全科医疗的临床思维和诊疗模式

1、全科医疗的临床思维和诊疗模式全科医疗的临床思维和诊疗模式第1页第一节 全科医生临床思维基础要求全科医疗的临床思维和诊疗模式第2页 全科医学临床思维应表达基础特征是：（1）以患者为中心、以问题为导向、以证据为基础指导临床思维；（2）表达生物-心理-社会医学模式，按照系统思维方式全方面、综合、整体地认识患者健康问题；（3）遵照辩证思维、逻辑思维基础规律；（4）利用流行病学和询证医学科学思维方法评价与决议临床问题；（5）基于全科医疗实践，坚持科学批判性思维，不停学习，在服务中连续质量改进，努力提升自己执业能力。全科医疗的临床思维和诊疗模式第3页 一、以患者为中心整体服务和系统管理思维 1.首先从生物

2、医学角度跨学科地全方面、综合地考虑服务对象健康问题与疾病诊疗，要考虑有问题器官系统与其它相关器官系统间在动态发展相互关系，局部与全身临床表现及相互影响； 2.进而从生物医学领域延伸到患者领域，了解患者患病体验、患病行为、求医行为、尊医行为，深刻了解患者； 3.以患者需求为导向，以患者及其家眷为照料单元组建工作团体，协调利用多学科各种资源为患者提供连续性整体服务，做到防治结合，表达整体医学要求； 4.重视患者安全，追求整体健康结局，力争实现公平、及时、经济、有效地利用各种资源维护居民健康，降低临床危险事件发生，预防早死、提升生命质量，使患者及其家庭满意；全科医疗的临床思维和诊疗模式第4页 二、建

3、立临床思维应具备相关素质和能力（一）含有对患者高度负责道德涵养是构建全科医疗临床思维前提（二）能够利用唯物辩证法和形式逻辑推理是遵照认知规律临床思维活动基础要求（三）培养良好信息素质与批判性思维（四）学习力是提升本身能力原动力全科医疗的临床思维和诊疗模式第5页 第二节 以健康问题为导向临床思维 全科医疗所指临床问题不但仅指疾病，而愈加强调是病人主诉、常见症状、体征、诊疗性试验检验结果，以及与病人疾病和健康相关心理、行为、社会、经济、文化等方面问题。全科医疗的临床思维和诊疗模式第6页一、全科医疗中常见临床问题（一）常见症状（二）常见疾病（三）以问题为导向健康档案统计 全科医疗的临床思维和诊疗模式

4、第7页二、小区常见健康问题临床特点1. 大个别健康问题尚处于早期未分化阶段 2. 常伴随大量心理、社会问题3. 急性，一过性或自限性疾病百分比较高4. 慢性病患多、连续时间长，对健康影响大5. 小区人群患病率与医院就诊人群患病率不一样6. 健康问题含有很大变异性和隐蔽性7. 问题原因和影响通常都是多维度和错综复杂8. 小区健康问题发生后主动就医是少数 9. 处理小区健康问题基础策略不一样于专科医生全科医疗的临床思维和诊疗模式第8页三、从患者主诉和症状出发诊疗和判别诊疗1. 对疾病进行定位判别思维 2. 按疾病病理性质分组进行定性诊疗3. 基于网络数据库从症状到诊疗辅助方法全科医疗的临床思维和诊

5、疗模式第9页小区常见健康问题诊疗策略1、以确定病人健康问题分类为诊疗开始 2、利用对病人及其背景全方面了解来作诊疗 3、利用时间 4、利用经验，进行模型识别 5、利用流行病学方法来建立诊疗假设 6、检验诊疗假设策略 7、建立小区疾患模型 全科医疗的临床思维和诊疗模式第10页四、从疾病入手诊疗思维与疾病管理内涵（一）从疾病入手诊疗思维1. 寻找诊疗依据2. 判别诊疗3. 疾病分类与分型4. 疾病程度5. 有没有并发症性6. 有没有伴随病全科医疗的临床思维和诊疗模式第11页（二）全科医疗中疾病管理内涵1. 详细说明该病预防、高危个人筛查服务内容2. 应用适宜技术和方法进行疾病及其合并症早期筛检3.

6、 提出该病转诊指征4. 综合性长久系统疾病管理内容5. 康复关键点6. 护理要求7.中医中药及其其它替换医学服务8.患者管理全科医疗的临床思维和诊疗模式第12页 第三节 全科医生临床推理全科医疗的临床思维和诊疗模式第13页 全科医生与全部医生一样，最基础任务就是识别并处理病人疾患。首先要明确此次诊疗目标与性质。全科医疗的临床思维和诊疗模式第14页 一、临床推理类型 1.模型识别：这是对于已知疾病诊疗标准、图像或模型相符合病人问题即刻识别。这类诊疗仅靠病人便可得出。 2.穷尽推理或归纳法：这种方法意味着不论病人主诉怎样，医生都需要极其详细地全方面问询病史并进行完整查体以及常规试验室检验，对全部生

7、理资料进行细致、一成不变系统回顾，然后搜集全部阳性发觉，进行归纳推理，得出可能诊疗。 全科医疗的临床思维和诊疗模式第15页 3.流程图临床推理法：是依据国家或行业学术组织开发含有权威性高质量临床诊疗指南所推荐流程图，一步一步在流程图路线各个步骤分支点处利用尽可能客观、准确数据进行临床推理方法。 4.假设演绎法：这种方法有两个步骤：第一步，从相关病人最初线索中快速形成一系列可能诊疗假设或行动计划；第二步，在这些假设中推出应该进行临床和试验室检验项目并实施，依据检验结果对系列假设逐一进行排除，最终得出可能诊疗结果。全科医疗的临床思维和诊疗模式第16页二、Murtagh 安全诊疗策略 1.什么是最可

8、能诊疗？ 2.是否存在不可漏诊将会威胁患者生命严重疾病？3.是否存在临床上易被忽略疾病？4.这位患者是否患有易被错认为其它病种疾病？5.该患者是否还有其它未说明问题？全科医疗的临床思维和诊疗模式第17页三、全科医生临床推理与判断程序1. 完整病史采集、查体和分析2. 凝聚问题3. 全方面构建判别诊疗列表4. 排定需优先判别诊疗疾病5. 检验各种诊疗假设6. 依据新证据复习并提出新诊疗假设7. 检验新诊疗假设8. 作出临床处理决定全科医疗的临床思维和诊疗模式第18页四、全科医生临床诊疗程序（一）临床资料搜集 1、病史、查体和试验室检验在诊疗中作用 2、全科医生对心理、社会资料采集：如病人对于其疾

9、患期望、对疾患感受以及与该疾患相伴随恐惧等。全科医疗的临床思维和诊疗模式第19页（二）临床诊疗思维基础程序与判断过程 1. 病史搜集与分析 2. 进行模型识别并形成诊疗 3.将这些假设按照疾病发生率、严重程度和可治疗性排列优先次序 4. 继续向病人提问来检验假设 5.依据病史与问诊所取得信息有针对性地查体或试验室检验 6.进行诊疗性处理来验证 全科医疗的临床思维和诊疗模式第20页五、全科医生临床处理程序 （一）要明确临床处理目标 全科医生应依据疾患性质，正确地作出临床处理决定，为此首先明确处理目标。基础治疗目标有：（1）等候观察，利用时间作为诊疗伎俩；（2）根治（治愈）性治疗；（3）诊疗性诊疗

10、；（4）姑息性治疗；（5）预防性治疗；（6）对症治疗；（7）支持性疗法；（8）康复性治疗；（9）转诊；（10）临终关心照料全科医疗的临床思维和诊疗模式第21页 治疗最终目标可包含以下六个方面： 1、治愈疾病：如杀死微生物、切除肿瘤等。 2、预防疾病复发：如急性风湿热恢复期用抗生素预防复发、精神分裂症患者在稳定时仍需服药以免再次发作。 3、限制结构或功效创伤继续发展。 4、预防并发症发生：如无症状高血压病人服用利尿剂、有心律失常病人服用阿司匹林预防血栓形成。 5、缓解现有症状：如使用激素、止痛药、抗抑郁药、抗炎药等。 6、让病人舒适而有尊严地死亡：如缓解症状、减轻痛苦、维护病人自尊和尊严、提升生

11、命质量等。全科医疗的临床思维和诊疗模式第22页（二）临床处理基础思维程序 普通分三个阶段：1.处理（治疗）方案扩展阶段，要考虑尽可能全各种备选方案；2.不适合方案排除阶段 ；3.最正确处理方案认定阶段。全科医疗的临床思维和诊疗模式第23页 最正确处理方案必须是：1.医生认为是当前效果最好、代价最小、最适合病人方案；.病人及其家庭能接收处理方案所包括程序、条件和结果；.病人及其家庭有资源执行这一方案；.医生、病人及其家庭有信心和能力执行这一方案；.处理方案已考虑到病人及其家庭意愿、价值观，拥有资源和主观能动性；.处理方案维护了病人最正确利益。全科医疗的临床思维和诊疗模式第24页处理小区常见健康问

12、题基础策略1.确定治疗和服务最终目标 2.全程负责、满足病人需要 3.加强团体合作，充分利用小区资源 4.与病人及其家庭一起制订最正确处理方案 5.利用时间作为治疗伎俩6.注意慢性病患者处理标准 7.注意小区用药标准 全科医疗的临床思维和诊疗模式第25页 慢性病患者处理标准1.把病人看成一个完整人，了解病人完整背景。2.在了解病人基础上了解病人疾患及其意义。3.经过教育，改变病人疾病因果观和健康信念模式，让病人 了解慢性病病因、机制、病程特点、治疗关键点、可能出现 并发症及其预防、预后，提升病人自我保健能力。4.充分发挥病人及其家庭主观能动性，让病人建立为自己 健康负责观念，改变不良行为方式和

13、生活习惯。5.让病人了解终生带病生活含义，帮助病人适应环境。6.评价病人与家庭、小区、社会之间相互影响，为病人 提供多方面支持和帮助。7.建立连续性服务医患关系，为病人提供以预防为主 综合性服务。全科医疗的临床思维和诊疗模式第26页 全科医生在药品应用上也应突出自己特点，普通应遵照以下标准：1.可用可不用尽可能不用 2.用药种类和数量应力争“少而精”。 3.选择用药应以经济、有效、安全为目标， 切忌赶时髦。 4.对新药要加强学习，了解药品发展动向， 掌握新药相关知识。 5.在药品应用过程中要渗透健康教育。全科医疗的临床思维和诊疗模式第27页 第四节 全科医疗临床管理思绪全科医疗的临床思维和诊疗

14、模式第28页 一、全科医疗基础诊疗流程图病人临床表现评价或诊疗性检验是急重病人吗？开始治疗需要深入检验吗？恢复了吗？再评价深入处理已康复转诊给专科医生是是否否否是全科医疗的临床思维和诊疗模式第29页二、病情及处理优先级判断 （一）首先要识别或排除可能会威胁 病人生命问题 （二）诊疗判别分类和危险问题标识法 1、诊疗判别分类 2、危险问题标识法 3、判别诊疗方法全科医疗的临床思维和诊疗模式第30页症状类型及其相关症状功效性危险症状或病情是否紧急器质性急性慢性慢性急性详细精神症状家庭或生活事件最可能或严重或易漏诊误诊疾病最可能或严重或易漏诊误诊疾病临床症状诊疗判别分类图全科医疗的临床思维和诊疗模式

15、第31页 （三）管理临床主要问题和不确定问题时 相关要求 1、主要问题先办，以明确或怀疑有危险问题 自己又无法处理病人要及时转诊。 2、对留下继续观察和治疗病人： （1）让同事与病人均知道问题； （2）通知病人可能结果； （3）确认病人已明白你要连续观察他病情； （4）注意观察病情改变。全科医疗的临床思维和诊疗模式第32页 三、临床转诊决议思绪 转诊与会诊是全科医生为了患者健康协调利用专科医生服务和医院服务主要工作内容，要建立正规转诊渠道并进行规范管理，逐步完善转诊指征和标准建设，加强全科医生转诊能力培养。全科医疗的临床思维和诊疗模式第33页 （一）转诊标准1.因小区卫生服务机构技术、设备条件

16、限制无法诊疗或诊疗不明健康问题；2.病情复杂，危重患者及疑难重症；3.诊疗明确但门诊治疗和干预条件有限疾病和问题；4.经小区医生诊治后，病情无好转，有深入加重趋势，需要到上级医院诊治者；5.严重或较重损伤、中毒、伤亡事故或突发临床事件，处理能力受限病例；全科医疗的临床思维和诊疗模式第34页 6.有手术指征危重患者；7.传染病或疑似传染病；8.与上级协作医院约定特定转诊患者；9.精神性障碍疾病急性发作期；10.各种大出血、咯血患者；11.新生儿、1岁以下婴儿期患者；12.患者强烈要求转诊；13.其它原因疾病（严重疾病、相关要求疾病、技术问题等）。全科医疗的临床思维和诊疗模式第35页 （二）确认转

17、诊依据，明确转诊目标 1.化验、辅助检验； 2.确诊； 3.治疗：门诊或住院治疗； 4.专科复诊、随访； 5.要求转诊项目（公共卫生、一些传染病、 地方病等）； 6.病人要求等。全科医疗的临床思维和诊疗模式第36页 （三）确认转诊时限、转诊紧急程度 1.马上转诊：在必要处理后应尽可能快地将患者转诊到上级医疗机构； 2.尽快转诊：依据详细情况在1-2周内完成转诊服务； 3.常规转诊：依据详细病情或有管理要求择期安排转诊。 全科医疗的临床思维和诊疗模式第37页 （四）应确定将患者转诊到哪个机构和哪个科室（五）做好转诊前必要处理（六）与上级机构进行及时有效患者信息交流 全科医疗的临床思维和诊疗模式第

18、38页第五节 利用临床流行病学思维方法指导临床诊疗工作全科医疗的临床思维和诊疗模式第39页 在临床服务中，可采取临床流行病学方法进行临床病因推断、疾病筛检、诊疗试验（检验）选择与解释，疾病诊疗、临床决议和评价临床治疗效果及预后等。全科医疗的临床思维和诊疗模式第40页1、临床病因推断病例组 对照组 累计 有暴露aba+b 未暴露 cdc+d 累计 a+c b+d Na/a+b c/c+d 全科医疗的临床思维和诊疗模式第41页2、诊疗性试验 金标准诊疗方法累计 病例组 非病例组 诊疗性 试验阳性（+）a（真阳性）b （假阳性）a+b 阴性（-）c（假阴性）d （真阴性）c+d 累计 a+c b+d N敏感性 = a/a+c 特异性 = d/b+d阳性期望值 = a/a+b 阴性期望值 = d/c+d全科医疗的临床思维和诊疗模式第42页1）敏感性 是指在已经确诊患者中筛查试验阳性百分比，即阳性检出率。筛查试验