aha双联抗血小板药物指南第一部分

1、ACC/AHA冠心病患者双联抗血小板药品连续时间指南更新 ACC/AHA GuidelineFocused Update on Duration ofDual Antiplatelet Therapy in Patients With Coronary Artery Disease 第1页冠心病分类：一 稳定性缺血性心脏病（SIHD）无症状型冠心病、稳定性心绞痛、缺血性心肌病二 急性冠脉综合征（ACS） 1 不稳定心绞痛（UA） 没有心肌细胞坏死、肌钙蛋白不高 2 非ST段抬高型心梗（NSTEMI） 血栓没有完全闭塞管腔、肌钙蛋白高 3 ST段抬高型心梗（STEMI） 血栓完全闭塞管腔、肌钙蛋

2、白高第2页CADSIHDAcute/Recent ACS(NSTE-ACS or STEMI)No Hx of MI,PCI or recent (within 12 mo) CABGS/P PCIS/P CABGMedical TherapyLytic (STEMI)PCI(BMS or DES) CABGBMSDES0 mo6 mo12 moClass ：No BenefitClass :At least 1mo(clipidogrel)Class :At least 6 mo(clipidogrel)Class b:12 mo may be reasonable(clipidogrel)

3、Class :At least 12 mo(clipidogrel,ticagrelor)Class :Minimum 14d and ideally at least 12 mos(clipidogrel)Class :At least 12 mo(clipidogrel,prasugrel,ticagrelor)Class :After CABG,Resume P2Y12 inhibitor to complete 1y of DAPTNo high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPTClass b:1 mo

4、 may be reasonableClass b:6 mo may be reasonableNo high risk of bleeding and no significant overt bleeding on DAPTClass b:6 mo may be reasonable冠心病患者接收DAPT治疗P2Y12抑制剂使用流程图第3页八. PCI术后择期非心脏手术时间管理第4页PART1第5页这次更新限于对冠心病患者双联抗血小板药品（阿司匹林和P2Y12抑制剂）使用连续时间提议。包含以下六个指南更新：ACCF/AHA/SCAI经皮冠脉介入指南ACCF/AHA冠脉旁路移植术指南ACCF

5、/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS稳定性心肌缺血患者诊疗和管理指南ACC/AHA ST段抬高性心梗管理指南ACC/AHA非ST段抬高性急性冠脉综合征指南ACC/AHA非心脏手术患者围术期心血管评定和管理。一.说明第6页更新动力：评定冠脉支架（主要是药品洗脱支架【DES】）植入术后DAPT服用时间11个研究，以及一个评定心梗后1到3年患者服用DAPT或者单一阿司匹林有效性大规模随机对照试验 DAPT：特指阿司匹林和P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷，普拉格雷，或者替格瑞洛）抗血小板组合治疗 对DAPT连续时间提议适合用于第二代支架，而且基本上只适合用于没有接收口服抗凝药治疗患者。

6、急性冠脉综合征（ACS）病史超出一年、没有复发视为已转变成稳定性缺血性心脏病（SIHD），并在SIHD部分中叙述。 一.说明第7页建议分类类(强烈提议)益处危险提议应用；有用、有益处；应该实施a类（中度提议）益处危险合理；应该是有用、有益处b类（弱提议）益处危险可能是合理，能够考虑；有效性尚不得知类：没有益处（中度提议）益处危险不推荐；没有益处或用处；不应该实施类：有害（强烈提议）危险益处潜在有害；造成损害；与患病率/死亡率提升相关；不应该实施第8页证据级别A多于一个RCT（随机对照试验）高质量证据；高质量RCTMeta分析；高质量机构研究证实一个或多个RCTB-R（随机）一个或多个RCT中度

7、质量证据；中等质量RCTMeta分析B-NR（非随机）1个或多个完好设计并执行非随机试验、观察性研究或机构研究中得来中等质量证据；这类研究Meta分析C-LD（有限数据）设计或执行有限、随机或非随机观察性研究或机构研究；这类研究Meta分析；人类项目组生理学或机制学研究C-EO（教授意见）基于临床意见教授意见第9页DAPT连续时间关键问题Q1：SIHD/ACS患者，接收第二代（不是第一代）DES治疗，与DAPT治疗12个月相比较，3-6个月DAPT在预防支架栓塞、预防MACE和/或降低出血并发症方面是不是一样有效？ Q2：SIHD/ACS患者，接收第二代（不是第一代）DES治疗，与DAPT治疗

8、12个月相比较，超出12个月（18-48个月）DAPT治疗是不是造成死亡率区分、MACE降低、支架栓塞降低、和/或出血增加？ Q3：在临床稳定心梗（NSTEMI或STEMI）后患者中，心血管事件后12个月，连续DAPT与阿司匹林单一治疗相比，是不是造成了死亡率区分、非致死性MI降低、MACE降低、和/或出血增加？ 二.关键问题和系统回顾1. DAPT连续时间关键问题第10页较短时间DAPT没有增加支架栓塞风险；较短时间DAPT带来较少出血并发症；较短时间DAPT可能最适合于正在接收第二代DES（如依为莫司或佐他莫司洗脱支架）患者，比第一代DES（西罗莫司和紫杉醇洗脱支架）有更低支架栓塞和心梗概

9、率，第一代支架现在较少用于临床实践。2.支架植入术后DAPT治疗维持较短时间（3-6个月）研究5个RCT：择期DES植入术后患者，主要为低风险患者（非ACS），只有一小部分有近期MI；对比了较短时间DAPT（3-6个月）和12个月时间DAPT；非劣效试验；主要终止点是缺血事件和支架栓塞。二.关键问题和系统回顾第11页整体来说，植入DES后延长DAPT治疗（多服用18-36个月）绝对降低晚期支架栓塞率和缺血性并发症大约1-2%，绝对增加出血性并发症大约1%.3.支架植入术后DAPT治疗维持较长时间研究一.6个RCT：择期DES植入术后患者；对比了延长DAPT（总治疗时间维持18-48个月）治疗与

10、6-12个月DAPT治疗； 二.双联抗血小板治疗研究：植入DES患者已经接收了DAPT治疗12个月，在此期间没有缺血或者出血性事件 ；随机分配到两组，一组接收额外DAPT治疗18个月，另一组接收阿司匹林单独治疗;延长DAPT治疗带来极晚期支架栓塞率绝对降低达0.7%，心梗率绝对降低2%，MACE绝对降低1.6%，中度或者严重出血绝对增加0.9%;在使用依为莫斯洗脱支架（现在最惯用支架）亚组中，延长DAPT带来支架栓塞率绝对降低达0.4%，心梗率绝对降低1.1%，中度或者严重出血绝对增加1.2%.三：ERC研究:接收DES治疗患者中，每年接收DAPT延长治疗每1000名患者中，MI降低6例，支架

11、栓塞降低3例，不过主要出血增加5例。二.关键问题和系统回顾第12页延长DAPT受益/风险比值对心梗患者愈加有利；在延长治疗多年间（中位治疗时间为18到33个月），缺血性事件绝对降低约1%到3%，代价是出血绝对增加约1%。生物学解释：之前心梗过患者有更高风险在未来遭遇斑块破裂。4.心梗患者、接收DAPT超出1年相关研究一.CHARISMA试验随机分配已经有粥样硬化患者或者粥样硬化临床疾病高风险患者，接收DAPT治疗或者阿司匹林单一治疗；DAPT治疗下，中位随访28个月患者中，没有发觉缺血显著降低，不过严重出血绝对增加了0.4%。后续分析：之前有过心梗、接收DAPT治疗患者心血管死亡、心梗或者卒中

12、事件发生率有1.7%绝对降低，之前没有心梗心血管疾病患者则没有受益。二. PEGASUS-TIMI54研究：心梗后1-3年、有其它高风险特征患者，随机分配为DAPT组（替格瑞洛60mg或90mg天天两次）或连续阿司匹林单一治疗组。接收平均33个月DAPT治疗后，与阿司匹林单一治疗相比较，主要终点事件（心血管死亡、心梗或者卒中）绝对降低1.2%到1.3%，主要出血事件绝对增加1.2%到1.5%，没有多出致命性出血或颅内出血。亚组分析中，DAPT延长治疗组中缺血事件降低最多患者是连续P2Y12抑制剂治疗从未中止或者中止时间少于等于30天（MACE绝对降低1.9%到2.5%）。在此次研究之前停用P2

13、Y12抑制剂超出一年患者中没有看到受益。三. 6个RCT：心梗病史患者中延长DAPT使MACE绝对降低1.1%，主要出血绝对增加0.8%。二.关键问题和系统回顾第13页整体数据看起来并没有提醒延长DAPT治疗造成死亡率增加。 5.延长DAPT治疗与死亡率 一.双联抗血小板治疗研究:DES治疗后接收30个月DAPT治疗患者与12个月DAPT治疗患者相比，总体死亡率有交界显著性（0.5%绝对增加）增加，不增加心血管源性或者致命性出血同时，非心血管原因（大部分是肿瘤）死亡显著增加。二.五个综述 ：接收第二代DES患者随机对照试验；与延长DAPT治疗相关全因死亡（尽管不是心血管源性）风险数量或证据显著

14、性增加。 二.关键问题和系统回顾一. Meta分析和六个试验分析 :没有发觉延长DAPT治疗相关心血管源性或非心血管源性死亡率增加。二.美国食品药品管理局 ：长久氯吡格雷治疗并不增加全因死亡或肿瘤相关死亡风险。 三. 11个RCT(包含OPTIDUAL)主要分析 ：对比植入第二代DES后服用DAPT18-48个月与6-12个月患者；全因死亡率方面没有显著性差异。 第14页三.DAPT治疗主要概念、提议和连续时间1 主要概念DAPT治疗主要概念、相关提议和连续时间（一） 增加一个P2Y12抑制剂到阿司匹林单一治疗中以及延长DAPT治疗来强化抗血小板治疗，必须权衡降低缺血风险和增加出血风险，需要周

15、全评定受益/风险比、研究数据整体性和考虑患者选择。 总体而言，较短时间DAPT可考虑用于低缺血风险、高出血风险患者，较长时间DAPT对于高缺血风险、低出血风险患者愈加合理。 DES植入后患者服用DAPT连续时间、之前提议基于第一代DES，现在极少用于临床实践。与第一代支架相比，第二代支架已经提升了安全性、降低了支架栓塞风险。此次指南中提议适适用于第二代支架。 非ST段抬高性急性冠脉综合征和ST段抬高性心梗患者中DAPT连续时间更新提议类似，因为二者都属于急性冠脉综合征系列综合征一部分。第15页三.DAPT治疗主要概念、提议和连续时间1 主要概念DAPT治疗主要概念、相关提议和连续时间（二） 大

16、多数临床情况下，CLASS提议（应该采取）适于DAPT使用6-12个月（基于临床情况）患者，CLASSb提议（可能是合理）适于超出最初6-12个月延长DAPT治疗患者。 DES植入后或者心梗后、延长DAPT治疗中，治疗连续时间限于多年时间（类似于研究许多其它治疗方法）。所以，在受益/风险百分比看起来支持延长治疗患者中，真实治疗最正确连续时间尚不得知。 此次提议特定用于冠心病患者使用DAPT治疗时P2Y12抑制剂连续时间。冠心病患者中阿司匹林治疗几乎应该一直使用下去。 每日低剂量阿司匹林，包含接收DAPT治疗患者，与更高剂量阿司匹林比较时，出血风险较低，缺血保护作用相当。接收DAPT治疗患者推荐

17、阿司匹林每日剂量是81mg(范围是75-100mg)。 第16页三.DAPT治疗主要概念、提议和连续时间2 缺血和出血风险增加相关原因与缺血风险（包含支架栓塞）或出血风险增加相关临床和病程原因增加缺血风险/支架栓塞风险（可能支持延长DAPT）增加出血风险（可能支持较短时间DAPT）增加缺血风险之前出血病史 高龄口服抗凝药治疗 现有ACS女性 屡次心梗病史高龄 广泛冠心病低体重 糖尿病CKD CKD糖尿病增加支架栓塞风险贫血现有ACS慢性类固醇激素或者NSAID治疗糖尿病LVEF40%第一代药品洗脱支架支架尺寸不足支架变形支架直径小支架长度较长支架分叉支架内再狭窄个体患者可能有很多原因与缺血风险

18、、出血风险增加相关，在许多患者中评定受益/风险百分比可能会比较困难。第17页三.DAPT治疗主要概念、提议和连续时间2 缺血和出血风险增加相关原因DAPT分数 一个新风险分数，衍生于双联抗血小板治疗，可能在决定冠脉支架植入术后患者中是否继续（延长）DAPT治疗发挥作用。 DAPT治疗一年、没有发生显著出血或者缺血事件患者中，延长DAPT治疗受益/风险百分比可能对高DAPT分数（2）患者有利，因为与未延长DAPT相比较，延长DAPT降低缺血或者出血事件； 相反，在DAPT分数较低（小于2）患者中，受益/风险百分比不支持延长DAPT治疗（出血风险增加、而且不伴有缺血事件降低）。 第18页用于评定D

19、APT分数原因原因分数年纪75y2年纪65y到75y1年纪65y0近期吸烟1糖尿病1现在MI1PCI病史或者MI病史1支架直径3mm1紫杉醇-洗脱支架1CHF或LVEF30%2隐静脉移植PCI2促进高DAPT分数原因包含糖尿病、近期吸烟、PCI病史或者MI病史、充血性心衰或者LVEF30%，现在心梗，静脉移植PCI，支架直径3mm；高龄会带来较低DAPT分数。 第19页三.DAPT治疗主要概念、提议和连续时间3 特定P2Y12抑制剂提议一 PLATO试验：ACS患者接收内科治疗或者内科治疗加PCI；与氯吡格雷75mg一次/天天比较，替格瑞洛90mg两次/天天有更少缺血并发症和支架栓塞，不过有更

20、频繁非CAGB相关性出血。 二 TRITON-TIME 38研究 ：ACS患者接收了择期PCI；普拉格雷10mg/天天，与氯吡格雷75mg/天天进行对比。普拉格雷治疗带来更少缺血并发症和支架栓塞，不过更频繁出血，包含危及生命和致命性出血。 三 PEGASUS-TIMI 54研究 ：MI后患者 ；对比替格瑞洛60mg两次/天天和90mg两次/天天两种剂量。受益/风险百分比看起来数量上愈加支持60mg，尽管2种剂量没有正式数据比较结果。 普拉格雷增加大出血发生率（与氯吡格雷相比），75岁、体重60kg患者中没有净益处，卒中或TIA病史患者中有净坏处（包含颅内出血增加）。替格瑞洛90mg两次/天天、

21、普拉格雷10mg一次/天天CLASS a提议在此次更新中继续保留。替格瑞洛60mg两次/天天已经得到美国FDA同意，用于降低ACS或MI患者缺血事件。 第20页特定P2Y12抑制剂提议CORLOE提议aB-R患有ACS（NSTE-ACS或STEMI）、冠脉支架植入术后接收DAPT治疗患者，以及患有NSTE-ACS只接收内科治疗（没有再血管化）患者，使用氯吡格雷而不是替格瑞洛、来维持P2Y12抑制剂治疗是合理。aB-R患有ACS（NSTE-ACS或STEMI）、冠脉支架植入术后接收DAPT治疗患者，没有出血并发症高风险、而且没有卒中或TIA病史，选择普拉格雷而不是氯吡格雷、来维持P2Y12抑制剂

22、治疗是合理。:有害B-R有卒中或者TIA病史患者中，不能使用普拉格雷第21页三.DAPT治疗主要概念、提议和连续时间4 血小板功效检测、基因检测和P2Y12抑制剂转换 迄今为止，还没有随机对照试验证实常规血小板功效检测或基因检测指导P2Y12抑制剂治疗改进预后； 在接收数周或指数月治疗患者中，转换一个为另一个P2Y12抑制剂长久安全性或者有效性当前没有随机数据可用。不推荐常规血小板功效检测或基因检测（CLASS :没有益处）。第22页三.DAPT治疗主要概念、提议和连续时间5 质子泵抑制剂和DAPT COR提议接收DAPT治疗患者中有胃肠道出血病史需要使用PPIs a胃肠道出血风险增加患者，包含高龄以及同时服用华法林、类固醇激素或NSAID，使用PPIs是