围术期控制性降压

1、控制性降压Controlled Hypotension 福建医科大学附属第二医院 麻醉科 何荷番第一页，共二十三页。控制性降压概念：在麻醉和手术期间，有意识地降低患者的血压， 并能主动调整降压程度和持续时间，成为控制性降压。 目的：改善手术条件 有利于手术操作 减少或控制输血 时间：30min第二页，共二十三页。一 控制性降压的理论根底一、理论根底1、理论依据： 平均动脉压血管内径4组织血液灌流量 = 8血液粘度血管长度4、控制性降压：动脉压，血管阻力，组织血液灌注不变 休克：心排出量，周围血管阻力，组织血液灌注缺乏第三页，共二十三页。二 控制性降压对重要脏器的影响 一、脑：1、对脑血管和CB

2、F的影响1脑血管自身调节功能： 平均动脉压MAP = 50150 mmHg，CBF无明显变化2MAP 50mmHg，保证有效肺通气 3、冠心病病人使用控制性降压应极为慎重动脉压反射性心动过速冠脉血流4、ECG：P波低电压、ST段升高/降低、T波低平/双向/倒置第六页，共二十三页。 三、肾：1、肾血流自身调节功能：收缩压80180 mmHg肾血流量维持恒定2、MAP在75mmHg以上时维持肾小球滤过率 MAP至75mmHgGFR无尿，但血流灌注量仍能满足肾代谢 四、肝：1、肝血流自身调节能力有限，收缩压低于60mmHg可能诱发肝损伤2、肝功根本正常如降压得当，不致引起显著的肝缺血、缺氧和肝 细胞

3、损害 五、胃肠道：血管自身调节能力差：严重低血压血管收缩低灌流状态 六、眼：眼压 = 眼内血压 + 房水压力 血压眼内压视力模糊even失明第七页，共二十三页。三 适应证与禁忌证一、适应证 1、预计出血较多、止血困难的手术,如巨大脑膜瘤、盆腔手术 2、血管手术，如主动脉瘤、动脉导管未闭、颅内血管畸形 3、显微外科手术、区域狭小而要求术野清晰的精细手术 4、大量输血有困难或有输血禁忌证者；因宗教信仰而拒绝输血者 5、麻醉期间血压、颅内压和眼内压过度升高，可能导致严重不良后果者第八页，共二十三页。二、禁忌证 麻醉科医师对控制性降压技术缺乏认识和经验缺乏绝对禁忌证，以下情况应禁用或慎用：1重要脏器实

4、质性病变：脑血管疾病、心功能不全、肝肾功 能不全2血管病变者：严重高血压，动脉硬化，外周血管疾病，器官灌注不良3低血容量或严重贫血4颅内压增高患者，在手术开颅前禁忌降压5对有明显机体、器官、组织氧运输降低者，应衡量利弊后酌情使用第九页，共二十三页。 四 控制性降压的实施 控制性降压的方法现趋于以快速、短效的血管活性药硝普钠、硝酸甘油作为首选，同时辅以吸人麻醉药和或 受体阻滞药的联合用药的方法；联合用药的优点；不同情况不同的控制降压方法第十页，共二十三页。(一常用的控制性降压药与方法 1、吸入麻醉药 各种常用吸入麻醉药用于加深麻醉通过扩张外周血管和抑制心肌收缩力时均可引起不同程度的血压下降。 扩

5、张血管能力悠闲，多用于辅助降压 。 高浓度吸入麻醉药心排出量器官灌注缺乏 2、静脉麻醉药降压 丙泊酚复合瑞芬太尼第十一页，共二十三页。3、血管扩张药降压：最常用1硝普钠：首选 机理：主要作用于小动脉，直接作用于血管平滑肌使其松弛，降低外周血管阻力，很少影响心肌收缩力。 作用：迅速短暂，易于调节 方法：100200ug/ml溶液 0.58.0g/kg/min 注意：血压反跳、氰化物中毒 配置后的硝普钠溶液及输液管路需避光 3小时未用完应弃去重新配置不可用于脑动脉瘤者第十二页，共二十三页。2硝酸甘油：机理：松弛容量血管平滑肌扩张V作用：降低SBP，对DBP影响较小方法：0.01%溶液、10g/mi

6、n开始优点：扩张冠脉、改善心肌供血 无反跳现象注意：剂量过大颅内压 减少肾血流量第十三页，共二十三页。(3)肾上腺素能受体拮抗药: 1、酚妥拉明 肾上腺素能受体拮抗药、较强的直接血管舒张作用 主要用于：控制围术期高血压，特别适用于嗜铬细胞瘤手术探查及别离肿瘤时控制血压 2、乌拉地尔 外周受体及5-HT受体拮抗药 扩血管且无交感活性，不影响颅内压、颅内顺应性及脑血流 3、艾司洛尔 短效选择性1受体拮抗药 限于需要轻度降压患者或并用其他降压药物者第十四页，共二十三页。(4)钙通道阻滞药 扩张周围血管、冠状动脉及脑血管 降压同时不引起心动过速 多用于短时降压患者 第十五页，共二十三页。(二控制性降压

7、的平安限度 1、尽可能维持较高的血压水平2、防止降压过快有一个调节适应的过程3、平安界限：1收缩压或者MAP允许降至根底血压的2/32青年人收缩压可降至 6070 mmHg3老年人收缩压80mmHg4MAP低于50mmHg是，持续时间不应超过30分钟5手术时间长者，每次降压时间最长不宜超过1.5h第十六页，共二十三页。三控制性降压的监测与管理1、监测 1血压：有创或无创持续监测 2ECG：有无心肌缺血 3SPO2、PETCO2 4尿量：维持1 ml/kg/h 5定期进行血气分析，测定Hb、Hct第十七页，共二十三页。2、降压期间的管理 1气管内插管全麻下进行，以便呼吸管理 2降压及升压过程应缓

8、慢 3利用体位调节血压 4降压效果不明显时应及时更换降压措施，或联合应用其他降压药物 5及时补充血容量 6尽量减少降压幅度和缩短降压时间 7俯卧位时注意眼部保护3、降压停止后的管理 加强对患者呼吸和循环系统的监测第十八页，共二十三页。五 并发症1、脑栓塞、脑缺氧2、冠状动脉供血缺乏，心肌梗死、心力衰竭、心脏停搏3、急性肾损伤4、血管栓塞5、降压后反跳性出血6、持续性低血压7、嗜睡、苏醒延迟或苏醒后精神障碍8、呼吸功能障碍9、失明第十九页，共二十三页。一原因：降压灌注压血流减慢血栓形成、血管栓塞 二相关因素：1、适应证掌握不严2、血压过低、持续时间过长3、技术管理失误4、输血输液缺乏，造成血容量减少5、呼吸管理欠妥6、对患者术前潜在危险性因素缺乏应有的了解7、术后监护不严格等第二十页，共二十三页。三预防和处理：1、严格掌握适应证 2、静脉通畅，精确估算，及时等量补充3、适当降压，缓慢进行，不随意延长4、充分供氧，保持PaCO2正常、气道通畅5、加强术后护理：清醒、反响活泼、肤色红润第二十一页，共二十三页。 谢谢！第二十二页，共二十三页。内容总结控制性降压。平均动脉压血管内径4。8血液粘度血管长度。1、肾血流自身调节功能：收缩压8