精神分裂症全病程治疗(梅其一)课件

1、精神分裂症的全病程治疗 梅其一 苏州大学附属广济医院1内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能2内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能3正常人脑皮质发育过程正常人脑皮质经历增殖、迁移、修剪(形成环路)、髓鞘形成的过程，该过程至25岁后才最终完成脑发育的过程伴随着兴奋性突触减少和抑制性突出增加Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).增殖迁移修剪髓鞘形成前额叶兴奋性突触前额叶抑制性突触

2、年龄(年)精神分裂症患者神经发育的病理变化精神分裂症儿童在神经发育过程中髓鞘形成减少，抑制性突触形成减少，兴奋性突触过度修剪Thomas Insel, Rethinking schizophreniaNature(2010).阶段I：风险24岁髓鞘形成缺陷抑制性突触减少兴奋性突触过度修剪精神分裂症患者：大脑灰质进行性减少Lieberman JA, et al. J Clin Psychiatry1996;57(suppl 9) 5-9. Sheitman BA, et al. Psychiatric Res. 1998:32:143-150. 病理变化导致临床症状R. Tandon et al

3、. / Schizophrenia Research 110 (2009) 123Keshavan MS. Development and psychopathology 11:525543, 1999轻的、非特异的认知、运动和社会功能受损阳性和其他症状加重，功能减退精神分裂症患者在未发病前存在大脑功能的异常复发的危害大脑结构临床功能社会心理家庭生活社会进行性灰质、白质丢失药物疗效变差恢复原来的功能水平越来越难患者自尊的程度越来越低，影响社会、工作生活自我伤害和无家可归的危险性加大占用公共卫生资源加大脑室增大药物抵抗的可能性越来越大-加重家庭和照料者的负担-疾病再次发作、住院治疗更频繁-内容精

4、神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能14(APA指南)急性期的治疗目标除了控制阳性症状，还需要了解患者此次发作的诱因，尽快使患者回到正常的社会功能，以及制定长期的维持治疗计划Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric Association. 2004急性期治疗年岁0102030405060708090100202122232425262728293031323334353637383940完全缓解 前驱期首次

5、发作复燃 慢性迁延，波动复燃部分改善Birchwood et al. Br J Psychiatry 1998;172 (Suppl 33):5359; Breier et al. Am J Psychiatry 1994;151:2026获得改善社会功能水平精神裂症的进程和功能结局早期治疗能改变精神分裂症过程早期抗精神病药物治疗与较好的疾病结局相关PORT指南：急性期药物选择的考虑急性期用药时需要考虑：之前的治疗反应此前经历的药物副作用依从性个人对用药的偏好长期维持治疗计划Schizophrenia Bulletin vol. 36 no. 1 pp. 4870, 2010图2 首发精分患者

6、实施抗精神病药物治疗之前不同持续时间累积治愈率缩略词 10w 10星期；24w 24星期；1y 1年；2y 2年尽早干预实施抗精神病药物治疗前时间与治愈率的关系Lieberman JA, et al. Neuropsychopharmacology. 1996; 14(3 Suppl): 13S-21S第二代 Vs 第一代抗精神病药物治疗精神分裂症比较研究荟萃分析 Second-Generation Versus First-Generation Antipsychotic Drugs for Schizophrenia : A Meta-AnalysisStephan Leucht, Car

7、oline Corves, Dieter Arbter, Rolf R Engel, Chunbo Li, John M DavisThe Lancet Volume 373, issue 9657, pages 31-41, Jan 2009. 20疗效 全部症状改善SGA较差 SGA较好Hedges g (95% CI)四种SGA药物：氯氮平(-0.52)、氨磺必利(-0.31)、奥氮平(-0.28)、利培酮(-0.13)对精神分裂症所有症状的改善优于FGA药物AMI ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOTn=1017n=2049n=1997n=4966n=2412n=41

8、73n=1344n=980n=1125Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-4121ARICLOZOLZQUETRISSERTZIPZOT疗效 阴性症状改善Hedges g (95% CI)AMI四种SGA药物：奥氮平、氯氮平、氨磺必利、利培酮改善阴性症状优于FGA药物n=929n=2049n=1603n=4187n=1926n=3455n=1198n=691n=450Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41SGA较差 SGA较好23AMIARICLOZOLZQUETRISSERTZIP疗效 抑郁症状改善Hedges g (

9、95% CI)ZOT氨磺必利、氯氮平、奥氮平、阿立哌唑、喹硫平改善抑郁症状显著优于FGA药物，利培酮并无此优势 n=900n=1278n=426n=2893n=442n=1611n=574n=691n=134Leucht et al. Lancet 2009; 373 : 31-41SGA较差 SGA较好24内容精神分裂症的全病程理念急性期治疗，控制症状，为恢复社会功能做准备长期治疗，进一步消除症状，防止复发，恢复社会功能26(APA指南)Treatment of Patients With Schizophrenia，Second Edition. American Psychiatric

10、Association. 2004当患者进入恢复期或维持期治疗阶段，临床医生应制定一个长期治疗计划，以减少复发风险，监测并降低不良反应的程度，控制残留症状长期治疗计划长期维持治疗时需要考虑的问题患者为中心的社会支持/服务体系互动参与同伴分享联盟合作治疗联盟长期药物治疗患者/家庭心理教育急性期药物治疗预防复发，促进康复NICE 2014：整合治疗为精神病性患者提供全面支持NIE clinical guideline 178, last modified: March 2014. HTTP:/.uk/cg178CAPA治疗指南 急性期巩固期or维持期组1：FGAs组2：奥氮平、利培酮、喹硫平、齐拉

11、西酮、阿立哌唑组3：氯氮平组4：长效注射剂 继续急性期药物治疗 对于急性期 ECT 有效，且单一药物维持治疗无法控制症状 的患者，考虑维持 ECT不能耐受的副作用：选用组1或组2中的另外一种药物残留或并发阳性、阴性、认知或情绪症状：考虑组2或组3中的一种药物或合适的辅助药物治疗不依从：考虑组4中的一种药物Lehman AF,et al. The American journal of psychiatry.2004; 161(Suppl 2): 1-56.耐受性疗 效依从性31 维持治疗对复发的影响维持期不持续治疗的精分患者1年内复发率为60-70%，2年内复发率高达90%维持期抗精神治疗有效

12、预防首次发作后缓解患者的复发：1年内复发率为0-46%持续治疗对复发率的影响Kane JM. N Engl J Med 1996;334:3441典型抗精神病药物1年持续治疗和间断治疗的复发率比较0102030405060复发率(%)Schooler et al., 1993Pietzcker et al., 1993Jolley et al., 1989, 1990Herz et al., 1991Carpenter et al., 1990持续治疗间断治疗2032153573010293355间断服药的复发风险越是持续服药的2倍精神分裂症的治疗目标进一步消除症状防止复发恢复社会功能 回归社会帮助患者及家属应对社会或躯体应激减少不良反应预防自杀尽快消除症状控制危害减少不良反应为恢复社会功能、回归社会做准备急性期治疗恢复期治疗维持期治疗中国精神分裂症防治指南 34用药依从性差可导致治疗失败月复发率（%）与持续用药相比，无法持续应用抗精神病药的精神分裂症患者复发率更高Peter J. Weiden and Mark Olfson Schizophrenia Bulletin.1995;21(3):419-429.35CATIE研究：不同非典型药物的中断率Lieberman, J. A. et al.