【医学课件】重症手足口病早期识别和诊治

1、 唐山市妇幼保健院 庞保东 重症手足口病早期识别 和诊治前言近年来中国连续发生手足口病流行今年我国多省市又出现了流行趋势，而且不少病例神经系统受累明显，患儿死于神经系统感染。经病原学检查，重症患儿均为EV71感染中枢神经系统而致。2021年河南、山东等多地流行。民权79例实验室检查97.5%为EV71阳性。荷泽36例实验室检查100%为阳性。属微小RNA病毒科(picornaviridae)无外壳、正20面体、直径20-30nm、单链RNA传染源人是的唯一宿主及传染源。流行期间，患者是主要传染源。病后1周传染性最强，疱疹液中含大量病毒，破溃时病毒溢出；病后数周，仍可自从粪便中排出病毒。带毒者和

2、轻型散发病例是流行间歇和流行期的主要传染源。传播途径消化道：粪-口传播。呼吸道：咽喉分泌物及唾液中的病毒可通过飞沫传播。密切接触主要途径：可通过唾液、疱疹液、粪便等污染的手、毛巾、手绢、牙杯、玩具、食具、奶具以及床上用品、内衣等；如接触被病毒污染的水源，亦可经水感染。医院感染亦是造成传播的原因之一。易感人群普遍易感，显性：隐性=1：100患者多为学龄前儿童，尤其是3岁以下婴幼儿成人大多已通过隐性感染获得相应抗体不同病原型感染后抗体缺乏交叉保护力，人群可反复感染台湾资料：EV71家庭接触传染率为52% (176/339家庭接触)。其中传染率分别为，同胞84% (70/83)；堂表血亲83%(19

3、/23)；父母 41% (72/175)；祖父母 28%(10/36)；叔叔阿姨等26%(5/19)。流行特征四季均可发病，常见于49月份，与地域有关，南方早。分布极广泛，无严格地区性。常呈爆发流行后散在发生，流行期间，托、幼机构易发生集体感染。传染性强，传播途径复杂，流行强度大，传播快，在短时间内即可造成大流行。 EV71感染 手足口病/疱疹性咽峡炎病毒侵袭 脑脊髓炎神经源性反响肺、心损害非炎性损害？ 死亡或后遗症康复临床表现潜伏期：一般27,无明显前驱病症。主要表现急性起病，发热和或手足口病。口腔黏膜：小疱疹，常分布于舌、颊黏膜、硬腭，也可以出现在扁桃体、牙龈及咽部等，疱疹破溃后形成溃疡。

4、斑丘疹，手足部多见，皮疹主要分布于手背、指间，偶见于躯干、大腿、臀部、上臂等处，呈离心性分布，斑丘疹很快转为小疱疹，直径约37mm，质地稍硬，自几个至数十个不等，23日自行吸收，不留痂可伴有咳嗽、流涕、食欲不振、恶心、呕吐、头痛等病症。疱疹性咽峡炎。 一般病例预后良好,多在一周自愈。EV71特点EV71较强的传染性：爆发、流行较高的重症率和病死率较为特殊的发病机制： 病情加重突然较难做到重症病例的早期识别神经系统感染与皮疹EV71神经系统感染时，多伴有手足口病，但局部患儿可没有皮肤损害。Huang等1999年报道41例，28例68合并HFMD,6例15有疱疹性咽峡炎，其他7例17 无皮疹及口腔

5、溃疡。国内有人报道了36例重症神经系统感染患儿，有12例没有典型皮疹。皮疹形态手 、足、臀部皮疹：初为斑丘疹，后转为疱疹。口腔内为散在的小疱疹或溃疡。鉴别诊断口蹄疫：由口蹄疫病毒引起，目前有7个血清型、65个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。人感染口蹄疫较少见。主要为饮用未经消毒的病牛乳或接触病牛而感染。潜伏期2至18天，一般3至8天发热、头晕、头痛、恶心、呕吐，口腔粘膜疱疹，易融合成较大溃疡；指(趾)尖皮肤上出现小水疱和溃烂，有痒痛感，有时也出现于手掌、鼻翼和面部；病程通常一周左右，愈后良好。鉴别诊断水痘：向心性分布，以头、面、胸、背为主，随后向四肢蔓延；斑疹、丘疹、疱疹、结痂疹可同时存在。单

6、纯疱疹：为单纯疱疹病毒感染，一般伴随在其他疾病疱疹性口腔炎：为单纯疱疹病毒1型感染溃疡性口腔炎：细菌感染丘疹样荨麻疹：过敏 药疹：过敏 重症病例3岁以下多见病情进展迅速多在病程25天发生神经系统病症心肺部病症重症病死率：10-25%死因主要为脑水肿、脑疝，中枢性呼吸、循环衰竭。EV71对神经系统损害部位无菌性脑膜炎脑炎脑干脑炎脑脊髓炎脊髓灰质炎样麻痹格林巴利综合征急性小脑炎多发生在5岁以下小儿，1岁左右婴儿发生率最高无菌性脑膜炎最为常见，主要表现为发热、头痛、呕吐、颈抵抗，克氏征、布氏症+。CSF细胞数增多，蛋白轻度升高，糖和氯化物均根本正常。 有人统计16例，CSF中WBC平均156/mm3

7、,蛋白57mg/dl。影像学检查正常。预后良好。脑炎较常见，主要表现为发热、头痛、呕吐、意识精神改变、惊厥，病理征+、脑脊液异常等。影像学检查早期正常，后期可有异常发现。大多患儿预后良好，局部可留后遗症。脑干脑炎这是EV71CNS感染致死的主要原因。主要表现为：肌阵挛 步态不稳 颅神经功能障碍 眼运动异常 心率加快 高血压 意识改变预后: 可导致心肺衰竭甚至死亡。脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛近端肢体为主。桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。桥脑下部病变影响第六、七对颅神经

8、亦为脑干背侧功能的损害脑干背侧功能异常是重症EV71感染的特征 延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压说明病情危重。延髓下部病变除上述病症外，还可出现吞咽困难。总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。脑干脑炎的分级级：肌阵挛、共济失调、 5%留有永久后遗症 级：肌阵挛、颅神经受累、 20%留有永久后遗症。 级：心肺功能衰竭、80%死亡、 幸存者留有永久后遗症。 脑干脑炎死亡的直接原因肺水肿肺出血左心衰竭呼吸循环障碍脊髓炎表现为类脊髓灰质炎，其病症为： 肌无力 急性肢体麻痹 肌张力低下 腱反射减弱

9、或消失预后： 易留后遗症。影像学检查54.470.8的病例T2加权像显示脑干或脊髓呈高信号改变。 脊髓磁共振造影C2-7Acute flaccid paralysis急性肢体麻痺acute onset of flaccid weakness reflex (-)急性肢体无力，肌腱反射减低或消失脑干脑炎、脑脊髓炎的临床开展过程发热出皮疹口腔溃疡肌阵挛睡眠不宁呕吐肢麻痹或无力颅神经麻痹 (眼阵挛)心率加速1-2(天) 3-4(天) 4-5(天)心跳加速高血压出冷汗面色苍白意识改变肺水肿肺出血心脏衰竭快速死亡重症病例神经系统出现以下情况要引起警觉持续高热头痛、呕吐精神萎靡、嗜睡及抽搐肢体无力或出现急

10、性缓和性麻痹严重脑干脑炎危重症病例 肺水肿 肺出血 呼吸、循环衰竭、休克、昏迷，最终瞳孔对光反射消失、呼吸心跳停止 Staging in critical EV 71 infection 台湾迟景上Stage 1 (第一期)Mucocutaneous stage口腔溃疡或皮疹期Stage 2 (第二期)Neurological stage神经受累期Stage 3 (第三期)Sympathetic stage交感神经兴奋期Stage 4 (第四期)Cardiopulmonary stage心肺受累期Stage 5 (第五期)Decompensated stage 衰竭期临床分期1、 皮肤粘膜受累

11、期手足口病或咽峡炎 发热、咽痛、食欲不振、流口水、口腔 溃 疡，手掌、足掌、臀部或膝部出现水疱。2、神经系统受累期脑干脑炎或脑脊髓炎 头痛、呕吐、颈强直、肌阵挛、肢体无力、 步态不稳、易惊、吞咽困难、眼球活动受 限、睡眠不宁。临床分期3、交感神经兴奋期 心率加快160次/分、血压升高、面色苍 白、四肢冰冷、出汗增多。4、心肺受累期 全身无力、呼吸困难、肺部水泡音、精神萎 靡、意识改变、血压下降等。5、休克期 意识丧失、呼吸微弱、口周及肢端发绀、口 鼻冒泡或出血、全身软瘫。早期表现非特异性心率增快血压升高呼吸急促胸部X 线检查也常无异常发现或仅有双肺纹理增粗模糊晚期表现可诊断呼吸困难、发绀双肺湿

12、罗音、粉红色泡沫痰严重低氧血症胸部X 线片见一侧或双肺大片浸润影重症病例循环系统面色苍灰、皮肤发花、四肢发凉。指趾发绀；出冷汗。心率增快或减慢。脉搏浅速或减弱甚至消失。血压升高或下降。PICU病例主要临床病症出现时间和构成表现出现时间（d）（%）中位数范围神经系统嗜睡或昏睡2.11449.1昏迷2.923.543.9抽搐2.41.53.529.8呼吸系统呼吸促或减慢21497.7肺部罗音 2.52478.9泡沫痰/血性痰2.723.547.4肺水肿2.723.573.7心血管心率快（180/min2.41.5461.4花纹2.92435.1四肢末端凉1.91468.4重症病例主要死因神经系统表

13、现：PICU抢救病例全部累及以脑炎和脑脊髓膜炎为主呼吸循环系统：全部累及主要死因为：肺水肿、出血；顽固性休克；脑疝。平均死亡年龄为1.5岁。实验室检查末梢血白细胞：一般病例白细胞计数正常，重症病例白细胞计数可明显升高。生化检查：局部病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高。 脑脊液检查神经系统受累时：外观清亮，压力增高，白细胞增多，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。临床诊断病例在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。普通病例：发热伴手、足、口、臀部皮疹，局部病例可无发热。重症病例：出现神经系统受累、呼吸及循环功能障碍等表现，实验室检查可有外周血白细胞增高、脑脊液异

14、常、血糖增高，脑电图、脑脊髓磁共振、胸部X线、超声心动图检查可有异常。极少数重症病例皮疹不典型，需综合上述重症病例的临床和一般实验室和物理学检查进行临床诊断，或结合病原学或血清学检查进行实验室诊断。诊断确定诊断病例临床诊断病例具有以下之一者即可确诊。肠道病毒CoxA16 、EV71等特异性核酸检测阳性。别离出肠道病毒，并鉴定为EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒。急性期与恢复期血清EV71、CoxA16或其它可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有4倍以上的升高。病原学或血清学阳性可确诊，阴性不能排除重症病例鉴别诊断其他病毒所致中枢神经系统感染的表现可与重症手足口病的中枢神经系统病症

15、相似，但罕见同时伴有神经原性肺水肿、肺出血及皮疹。皮疹不典型者，应该尽快留取标本进行肠道病毒，尤其是EV71的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。同时参照手足口病重症病例的处置流程进行诊治、处理。以缓慢性麻痹为主要病症者应该与脊髓灰质炎鉴别。重症病例鉴别诊断与重症肺炎鉴别重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与重症肺炎鉴别。前者咳嗽病症相对较轻，病情变化迅速，早期呼吸浅促，晚期呼吸困难，可出现白色、粉红色或血性泡沫痰，胸片为肺水肿表现。循环障碍为主要表现者应与爆发性心肌炎、感染性休克等鉴别。重症病例的早期识别 1、年龄3岁、特别是1岁以内 2、持续高热不退 3、精神差、呕吐、抽搐、肌阵挛

16、、AFP 4、呼吸、心率明显增快 5、末梢循环不良 6、白细胞明显增高 CRP数值升高 7、高血糖 8、高血压或低血压 接诊处理流程接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。临床诊断病例和确诊病例按照?传染病防治法?中的丙类传染病的要求进行报告。普通病例可门诊治疗，并告知患儿家长在病情变化时随诊。 接诊病人的处置流程3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在4天以内应留观。留观期间密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。留观期间出现符合住院病例条件，应立即住院治疗。48小时内病情好转可

17、解除留观。接诊病人的处置流程具备以下情况之一者应住院治疗嗜睡、易惊、烦躁不安、抽搐。肢体肌阵挛、无力或瘫痪。呼吸浅促、困难。面色苍白、出冷汗、心率增快或减慢与发热程度不相称、末梢循环不良。具备上述第3、4条之一者应收入ICU救治。就诊流程治疗按临床表现分4个阶段的治疗手足口病/疱疹性咽峡炎神经系统受累心肺衰竭恢复期重症手足口病诊治的关键点 及早发现危重症的早期症候 高水平的救治手段必备的仪器和药品1、不同年龄用血压袖带2、监护仪3、儿童呼吸机4、不同型号气管插管5、复苏囊6、喉镜7、 负压吸引器8 、吸痰管.胃管1、利巴韦林2、速尿3、甘露醇4、多巴胺、多巴酚酊胺5、酚妥拉明、米力农、硝普钠6

18、、甲基强的松龙7、人血丙种球蛋白8、止血药治疗手足口病期重点在于病情的观察，尤其是病程在4天以内、3岁以下的婴幼儿。主要观察指标是精神状态、心率、呼吸以及神经系统受累，如有无频繁呕吐，肢体抖动或无力、软瘫，抽搐等。一般治疗：注意隔离，防止交叉感染，适当休息，清淡饮食，做好口腔和皮肤护理。对症治疗：发热、呕吐等给予中西医结合对症治疗。可试用利巴韦林抗病毒治疗。无细菌感染之证据不应使用抗菌素。密切观察病情变化，注意病情进展，与家属进行沟通做好记录治疗重症病例 严密监测，动态观察 注意严重并发症! 生命体征： 血压、呼吸、心率、律 肺部体征 胸片 快速血糖 血气 电解质 末梢循环/毛细血管再充盈 瞳

19、孔、浅反射 白细胞计数治疗1、关键早发现。强调密切观察，早期干预阻断向危重症开展2、 限制入量6080ml/kgd3、抗病毒药物 利巴韦林10-15mgkgd分2次给液体1:1，中药可选 痰热青、热毒宁等 4、早期应用丙种球蛋白1-2g kgd5、糖皮质激素：参考剂量：甲基强地松龙12mg/kgd；氢化可的松35mg/kgd；地塞米松0.20.5mg/kgd，分12次 病情重的1020mg kg次 6、降低颅压：给予甘露醇0.51.0g/kg/次，每48小时一次，2030min静脉注射，必要时加用速尿。抓主要矛盾其他对症治疗：如降温、镇静、止惊安定、鲁米那钠、水合氯醛等。危重症治疗此期治疗难度大，治愈率低，需在PICU救治。保持呼吸道通畅，吸氧、留置胃管、导尿管。确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%100%，PIP 2030cmH2O，PEEP 48 cmH2O，f 2040次/分，潮气量68ml/kg左右。根据血气、X线胸片结果随时调整呼吸机参数。在维持血压稳定的情况下，限制液体入量有条件者根据中心静脉压测定调整液量。血管活性药物根据血压、循环的变化可选用米力农,3.5ug-0.4ugkg/min、酚妥拉明1-5ugkg/min硝普钠从1ugkg/