乳腺疾病外科学

1、乳腺疾病外科学乳腺疾病外科学第1页乳房解剖和生理乳房正确检验方法乳腺良性疾病乳房肿瘤判别诊疗关键点乳腺癌诊疗和治疗标准乳腺疾病外科学第2页乳房解剖和生理部位淋巴引流血液供给生理特点乳腺疾病外科学第3页部位 成年女性乳房位于 胸壁浅筋膜前后叶之间 上起前胸第2-3肋骨 下至第6-7肋骨 内侧止于胸骨缘 外侧达腋中线乳腺疾病外科学第4页每一乳房有15-20个呈轮辐状排列腺叶lobe 腺小叶lobular 腺泡小乳管 小乳管 输乳管（15-20个） 输乳管窦 乳头腺叶乳管乳腺疾病外科学第5页腺小叶lobular乳腺疾病外科学第6页腺小叶lobular乳腺疾病外科学第7页输乳管窦乳管内乳头状瘤好发处乳

2、房悬韧带（Coopers韧带）：每个腺叶周围有纤维束与皮肤和胸大肌筋膜相连。乳腺疾病外科学第8页淋巴引流lymphatic drainage淋巴网非常丰富； 乳头、乳晕、腺体中部小个别 乳晕下淋巴丛大个别腺体内淋巴管 胸大肌筋膜 深筋膜淋巴丛乳腺疾病外科学第9页乳房淋巴输出四个路径乳腺疾病外科学第10页组：胸小肌外侧组：胸小肌深面组：胸小肌内侧乳房淋巴结分组乳腺疾病外科学第11页血液供给(blood supply)乳腺疾病外科学第12页胸外侧A，胸廓内A肋间穿支，3-5肋间A外侧支；表浅静脉位于浅筋膜浅层下面，深静脉与同名动脉伴行；肋间静脉与脊椎静脉丛间有吻合，是乳癌转移到骨骼及中枢神经 系统

3、一个路径。乳腺疾病外科学第13页乳腺疾病外科学第14页乳房生理乳腺发育和分泌功效受神经体液调整，受TH，E，P，ACTH，FSH、LH，GH，PRL；胎盘激素影响。正常乳腺组织结构随月经周期影响而改变。乳腺疾病外科学第15页乳房正确检验方法视诊扪诊特殊检验自我检验乳腺疾病外科学第16页乳房检验检验应在光线明亮处，让病人坐正，解开或脱去上衣，两臂下垂，使乳房充分显露，以利对比。乳腺疾病外科学第17页肥胖、乳房体积较大者可取平卧位。动态、必要时在月经周期后重复检验。乳腺疾病外科学第18页视诊双乳大小、位置和外型是否对称； 乳房表浅静脉有没有扩张 一侧，常是晚期乳癌或肉瘤象征； 双侧，常是妊娠、哺乳

4、或颈部静脉受压。 不足凹陷(localized retraction) 外观乳腺疾病外科学第19页不足隆起较大肿块存在不足凹陷深部肿 瘤或脂肪坏死灶侵及 Coopers ligaments 并使之收缩乳腺疾病外科学第20页巨大纤维腺瘤及叶状囊肉瘤乳腺疾病外科学第21页乳头双侧对称，指向前方并略向外下。乳头凹陷 先天性、乳头深部Ca。乳头皮肤湿疹样病变：Pagets disease 乳头凹陷 Pagets disease 乳腺疾病外科学第22页乳房皮肤乳房皮肤发红化脓性炎症， 皮肤大范围 发红、充血、水肿超出 整个乳房1/3以上炎性乳癌可能。皮肤暗红慢性炎症 橘皮样变（la peau doran

5、ge) 皮下淋巴管阻塞所致（Ca ） 橘皮样变 炎性乳癌乳腺疾病外科学第23页炎性乳癌 inflammatory breast cancer乳腺疾病外科学第24页触诊 Palpation重点了解乳房有没有肿块及其性质检验时用手指掌面循序轻扪乳房内上、外上（包含角状突出）、外下、内下、中央（乳头、乳晕）各区。禁忌用手指抓捏乳房组织区域淋巴结乳腺疾病外科学第25页腋窝淋巴结检验乳腺疾病外科学第26页乳头溢液(nipple discharge)溢液来自哪一个乳管 、有没有肿块触及。溢液性质和可能原因 鲜红色血性溢液多见于乳管内乳头状瘤,少数为乳管内癌 棕褐色溢液 乳管内乳头状瘤 导管内乳头状瘤病乳腺

6、疾病外科学第27页黄色或黄绿色溢液多为乳腺囊性增生 偶见于乳癌 乳样溢液终止哺乳后，药品或肿瘤使 泌乳素升高 浆液性无色溢液正常月经周期、早期 妊娠或乳腺囊性增生病乳头溢液(nipple discharge)乳腺疾病外科学第28页特殊检验乳房X线检验 和干（硒）板静电摄影术 可早期发觉90%以上乳癌，能在比摸到肿块早二年发觉乳癌乳腺疾病外科学第29页良性块影密度均匀，周围常有一透亮带， 钙化影粗大而分散，周围组织受推移；恶性块影多不规则或呈分叶状， 中心密度较高，边缘毛刺状。 正常 良性 恶性乳腺疾病外科学第30页 恶性肿瘤钙化影多细小而密集，并可见于肿瘤范围以外组织中；有时可见增粗血管影，周

7、围组织可因肿瘤浸润而扭曲变形，邻近皮肤可有增厚、凹陷。乳腺疾病外科学第31页CT、MRI检验乳腺疾病外科学第32页MRI 锁骨上淋巴结转移乳腺疾病外科学第33页乳腺超声检验 Doppler超声可探测 肿瘤周围血流恶性肿瘤乳腺疾病外科学第34页 囊肿、纤维瘤乳腺疾病外科学第35页热图检验近红外检验乳导管造影/乳管镜检验同位素闪烁乳腺造影乳腺疾病外科学第36页细胞学检验，溢液涂片，细针穿刺 细胞涂片乳腺疾病外科学第37页切除、切取活检 乳腺疾病外科学第38页乳腺疾病外科学第39页唯有病理诊疗才是确诊金标准乳腺疾病外科学第40页自我检验Before A Mirror 90%乳腺癌是由患者本人首先发觉

8、，定时自我检验是早期发觉乳腺疾病有效伎俩。乳腺疾病外科学第41页 洗澡时乳腺疾病外科学第42页 躺下乳腺疾病外科学第43页乳腺良性疾病乳房畸形男性乳房发育症急性乳腺炎乳腺囊性增生病乳腺疾病外科学第44页乳房畸形多乳头多乳房乳腺完全缺如无乳头乳腺疾病外科学第45页多乳头及多乳房乳腺疾病外科学第46页男性乳房发育症常见为单侧 ，而且是年轻人，与内分泌无关。双侧者，应从全身性病因考虑：如垂体肿瘤、肝硬化、用EH治疗前列腺癌病人，有时是肺癌最早表现。普通极少恶变。治疗：年轻人如数月不消退手术治疗。老年人常需排除癌瘤。乳腺疾病外科学第47页 急性乳腺炎乳房急性化脓性炎症，多见于产后哺乳产妇，发病多在产后

9、34周。乳腺疾病外科学第48页病因乳汁淤积、细菌入侵乳头破损使细菌沿淋巴管入侵是感染 主要路径常见细菌为金黄葡萄球菌和链球菌乳腺疾病外科学第49页临床表现炎症期 早期 乳房肿胀疼痛、有压痛硬块、表面皮肤红热、可同时有发烧等全身表现。 后期 症状加重，痛呈搏动性，寒战高热、脉率加紧、患侧腋窝淋巴结肿大，有压痛，血WBC 。脓肿期 炎性块常在数天内软化而形成脓肿。 表浅脓肿波动感；深部脓肿常需穿刺才能确定 。单房或多房脓肿（Spreading Celluitis） ，最终使乳腺组织遭到破坏。乳腺疾病外科学第50页转归表浅脓肿自行向外 溃破或穿破乳管自乳头流出脓液； 深部脓肿迟缓地向外溃破向深部乳房

10、后间隙乳房后脓肿感染严重者败血症。乳腺疾病外科学第51页诊疗和判别诊疗依据病史、临床表现诊疗不难 急性乳腺炎与炎性乳癌（IBC）判别 皮肤 IBC病变范围广泛常累及乳房1/3或 2/3以上，颜色呈一个尤其暗红色或紫红色，肿胀皮肤有一个韧性感，橘皮样改变。 腋下淋巴结 IBC淋巴结转移使肿大淋巴结质硬 ；炎症LN质软、表面光滑、活动度好； 体温 IBC体温升高、WBC升高均不如急性乳腺炎那样显著。乳腺疾病外科学第52页辅助检验乳房X线检验 钼靶X线摄片可见局部密度升高，Coopers韧带增厚，甚至肿块形成（因为局部脓肿）。正常 乳腺炎乳腺疾病外科学第53页乳房B超检验 可见局部回声减弱，形成低回

11、声区。乳腺疾病外科学第54页治疗：标准是消除感染，排空乳汁（一）未成脓期： 1、暂停哺乳并排净乳汁（是否哺乳 争论，常见排乳方法）。 2、局部热敷。水肿显著者可用25%硫酸镁湿敷。 3、局部注射：青霉素100U+NS20ml注 射在炎块四面，必要时46小时重复 一次（介绍利多卡因应用）。 4、抗生素。 5、中药：用蒲公英、野菊花等。乳腺疾病外科学第55页（二）成脓期： 1、切开引流。注意事项： （1）先试探穿刺，后切开引流。 （2）切口：要够大，位置要低。 放射状切口： 乳房下缘弧形切口： 乳晕部弧形切口： （3）探查分离脓肿房间隔膜以利 引流。 （4）必要时对口引流。乳腺疾病外科学第56页

12、2、酌情断乳：感染严重或脓肿引流后并 发乳瘘者。 （1）炒麦芽：60克水煎服23天。 （2）己烯雌酚：12mg tid23天。 （3）苯甲酸雌二醇：2mg im qd。至 收乳为止。 （2）、（3）作用为抑制促 性腺激素及生乳素分泌。乳腺疾病外科学第57页乳腺疾病外科学第58页乳腺疾病外科学第59页预防关键在于防止乳汁郁结，同时预防乳头损伤，并保持清洁。妊娠期应经常见温水、肥皂洗乳头，纠正乳头内陷。乳腺疾病外科学第60页乳腺囊性增生病或称乳腺纤维囊性病，乳腺病，小叶增生女性最常见乳腺疾患，是乳腺伴随经期正常周期性改变变异。病因：可能与卵巢功效失调相关，Estrogen产生过多和Progeste

13、rone活性不足。乳腺疾病外科学第61页发病年纪：2540 岁最常见病变部位：多在双侧乳房外上象限病理：导管上皮呈腺样增生；小囊肿形成；囊内上皮增生形成乳头；大汗腺上皮细胞形式细胞衬于管腔内壁；导管周围 结缔组织和纤维性间质增生， 使腺泡变形；可伴有淋巴细胞 浸润；硬化性腺病。乳腺疾病外科学第62页临床表现症状：乳房胀痛（周期性）与肿块（压痛）与月经周期相关，在经前期疼痛最显著；疼痛程度轻重不一，有缺乏周期。体征：乳房内有多数散在肿块或结节，无显著境界，质韧而不硬，一侧或双侧乳房，无粘连，在月经期后可缩小；腋窝淋巴结不肿大。 可伴有乳头溢液，呈黄绿色、棕色、血性，偶然为无色浆液性。 病程长，发

14、展慢。乳腺疾病外科学第63页诊疗：依据临床表现，诊疗并不困难。不过本病能够伴发肿瘤，切勿掉以轻信。癌前期病变辅助检验治疗：普通无需特殊治疗，除症状显著患者，可给中药制剂，TAM；随访：自检可疑病灶活检乳腺疾病外科学第64页乳房肿瘤发病率占乳房疾病50%。良性肿瘤中纤维腺瘤,导管内乳头状瘤多见；恶性肿瘤中乳腺癌占98%，肉瘤占2%。乳腺疾病外科学第65页乳房纤维腺瘤青年妇女和女孩常见肿瘤发病年纪 2025岁最多见15%病例是多发性纤维腺瘤病因：雌激素水平过高临床表现：乳房肿块活动度大，表面光滑，分叶状，与周围组织分界清楚，与皮肤无粘连；无疼痛，可有压痛。经期后肿瘤大小无改变。乳腺疾病外科学第66

15、页妊娠和哺乳期或绝经前期，可使肿瘤快速生长。诊疗轻易巨大纤维腺瘤和叶状囊肉瘤判别辅助检验治疗：手术切除+病理检验随访：年纪小于20岁，肿瘤小于1cm乳腺疾病外科学第67页乳房纤维腺瘤(mammotome)乳腺疾病外科学第68页乳房纤维腺瘤(mammotome)乳腺疾病外科学第69页乳房纤维腺瘤(mammotome)乳腺疾病外科学第70页乳房纤维腺瘤(mammotome)乳腺疾病外科学第71页乳房纤维腺瘤(mammotome)乳腺疾病外科学第72页导管内乳头状瘤可见于任何年纪成年妇女，4050岁发病者最多75%发生在乳晕下方输乳管内单个导管上皮增生性肿瘤瘤体很小、质软，带蒂而有绒毛 ，极易出血常

16、不易被触及。乳腺疾病外科学第73页临床表现 乳头分泌血性液体，轻压乳晕区，可见乳头溢出血水，有时可及质软肿块，可伴疼痛（较大肿瘤堵塞乳管），一但积血排出，症状消失。诊疗和判别诊疗 依据症状和体征，导管造影/导管镜检验有助诊疗。 血性溢液+肿块 95%可能是本病乳腺疾病外科学第74页 如未触及肿块，有可能是Paget氏病、乳头内腺瘤、位于深部癌瘤伴有导管浸润。 如压之溢液后，肿块不消失，质硬，癌肿 可能。处理 应早期手术乳腺楔形切除术，术中定位，术时冰冻病理检验。乳腺疾病外科学第75页乳腺疾病外科学第76页乳腺疾病外科学第77页乳腺癌 Breast CancerEvery 12 minutes

17、a woman in America dies of breast cancer乳腺疾病外科学第78页 乳腺癌是女性常见恶性肿瘤 年全球乳腺癌患病人数为440.8万， 其中新发病例115万例，因乳腺癌死亡 41万人。 年全球乳腺癌新发病例超出120万 美国女性一生中罹患乳腺癌几率约 为 1/78（13.4%） Global Cancer Statistics, . CA Cancer J Clin. ; 55(2): 74-108Breast Cancer: Statistics on Incidence, Survival, and Screening. /breasthealth/stat

18、istics.asp 乳腺疾病外科学第79页 乳腺癌是女性常见恶性肿瘤乳腺疾病外科学第80页 乳腺癌是女性常见恶性肿瘤乳腺疾病外科学第81页中国乳腺癌发病呈上升趋势 已成为女性头号“杀手” 中国不是乳腺癌高发国家，但年均增加速度 却高出高发国家12个百分点。 年上海市乳腺癌发病率已到达56.2/10万。 年北京城区乳腺癌发病率到达43.8/10万， 较1997年增加了31.7%。 乳腺疾病外科学第82页发病率 incidence 女性最常见恶性肿瘤，当前其发病率呈上升趋势，上海地域为全国第一位，42/10万。在世界各地有显著差异乳腺疾病外科学第83页病因 Etiology尚不很清楚 一些遗传易

19、患性 （p53突变、BRCA1、BRCA2），家族性遗传性乳腺癌内分泌病因 女性激素 E2作用其它原因 妊娠、哺乳、乳腺良性病变、 饮食和营养情况 -高脂肪饮食、肥胖 电离辐射、乳腺瘢痕乳腺疾病外科学第84页病理类型 pathological classification非浸润性癌 导管内癌ductal carcinoma in-situ（DCIS） 小叶原位癌lobular carcinoma in-situ（LCIS）乳腺疾病外科学第85页浸润性癌早期浸润性癌导管癌早期浸润性癌小叶癌浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、小管癌、腺样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺癌、鳞状细胞癌等浸润性非特殊癌：浸润性小

20、叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌、腺癌等其它罕见癌乳腺疾病外科学第86页特殊类型乳癌炎性乳癌（Inflammatory Breast Cancer） 乳腺疾病外科学第87页Pagets 病 乳头湿疹样癌乳腺疾病外科学第88页转移路径 spread of breast cancer直接浸润 皮肤、胸筋膜、胸肌等周围组织。淋巴转移 主要经腋窝路径，乳内淋巴结。血运转移 早期即有？ 转移至骨、肺、肝 脑 等全身各部位。乳腺疾病外科学第89页 临床表现 clinical presentation症状 无痛，单发小肿块（ 66%） 痛性乳房肿块（ 11% ） 乳头分泌（9%） 局部水肿（3%）

21、乳头凹陷（3%） 乳头结痂（2%） 其它症状（5%）腋窝肿块、上臂肿胀或骨痛 全身症状少见，晚期病人可出现体重减轻，贫血等。乳腺疾病外科学第90页体征早期 小肿块质硬，活动度稍差； 生长速度快。乳头内陷/偏斜、表面皮肤凹陷“酒窝征”。淋巴结肿大散在、质硬、无痛、可被推进、数目少 晚期 皮肤桔皮样变，皮肤多个结节，肿块不足隆起；淋巴结多、粘连成团，上肢肿胀，锁骨上淋巴结肿大，变硬乳腺疾病外科学第91页转移 骨转移 骨痛，病理性骨折，行走不便。 肺，胸膜转移 无症状胸闷，呼吸困难，痰中带血 肝脏转移 早期可无症状，后期 肝脏肿大，普通情况快速恶 化，腹胀，肝脏有大小不等 结节。 脑转移 颅内高压症

22、状，失语等。 乳腺疾病外科学第92页乳腺癌术后双肺转移乳腺疾病外科学第93页 诊疗 diagnosis认真查询乳腺癌易患原因 乳腺癌家族史、月经初潮过早或闭经过迟、大于40岁未育、一侧乳房曾患癌。对乳腺出现任何异常均应查明原因 乳头溢液、乳房腺体不足增厚、乳房痛、不明原因乳晕皮肤水肿、乳头糜烂经重复局部治疗无效、乳头回缩、皮肤不足凹陷 乳癌判别诊疗 乳腺囊性增生病、纤维腺瘤、导管内乳头状瘤、乳房结核等乳腺疾病外科学第94页辅助诊疗乳房X线摄片超声CT.MRI组织活检 乳腺疾病外科学第95页临床分期 TNM国际分期法乳腺疾病外科学第96页原发肿瘤TTx原发瘤未确定To原发瘤未查出Tis 原位癌：

23、导管内癌小叶原位癌或未触及肿块乳头Pages病。T1mic肿瘤最大径5.0cmT4肿瘤大小不计，直接侵犯胸壁或皮肤 （胸壁包含肋骨肋间肌 及前锯肌，但不包含胸肌）T4a侵犯胸壁T4b 患侧乳房皮肤水肿（包含桔皮样变）溃破或卫星状结节。T4cT4a和T4b并存T4d炎性乳腺癌乳腺疾病外科学第97页区域淋巴结NNx 区域淋巴结无法分析（如曾手术切除）N0 无区域淋巴结转移N1 同侧腋淋巴结转移，可活动N2 同侧转移性腋淋巴结肿大，相互融合或与 其它组织粘连N3 同侧内乳区淋巴结转移远处转移MMx 远处转移未确定Mo 无远处转移M1 远处转移（包含同侧锁骨上淋巴结转移）乳腺疾病外科学第98页分期分期

24、乳腺疾病外科学第99页治疗标准 treatment以手术为主综合治疗，多学科协作（MDT Multi-disciplinary team）个体化治疗模式基于基因分型发展 ER、PR、HER-2 和Ki-67 21基因检测乳腺疾病外科学第100页乳腺癌手术治疗乳腺癌根治术( Halsted)(radical mastectomy)乳腺癌扩充根治术(Margottini)(extensive radical mastectomy)乳腺癌改良根治术(Fisher)(modified radical mastectomy)全乳房切除术（total mastectomy）保留乳房乳腺癌切除术（breas

25、t-conserving surgery） 前哨淋巴结活检术及腋淋巴结清扫术（sentinel lymph node biopsy and axillary lymph node dissection）乳腺疾病外科学第101页当代乳腺癌治疗观念乳腺癌是一个以局部表现为主全身系统性疾病受体内各种原因影响其治疗应包含全身和局部两个别局部治疗过分扩充并不能深入改进治疗效果乳腺疾病外科学第102页当前对策合理使用综合治疗方法在确保现有治疗效果前提下尽可能降低创伤尽可能实施个体化方案创造生理、心理双重康复条件乳腺疾病外科学第103页手术介绍乳腺疾病外科学第104页乳腺癌根治术(halsted术式)适应证

26、：进展期包含大个别、期乳腺癌禁忌证：有远处转移有重大疾病不能耐受手术普通情况太差乳腺疾病外科学第105页乳腺疾病外科学第106页乳腺疾病外科学第107页乳腺疾病外科学第108页扩充根治术适应证：位于乳腺内侧进展期乳腺癌其它同标准根治术因为创伤太大当前极少采取乳腺疾病外科学第109页改良根治术多年大量临床资料证实其疗效与根治术无统计学差异术后并发症和外观都优于根治术当前有取代标准根治术趋势胸肌受侵犯者不适合行改良根治乳腺疾病外科学第110页保乳手术保乳治疗正越来越广泛地被大家所接收欧美国家半数乳腺癌病例接收保乳治疗放疗水平大幅度提升是其坚强后盾乳腺疾病外科学第111页保留皮肤乳腺切除术乳腺疾病外科学第112页保留皮肤乳腺切除术乳腺疾病外科学第113页保留皮肤乳腺切除术乳腺疾病外科学第114页乳腺疾病外科学第115页前哨淋巴结活检术原发肿瘤发生淋巴转移所必经第一淋巴结首先是用在黑色素瘤治疗上目标是为了到达“艺术级”治疗效果方法是用同位素或染料作示踪剂乳腺疾病外科学第116页乳房切除后一期再造乳腺疾病外科学第117页早期浸润性癌 早期浸润性导管癌 早期浸润性小叶癌浸润性特殊癌 乳头状癌、小管癌、腺样囊性癌、髓样癌