符合淤 5.14临时用电设施（见栏目阐明：序5.14）基本不暂无符合符合符合此项续五：现场安全条件检查序标志、设施、状态核查状况备注淤 5.1

11、5消防设施（见栏目阐明：序5.15）口符合 基本符合不符合5.16考核管理、作业人员对安全生产管理 制度及安全操作规程日勺结识和掌握限 度（见栏目阐明：序5.16）口符合 基本符合不符合5.17无证施工状况 （见栏目阐明：序5.17）口无 1_1有形象进度：5.18拟定“工程建设公示牌”勺安装数量、 位置及现场联系人（见栏目阐明：序5.18）安装数量 （块）建设单位 现场联系人现场联系人电话六、查勘 结 论（见栏目阐明：6.16.6）符合规定基本符合规定备注：安监站查勘人员签名各单位项目负责人签名（见栏目阐明：6.6）建设单位施工单位监理单位安全监督站负责人（签名）:查勘表中的栏目说明一、工程

12、概况安全监督登记号是工程项目办理安全监督申报手续后，由安监站予 以曰勺一种编号（属市站监督曰勺工程其安全监督登记号也许不同于质量监督登记 号）。责任主体施工安全管理架构2.1安全生产许可证是由省级以上建设行政主管部门核发给建筑施工 公司曰勺。施工公司未获得安全生产许可证曰勺，不得从事建筑施工生产活动。2.2安全生产考核合格证是指施工公司为申领安全生产许可证， 公司曰勺三类人员（公司重要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员）接受省 级建设主管部门或其指定曰勺有关部门培训后考核合格而获得曰勺证件，此证不同于安全主任证”。现场专职安全员日勺配备数量按建设部日勺规定。建筑工程按建筑面积配备：1万平

13、方米及如下曰勺工程至少1人；1万5万平 方米曰勺工程至少2人；5万平方米以上曰勺工程至少3人，应当设立安全主管，按 土建、机电设备等专业设立专职安全生产管理人员。土木工程、线路管道、设备按照安装总造价配备：5000万元如下日勺工程至 少1人；5000万-1亿元日勺工程至少2人；1亿以上曰勺工程至少3人，应当设 立安全主管，按土建、机电设备等专业设立专职安全生产管理人员。项目总监及总监代表日勺有关证书。监理工程师资格证书：经监理工程师资格全国统一考试合格者，由监理 工程师注册机关核发曰勺证书。监理工程师岗位证书：已获得监理工程师资格证，由聘任持证人曰勺 工程建设监理单位向本地区或本部门曰勺监理工

14、程师注册机关提出注册申请，经 注册而获得曰勺岗位证书。施工现场应当配备适应目前阶段施工需要曰勺持证上岗曰勺各类特种作 业人员，并编制特种作业人员名册表，列表内容应涉及：姓名、工种、进场日期、 证号、发证机关、有效期、并附特种作业证复印件。三、安全生产管理制度在施工准备阶段，施工现场必须建立和完善安全生产管理制度，其 中“序3.1 -序3.3”是监理单位日勺管理制度，序3.4 -序3.12”是施工单位日勺 管理制度。、规划许可和安全专项措施核查施工专项方案。重点对其审批程序和针对性及可操作性日勺检查， 并在备注栏中作简要阐明。临时安全专项措施不再使用，或不再需要发挥作用曰勺，则不核查有关专项 资

15、料，并在备注栏中注明：已结束”（例如：基坑已结束”，指0.00如下曰勺 地下室已完毕且基坑曰勺土方已回填）。序4.2 消防方案中，必须明确阐明消防器材日勺种类和数量及配备位置，属高层建筑还应有独立曰勺临时消防（供水）系统。序4.4 桩基本采用人工挖孔桩工法，其设计方案必须由有资质日勺施工图 文献审查单位进行施工图审查。省建设厅有关限制使用人工挖孔灌注桩曰勺告知（粤建管字49号）规定， 挖孔开挖工作面如下，有下列状况之一者，不得使用挖孔桩：地基土中分布有厚度超过2m日勺流塑状泥或厚度超过4m曰勺软塑状土；地下水位如下有层厚超过2m日勺松散、稍密日勺砂层或层厚超过3m曰勺中 密、密实砂层；溶岩地区

16、；有涌水曰勺地质断裂带；地下水丰富，采用措施后仍无法避免边抽水边作业；高压缩性人工杂填土厚度超过5m ；工作面3m如下土层中有腐植质有机物、煤层等也许存在有毒气体日勺土 层；孑L深超过25m或桩径不不小于1.2m ；没有可靠曰勺安全措施，也许对周边建（构）筑物、道路、管线等导致危 害。序4.5 深基坑支护设计方案必须通过市建委科技委办日勺评审。序4.6 深基坑支护构造施工及土方开挖施工前应按照设计方案日勺规定， 由施工单位编制施工专项安全技术方案，保证施工过程曰勺人员安全、构造安全、 施工设备安全、工地周边房屋和市政设施安全。序4.7 地下管线或架空高压线日勺防护，应鉴别与否存在此种状况，如不

17、 存在则作无此项”解决。序4.8 动工前必须对毗邻工地日勺建、构筑物和周边环境进行安全鉴定。 由建设、施工、监理方以及物业曰勺业主共同进行检查评价，签定检查内容记录， （如建、构筑物曰勺外观、裂缝、周边环境等状况。）并拍照存档。必要时对处在危房状态曰勺建、构筑物可通过房管局作房屋安全鉴定。序4.11 安全管理目日勺应符合“安全第一、避免为主”日勺方针，当年日勺 可测量指标应涉及：L安全管理达标曰勺水平；2.文明施工管理达标日勺水平； 3.重大伤亡事故日勺控制指标、轻伤频率日勺控制指标。序4.12 广州建设工程施工中标告知书”中应有列明安全措施费用总额 曰勺内容。序 4.13 甲、乙双方签定日勺

18、施工合同”中，应有由甲方向乙方支付安 全措施费用曰勺具体内容，并有商定支付条件、方式等内容曰勺合同条款。序4.14 施工公司（涉及总承包及分包单位）应按政府日勺现行规定，在动工前为工程项目曰勺管理人员和作业人员投保施工活动过程曰勺意夕b伤害保险”。五、现场安全条件检查序5.1 如新建日勺工程项目是在前期完毕日勺建、构筑物上进行日勺续建工程，进场曰勺施工单位必须对前期工程（如存在基坑曰勺涉及基坑支护构造）、安 全防护设施、施工设施和施工设备等进行安全检查，并与建设单位或有关单位 办理验收交接等手续。序5.7 施工环境日勺重大危险源公示。重大危险源来自危险性较大工程， 重要指：基坑支护工程、土方开挖工程、模板工程、起重吊装工程、脚手架工 程、拆除、爆破工程以及建筑幕墙曰勺安装、隧道工程、桥梁工程、特种设备施 工等工程。序5.10施工、办公及生活区日勺划分与管理，规定三区”有明显日勺功能 划分及具有有效可靠曰勺安全防护、隔离设施，严禁也许诱发重大安全事故曰勺三 合一”、“二