危重病急救医学：23-围术期心律失常

1、23-围术期心律失常Contents围术期心律失常病因1围术期心律失常判断2围术期心律失常治疗3Part 1急性心律失常 各种原因所致的突发性心律紊乱或在原稳定性心律失常基础上的突发性加重，由于大部分急性心律失常对血流动力学可能会产生严重或潜在性影响，特别是与某些心脏病或危重症同时伴发，可能会对患者生命构成威胁。常见严重心律失常的病因器质性心脏病最常见的原因任何可以导致心肌缺血、缺氧、急性炎症反应、以及损伤、坏死的因素均可能引发心肌细胞电生理的异常非心源性疾病急性坏死性胰腺炎、急性脑血管意外、妊娠高血压综合征、慢阻肺、严重烧伤等主要机理：心肌抑制因子释放入血； 致病微生物及毒素对心肌的损害；

2、免疫复合物在心肌的沉积及损伤； 心脏自主神经系统功能紊乱等电解质紊乱和酸碱平衡失调血中钾、镁、钙的异常心肌细胞自律性、兴奋性和传导性的异常血浆钾离子浓度增加可诱发室性早搏、室性心动过速甚至心室纤颤 血钙升高使心肌收缩力增加；血钠降低使心动过缓，严重时可致心脏停搏 低血镁可突发心脏纤维性颤动 体温降低低温麻醉时，体温低于30时窦房结起搏点受抑制，可出现房性逸搏、早搏、结性心律、完全性房室分离，严重者可诱发房颤、室颤或心脏停搏麻醉操作和手术刺激麻醉操作如气管插管、气管内抽吸、中心静脉穿刺等； 直接刺激内脏或出现内脏牵拉反射时可诱发心律失常，常见的有胆心反射，眼心反射，腹腔、胸腔与脑膜牵拉反射等；

3、麻醉用药吸入麻醉药； 静脉麻醉药；局麻药；肌松药；低氧和二氧化碳潴留高碳酸血症可引起心律失常，血二氧化碳浓度增加除作用于颈动脉体化学感受器外，还直接作用于血管运动中枢，植物神经系统失调可诱发心律失常； 严重低氧时心动过缓，引起室性心律失常医源性因素动静脉介入性操作、有创血流动力学监测、主动脉球囊反搏、体外循环支持、使用临时起搏器，先天性或后天性心脏病术后和急性心肌梗死溶栓治疗等。Part 2心脏的特殊传导系统窦房结、结间束、房间束、房室束、束支构成。判断冲动起源异常： 判断心律失常的发生机制1.冲动形成的异常在某些情况下，如局部儿茶酚胺浓度增高、低血钾、高血钙、洋地黄中毒等，在心房、心室或希氏

4、一浦肯野组织能看到触发活动。2.冲动传导的异常 折返是发生快速心律失常的最常见的机理。心脏的两个或多个部位的电生理的不均一性；可传导通道的传导减慢,使最初阻滞的通道有时间恢复其兴奋性； 从而可完成一次折返激动。心律失常对血流动力学的影响因素心率房室顺序失调节律心室收缩顺序异常心律失常对血流动力学的影响有明显影响有潜在影响无明显影响阵发性室性心动过速窦性心动过速窦缓持续性室性心动过速持续性房性心动过速I度房室传导阻滞尖端扭转型室性心动过速阵发性室上性心动过速II度I型房室传导阻滞心室扑动房扑单源性房早心室颤动房颤单源性室早II度II型房室传导阻滞多源性室早非阵发性交界性心动过速III度房室传导阻

5、滞成对性室早RonT室早常见的心律失常处理窦性停搏 病因：1、窦房结功能低下 2、药物（洋地黄，奎尼丁等） 3、迷走张力增高表现 ：1、长PP与窦PP之间无倍数关系 2、可出现逸搏或逸搏心律 3、头晕，昏厥 Adamsstokes征 处理：同窦缓窦房阻滞窦房结产生冲动：部分或全部不能到达心房，引起心 房和心室停搏 病因：心梗，心肌炎，冠心病，心肌病，药物（洋地 黄，奎尼丁），电解质紊乱（高钾） 表现：只有II度才能在ECG表现 1.长P-P是窦性PP的倍数，或出现文氏现象 2.PP进行性缩短，直至出现长pp间期（该P-P 间期短于基本P-P间期2倍） 3.约2/3的病人伴有快速心律失常 4.头

6、昏，晕厥 病态窦房结综合征（SSS）由窦房结或周围组织的器质性病变导致功能障碍，从而产生多种心律失常的综合病征。 特征： 心动过缓，合并快速心律失常反复发作，称心动过缓心动过速综合征 治疗：1. 心率缓慢者用阿托品，异丙肾 2. 症状严重者人工心脏起搏器 期前收缩发病机理：主动性异位心律失常 1.折返现象 2.异位起搏点自律性增高 主动性异位心律失常：因异位起搏点的兴奋性增高或折返激动或并行心律所产生的心律，且窦房结本身的自律性没有改变。期前收缩的分类： 0级无室性期前收缩 级 偶尔单个出现（1次/分 或 30次/h） 级 多源性室性期前收缩级 A 反复、多发、成对 B 室性阵发 级 R on

7、 T（T波峰前30ms为心室易颤期） 室早的类型： 二联、三联、并行 房早 病因治疗,戒除或减少烟、酒、咖啡 无症状时不需治疗有症状者，可选用镇静药、阻滞剂等房交早：一般无需治疗 室早治疗：1 无器质性心脏病 无明显症状：不必使用药物治疗 有明显症状：消除症状为目的， 阻滞剂2 急性心肌缺血 频发、多源、成对或R on T的室早，静脉使用利多卡因；无效时可用普鲁卡因胺 3 慢性心脏病变 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮阵发性心动过速 病因 室上性：1.常见于无明显心脏病者，预激综 合征； 2.亦可见于器质性心脏病室 性：多为器质性心脏病，药物中毒，电解 质紊乱室上性心动过速治疗：终止急性期发作

8、刺激迷走神经：颈动脉窦按摩腺苷与钙通道阻滞剂洋地黄与阻滞剂IA、IC、III类抗心律失常药升压药：低血压患者直流电复律：有血流动力学障碍室性心动过速治疗原则：（1）无器质性心脏病： 非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特 别治疗； 持续性室速：无论有无器质性心脏病， 均应治疗； （2）有器质性心脏病： 非持续性和持续性室速均治疗室性心动过速(一) 终止急性发作：药物： 利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。2.电复律： 药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。3.洋地黄中毒所致室速: 不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。4.特发性室速： 可选用维拉帕米或阻滞剂静脉注射。 室性心动过速（

9、二）预防复发寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。药物：可用阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏复律除颤器（ICD）、导管消融尖端扭转型室速发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变，频率200250次/分 常见Q-T0.5，U波显著当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，可诱发室速。长短周期之后亦易引发尖端扭转。尖端扭转型室速病 因：先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。治 疗：寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物。 可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物不宜用IA、IC及III类药3. 临时心房或心室起

10、搏4. 先天性长QT间期综合征，阻滞剂扑动 颤动 扑动、颤动可出现于心房或心室。主要的电生理基础为心肌的兴奋性增高，不应期缩短，同时伴有一定的传导障碍，形成环形激动及多发微折返。 房 扑 ：250-350 次/ 分，房内大折返环路激动。与心房颤动不同，房扑大多为短阵发性 房 颤 ：350-600 次/ 分，多与心房扩大和心房肌受损有关 室 扑 ：心肌明显受损，缺氧或代谢失常；异位激动落在易颤期 室 颤 ：往往是心脏停跳前的短暂征象 对血流动力学的影响等于心室停搏 病 因房 性: 最常见: 风湿性心脏病（） 其次: 冠心病 多见: 高血压病，甲亢性心脏病，缩窄性心包炎，洋地黄中毒。室 性: 临终

11、前，急性心梗，严重低钾。 机 理: 折返， 或自律性，扑动折返途径固定 房扑治 疗： 原发病的治疗；最有效、迅速终止房扑的方法为直流电复律药物： 洋地黄、钙阻滞剂（维拉帕米）、阻滞剂 可减慢房扑的心室率； 胺碘酮或普罗帕酮 可能转复房扑为窦性心律房颤病因： 阵发性：可见于正常人，在运动、手术后， 心肺疾患发生急性缺氧时 持续性：多见于风心、冠心、高心、甲亢临床表现： 房颤的症状与心室率的快慢有关 心室率慢时，可无症状 心室率快时可出现心绞痛与充血性心衰 房颤病人体循环栓塞的危险较高体检：第一心音强弱不一； 心律绝对不整； 脉率低于心率房颤治 疗：急性房颤：处理原发病和诱发因素、控制心室率并尽可

12、能转复窦律。明显血流动力学障碍：同步直流电复律无血流动力学障碍：减慢心室率，随后复律 减慢心室率药物：洋地黄、阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米等 室扑与室颤病 因： 常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。ECG： 室扑：呈正弦波图形，频率150300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心 音消失。治 疗： 立即抢救。房 室 传 导 阻 滞 定义： 房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：多种临床表现：I度AVB常无症状，II度AVB可有心悸与心搏脱漏，度AVB的症状取决于心室率的

13、快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等 窦性P波规律出现 P-R间期延长0.20S 每个窦性P波后均有ORS波 度房室传导阻滞即文氏阻滞II度I型房室传导阻滞 窦性P波规律出现 P-R渐长，直至一个P波后QRS波脱漏 R-R渐短 长R-R间期小于正常窦性P-P间期的两倍。 窦性P波规律出现 间歇性P波后QRS波脱漏 P-R间期保持固定(正常或延长) 。 II度II型房室传导阻滞P波与QRS波各自有自身的节律，互不相关 P波频率快于QRS波频率；心室起搏点在阻滞部位下方，QRS可正常或畸形。III度型房室传导阻滞病因治疗。I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治疗。度型AVB 和度AVB：心室慢者，应给予适当治疗。阿托品、异丙肾上腺素可试用。如药物无效或症状明显、心室率缓慢者，应行心脏起搏治疗。房室传导阻滞的治疗Part3 治疗（抗心律失常药物分类） 对血流动力学有明显影响的急性心律失常的处理处理原则尽快使用有效的抗心律失常药物；药物治疗无效可采取紧急直流电复律或人工心脏临时起搏术；尽快查找病因