休克的诊治课件

1、休克的诊治一、休克概念、分类和发病机制休克是一种可能危及生命的伴有组织灌注不足的循环衰竭。循环衰竭导致的组织细胞氧利用不足ICU病人常见的状态，约1/3的病人出现休克症状（一）休克的概念 休克就是各种各样的原因如炎症感染创伤、过敏和心血管疾病等引起的有效循环血容量的急剧减少。这种有效循环血容量的急剧减少，包含两个层面的含义： （1）血容量的绝对的丢失，这种丢失可以是外源性的损失，比如说出血、脱水；也可以是内源性的丢失，如微循环的渗漏引起的组织肿胀，或者体液进入病人的第三间隙。 （2）有效循环血容量的减少也可以是相对性的，也就是说病人的体液并没有丢失，而是容量血管扩张造成的相对血容量不足。有效循

2、环血容量可以因为不足导致组织灌注的异常，组织灌注异常可以分为两种情况：一种是灌注不足，还有一种是分布不当。由于组织灌注异常可以引起组织细胞的缺血、缺氧和二氧化碳过盛、血乳酸水平升高、代谢性酸中毒或者合并呼吸性碱中毒。由于一系列的代谢的变化，可以演变为临床或者亚临床一些表现，比如说面色苍白、四肢决冷、大汗淋漓、脉压缩小、血压下降以及脉搏系数、呼吸加快和尿量减少。这是休克从病因病理生理到临床表现的整个过程。 （二）休克的发病机制血容量充足心泵功能正常血管容量正常正常血液循环的条件维持正常循环：保持一定水平的血压，推动血液灌注各器官的动力。 维持血压三要素：血容量（Q）、心排量（CO）及外周血管阻力

3、（TVR）。 循环支持 ： 调整三者以保持一定水平血压，保证组织器官足够氧全血的灌流。1、有效循环血量的不足有效循环血量依赖心脏排血、功能血容量和血管床容积三个因素的协调 第一是全身血管内有充足血量；第二是心脏每次搏出足够的血量；第三是微小的动脉收缩力正常；不论哪一个环节出现问题都会发生致命休克。休克的三个始动环节血容量 心泵功能障碍血管容量 休克按血流动力学变化分类 1、低血容量性休克循环容量丢失（容量绝对不足） （1）外源性丢失：循环容量丢失至体外。如：出血引起的全血丟失，烧伤、炎症引起的血浆丧失，腹泻、脱水引起的电解质丧失。 （2）内源性丢失：循环容量丢失到循环系统之外。如：炎症、创伤、

4、过敏、嗜咯细胞瘤或鳌刺毒素作用引起的血浆外渗。2、心源性休克泵功能衰竭 心肌梗肌、急性二尖瓣关闭不全、室间隔破裂、心力衰竭及心律失常。3、梗阻性休克血流的主要通道受阻 a.腔静脉：压迫 b.心包：填塞 c.心腔：环状瓣膜血栓形成、心房黏液瘤 d.肺循环：栓塞 e.主动脉：夹层动脉瘤4、血流分布性休克血管收缩舒张功能异常（容量相对不足） （1）感染性休克（体循环阻力下降） （2）神经源性休克和过敏性休克（容量血管扩张） 3、关于休克的三种学说（1）微循环障碍学说（2）氧代谢障碍学说（3）SIRSMODS学说血流动力学监测与治疗COMAPSVR=xSVHRx后负荷前负荷心肌收缩力（一）早期识别：休

5、克的监测（1）判断病因（休克识别程序）（2）评估容量（周围循环监测）（3）监测心肺（心排出量监测）1、判断原因（休克识别程序）是常见危重急症，应随时注意识别。表现：四肢厥冷，冷汗，指压痕，呼吸急促，心率加快，少尿，血压下降，脉压差缩小，早期血压可正常，甚至升高。发现愈早，预后愈好。强调病因诊断和治疗，绝不应局限于提高血压，只盲目用缩血管药升血压，会导致可悲的结局 休克早期-烦躁、紧张不安病情恶化-淡漠；神志模糊、嗜睡昏迷休克识别程序1、想到休克2、诊断休克3、何种休克（1）休克思维程序：想到休克发热：肺炎、泌感、胆道、流脑、败血症腹泻：痢疾、霍乱、失水腹痛：宫外孕、胰腺炎、化脓性胆管炎呼吸困难

6、：AMI、肺梗塞意识改变：药物中毒休克早期临床表现（2）休克指数（SI）变化：对估计失血低血容量休克有参考价值。休克指数=脉搏/收缩压正常值：0.45-0.5当SI=1，表示丢失约20-30%血容量 失血量约1000ml,当SI=2，表示丢失约30-50%血容量 失血量约1000-2000ml。休克指数（SI）休克指数脉搏/收缩压，0.5为正常，表示血容量正常 1为轻度休克，失血2030 ，约1L1为休克 1.5为严重休克，失血3050 ，约1.5L2为重度休克，失血50%，约2L 失 血 创 伤 感 染 过 敏 神经源性心脏源性血容量 心输出量 休克 有效循环血量减少 血管床容积（3）休克思

7、维程序：何种休克1、低血容量 血管内或外的丢失2、心源性 a. 急性心梗 b. 终末期心肌病 c. 终末期心瓣膜病 d. 心肌炎 e.心律失常3、梗阻性 a. 大面积肺梗死 b.心包填塞 c. 张力性气胸4、分布性 a. 严重脓毒症 （感染性） b.过敏性 c. 神经源性特别应注意病因：A、过敏性： 药物90%以上是青霉素、中药的双黄连、鱼腥草等。过敏性休克一定要注意应用肾上腺素，过去一直强调用皮下注射，近年来可以肌肉注射，成人1毫克/次，小儿0.02-0.025毫克/公斤体重，10-15分钟可重复注射。B、失血性： 休克指数、脉搏/收缩压正常为0.45，1为失血1000毫升，2为2000毫升

8、。收缩压小于80mmHg，失血量肯定在1500毫升以上；面色苍白、口渴，迅速补液1000毫升，血压不升者，失血量也大于1500ml。 早期诊断早期治疗效果好，特别是血压未下降时及早采取措施.治疗不应盲目用升压药，应先补充血溶量，但心源性休克例外。休克的救治 失血性休克 创伤性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克 充分扩容扩容基础上应用血管活性药物治疗心脏原发疾病2、评估容量（周围循环监测）基于：1、临床表现2、血流动力学指标3、血生化指标常用指标2、组织灌注（三个窗口）低灌注a.皮肤：湿冷，苍白（未提及花斑）b.尿量： 0.5ml/kg/hc.意识状态：反应迟钝，定向障碍，意

9、识混乱常用指标3、高乳酸血症高乳酸 正常人LAC 1.0mmol/L，急性循环衰竭病人的LAC1.5mmol/LK：周围循环监测周围血管功能状态及监测指标主要是指血管阻力，不论是全身或局部血管的阻力都是血管内压差与血流量相互作用的结果，可用公式：R（P1P2)/Q表示。式中R为血管内阻力，P1P2为单位长度血管内的压差，Q为血液流量。由于阻力压力/流量，即压力=流量X阻力。如压力不变，血管阻力增大超过一定限度时，CO即下降，此时用血管扩张剂降低血管阻力即能使CO增加。如CO减少超出一定限度时，血管阻力即随之上升，此时改善心功能，使CO增加，血管阻力即可下降，血压下降时，设法增高CO或增加血管阻

10、力，均能使血压回升。衡量血管阻力的指标有SVP及 PVR。周围循环监测的基本内容1前负荷(Preload)中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)输液治疗3组织灌注(Tissue Perfusion)尿量(UO), 心指数(CI)混合静脉血氧(MVO2)中心静脉血氧(ScvO2)强心药物2灌注压(Perfusion Pressure)平均动脉压(MAP)升压药物（1）前负荷根据临床表现判断容量状态低容量表现心动过速低血压(严重者)高乳酸(严重者)肢端温度降低脱水表现皮肤充盈下降口渴口干腋窝干燥高血钠高蛋白血症高血红蛋白高血球压积体位性低血压动脉血压或每搏输出量的呼吸波动下肢被动抬高容量负荷试

11、验结果阳性肾脏灌注减少浓缩尿(低尿钠,高尿渗)BUN升高(与肌酐升高不成比例)持续性代谢性酸中毒动态指标静态指标容量状态评价低血容量: 临床表现体格检查发现敏感性/特异性, %+LR (95%CI)-LR (95%CI)大量失血体位性脉搏加快 30 bpm97/9848.50.03仰卧位心动过速( 90 bpm)12/963.00.9 仰卧位低血压(SBP 30 bpm22/9811.00.8仰卧位心动过速( 90 bpm)0/96仰卧位低血压(SBP 30 bpm43/751.7 (0.7 4.0)0.8 (0.5 1.3)体位性低血压29/811.5 (0.5 4.6)0.9 (0.6 1

12、.3)粘膜干燥85/582.0 (1.0 4.0)0.3 (0.1 0.6)舌干59/732.1 (0.8 5.8)0.6 (0.3 1.0)舌体皱缩85/582.0 (1.0 4.0)0.3 (0.1 0.6)眼睛凹陷62/823.4 (1.0 12.2)0.5 (0.3 0.7)意识模糊57/732.1 (0.8 5.7)0.6 (0.4 1.0)肢体无力43/822.3 (0.6 8.6)0.7 (0.5 1.0)言语不流利56/823.1 (1.2 14.9)0.7 (0.5 0.9)根据前负荷参数判断容量状态充盈压力中心静脉压CVP肺动脉楔嵌压PCWP容量指标全心舒张末期容积 GED

13、V = Global Enddiastolic Volume胸腔内血容量 ITBV = Intrathoracic Blood Volume容量反应每搏变异量SVV = Stroke Volume Variation脉压变异量PPV = Pulse Pressure Variation充盈压力：CVP/PAWP中心静脉压（CVP）监测：位置：腔静脉和右心房结合处；正常值：812cmH2O;意义：5cmH2O，提示有效循环血量不足，应快速补充血容量。 15-20cmH2O，提示输液过多或心功能不全。中心静脉压: 影响因素基础水平出血420 ml(310 470 ml)NE0.001 g/kg/m

14、inHR (bpm)167 (35)210 (44)*153 (56)*MAP (mmHg)144 (42)85 (46)*153 (36)*CVP (mmHg)5.5 (4.2)3.0 (4.2)2.0 (4.0)PAOP (mmHg)6.0 (5.1)4.5 (4.0)3.5 (5.1)CO (lpm)4.68 (3.30)1.98 (0.86)*3.08 (1.72)*,*SVR (dyne.sec/cm5)2367 (1475)3313 (1900)*3922 (2744)*,*PVR (dyne.sec.cm-5)213 (182)303 (245)*428 (310)PPV (%)

15、12 (9)28 (11.5)*14.5 (6.2)*SPV (mmHg)12.5 (6.5)21 (8.2)*15.5 (4.5)*Nouira S, Elatrous S, Dimassi S, et al. Effects of norepinephrine on static and dynamic preload indicators in experimental hemorrhagic shock. Crit Care Med 2005; 33: 2339-2343中心静脉压（CVP）与补液CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足 充分补液 低正常血容量不足 适当补液高低心功能不

16、全或血容量相对过多给强心药物，纠正酸中毒 （舒张血管）高正常容量血管过度收缩 舒张血管正常低心功能不全或血容量不足 补液试验CVP：右心前负荷；BP：受后负荷及心肌收缩力影响；PCWP：左心前负荷；心脏彩超：心肌收缩力中心静脉压异常数值的原因数值升高容量负荷过多右心室功能衰竭三尖瓣狭窄及返流心包填塞限制性心包炎肺动脉高压慢性左心室功能衰竭数值降低低血容量容量负荷试验取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。容量负荷试验改良的容量负荷试验的具体步骤包括：测定并记录CVP基础水平根据患者情况

17、，10分钟内快速静脉滴注生理盐水50200ml观察患者症状、体征的改变观察 CVP改变的幅度CVP导向的容量负荷试验 25 cmH2O原则CVP改变幅度意 义 2cmH2O 可重复补液试验或有指征大量补液 5 cmH2O 不能继续补液25 cmH2O等待 10分钟，再次测定 CVP，再与基础值比较 增加幅度2 cmH2O，可重复液体负荷实验 增加幅度25cmH2O，可输液，但应减慢输液速度存在问题压力容量肺水肿、肺淤血缺乏观察指标相比较CVP，PCWP并没有显示出优越性，且操作复杂心肌收缩力无直接、动态观察指标肺动脉嵌顿压（PAWP）监测：位置：通过Swan-Ganz漂浮导管，到达肺动脉， 反

18、应左心室前负荷的水平；正常值： 815mmHg；意义：同CVP，但较CVP更准确反映机体容量状 态。肺动脉导管的临床应用 PAWP和PAP是反映左心前负荷与右心后负荷的指标。正常值：肺动脉收缩压(PASP)1520mmHg肺动脉舒张压(PADP)612mmHg肺动脉平均压(PAMP)917mmHg肺小动脉楔压(PAWP)512mmHg肺动脉压监测低血容量补液后，PAWP回升，CI增加，提示心功能正常，CO下降由有效循环血量不足所致PAWP增高到15-18mmHg， CI无增加或降低，提示心脏病变或后负荷增加肺动脉压监测肺淤血平均PAWP(mmHg)心源性肺淤血30明显肺水肿肺动脉压监测心力衰竭

19、分型肺充血(PAWP18mmHg)周围灌注不足（CI25mmHg)主动脉瓣返流容量指标：GEDVI/ITBVI1、Global Enddiastolic Volume （全心舒张末期容积，GEDV）Global Enddiastolic Volume (GEDV) is the volume of blood contained in the 4 chambers of the heart.GEDI = GEDV / M，是非连续指标不受PEEP、导管位置、心肌收缩力及顺应性影响正常值：680800 mL/m22、Intrathoracic Blood Volume（胸腔内血容量，ITBV ）

20、Intrathoracic Blood Volume (ITBV) is the volume of the 4 chambers of the heart + the blood volume in the pulmonary vessels.ITBV =GEDV + PBV，是非连续指标通常是GEDV的1.25倍，正常值：8501000 mL/m2容量反应：SVV/PVVStroke Volume Variation（每搏变异量，SVV ）SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV =SVmean呼吸周期中每搏输出的变化判断增加前负荷是否会引起心输出量的增加正常值：10%

21、Pulse Pressure Variation（脉压变异量，PPV）呼吸周期中，压力波形的变化PPV和SVV类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化PPmax PPminPPV =PPmeanPPmaxPPmeanPPmin 增加的前负荷容积相同： EDV1 = EDV2 但是： SV1 SV2EDVSVSVV smallSVV large EDV1 EDV2 SV1 SV2因机械通气引起的前负荷变化（EDV）会导致每搏量的改变（SV），改变程度与病人个体的Starling曲线有关。对容量反应良好的病人，其Starling曲线处于直线阶段，有较高的每搏量变异（SVV）。前负荷不足时，SVV会

22、被放大SVV / PPV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV / PPV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，SVV as predictor of volume responsivenessSVV高，先考虑有无AF，建议打一次冰水确认血容量是否不足，再补血容量SVV可作为判断血管容积情况的一个常规指标；可同时参考ITBI数据，其优势在于可持续监测前负荷。容量负荷试验: 判断标准每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10

23、分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132 前负荷不足危重病人中非常普遍临床表现缺乏特异性可能需要试验性治疗不同种类液体有差异前负荷的维持: 指南建议复苏目标 (1C)中心静脉压(CVP) 8 12 mmHg*平均动脉压 65 mmHg尿量 0.5 m

24、l/kg/hr中心静脉(上腔静脉)血氧饱和度 70%，或混合静脉血氧饱和度 65%Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.（2）灌注压血流动力学中的欧姆定律R = P /

25、flowPinPoutflowR器官灌注压肾脏灌注RPP = MAP IAPFG = GFP PTP = MAP IAP x 2脑灌注CPP = MAP ICP健康与疾病时的自身调节015050100Organ blood flow(% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmHg)Autoregulatory thresholdSubautoregulatory slope疾病时的自身调节机制015050100Organ blood flow(% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmH

26、g)control3 weeks1 week升压药物: 指南建议维持MAP 65 mmHg (1C)首选升压药物应为去甲肾上腺素或多巴胺, 并经中心静脉输注(1C)肾上腺素, 苯肾上腺素或血管加压素不应作为感染性休克的一线用药(2C)在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素0.03 U/min, 可能与单纯应用去甲肾上腺素效果相等感染性休克时如血压对去甲肾上腺素反应不佳, 可首选肾上腺素或多巴胺(2B)不应使用小剂量多巴胺进行肾脏保护(1A)需要升压药的患者应留置动脉导管(1D)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Cam

27、paign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.平均动脉压应当多少？无创血压不准确高血压时读数低低血压时读数高有创血压与无创血压经常不一致 血流动力学监测: 技巧确认患者的平均动脉压家属病历记录检查患者平均动脉压的测定方法无创 vs. 有创确定无创血压与有创血压的差值平均动脉压（ MAP ）MAP的临

28、床意义 MAP表示心脏在整个心动周期中给予动脉内血液的平均推动力，也表示血管对此推动力的阻力。保持MAP65mmHg是保证最低的冠状动脉灌注压。 MAP=舒张压+1/3脉压灌注压不足灌注压没有固定数值注意有创及无创血压的差异根据患者情况确定目标血压排除低血容量时应用升压药具有受体激动作用的药物(多巴胺, 去甲肾上腺素等)（3）组织灌注1、毛细血管充盈时间2、体温3、尿量4、氧代谢监测组织灌注不足的表现皮肤花斑四肢冰冷毛细血管再充盈时间延长尿量减少意识障碍代谢性酸中毒乳酸酸中毒ScvO2 70%血流动力学监测: 组织灌注组织灌注不足多种指标用于评估组织灌注各种指标间的优劣缺乏评估往往需要进行整体

29、评价急性肾功能衰竭: BE, 尿量急性肝功能衰竭: 乳酸原发神经系统疾病: 意识状态血流动力学监测: 组织灌注组织灌注不足排除前负荷及灌注压的因素应用强心药物具有受体兴奋作用的药物(多巴酚丁胺, 肾上腺素等)洋地黄类药物很少有效血管扩张药物缺乏临床证据循环支持治疗: 指南建议正性肌力药物治疗心肌功能障碍(心脏充盈压力升高及心输出量降低)时使用多巴酚丁胺(1C)不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平(1B)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines fo

30、r management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.氧代谢监测氧输送DO2 DO2=CICaO210 CaO2=Hb1.34SaO2+PaO20.003 500-600ml/min.m2氧消耗VO2 VO2=CI(CaO2-CvO2)10 CvO2=Hb1.34SvO2+PvO20.003 160-220ml/min.m2氧摄取率O2ER O2ER=VO2/DO2 23-

31、30%氧代谢监测混合静脉血氧饱和度SvO2 从肺动脉抽取 参考值60-80%中心静脉血氧饱和度ScvO2 从中心静脉抽取 比SvO2高5-15%反映组织代谢早期发现休克并指导液体复苏氧代谢监测动脉血乳酸 1-1.5mmol/L动脉血乳酸清除率 （初次乳酸值-12h后乳酸值）/初次乳酸值胃肠粘膜pH值（pHi） 组织氧输送（DO2）：单位时间内心脏 泵血提供给组织细胞的氧量。 DO2=COCaO2=CO(1.34HbSaO2)10 正常值： 500600 ml/minm2 氧耗量（VO2）： 单位时间内组织器官所消耗的氧量，也称为氧摄取或氧利用。 VO2=CO1.34Hb(SaO2SvO2) 正

32、常值： 160220 mL/minm2氧摄取率（O2ER）：单位时间内组织的氧耗量占氧输送的比值。 O2ER= VO2/ DO2100 正常值：20%30% 病理性氧供依赖： 在正常的基础代谢情况下，DO2在一定范围内降低时，组织通过提高O2ER以满足氧需要，使VO2不依赖于DO2而保持相对不变，此现象称非氧供依赖。当DO2降到某一临界值时， VO2则随DO2下降而呈线性降低，这种关系称生理性氧供依赖。在一些危重病如感染性休克、失血性休克、ARDS、呼吸衰竭等情况下， DO2在临界值以上时， VO2与DO2呈线性依赖关系，称病理性氧供依赖。提示全身组织存在氧债或缺氧。混合静脉血氧饱和度（ Sv

33、O2 ）：全身各部静脉血混合后的静脉血的氧饱和度。 正常值：65 75% 意义：可反映全身组织的供氧情况，也可以反映心输出量，动脉血氧含量与机体氧耗量情况。动脉血乳酸浓度： 正常值：11.5 mmol/L 意义：反映组织器官的灌注情况。动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。 胃肠粘膜pH值（pHi） 用特殊的导管间接测量胃肠腔内的二氧化碳分压。 是目前唯一应用于临床、直接监测胃肠道粘膜灌注及氧代谢的技术，是反映休克引起胃肠道低灌注的敏感指标。 pHi=6.1+1g（HCO3-/PrCO20.03k） 正常值：7.35 7.453、监测心肺（心排出量监测）大多数休克患者都有不

34、同程度的呼吸功能 不全，应密切观注。心输出量是维持血压和组织灌注的基础，在积极补充循环容量的同时，评估患者的心功能情况，及时发现问题及时处理，必要时给予正性肌力药物提高心输出量，提高氧输送，改善组织灌注。血流动力学三角 CO、PCCO 心输出量 GEDV、ITBV EVLW 心脏前负荷 血管外肺水 容量或儿茶酚胺？目的：监测结果评价和指导治疗 输液心输出量输液 输液心输出量纠正心功能 （1）心脏的泵血功能及监测指标心脏的泵血功能表现为心排血量(CO)，这是衡量循环功能的重要指标，影响心泵功能主要有前负荷、后负荷、心肌收缩力及心率4个因素。1、前负荷是指回心血量或心室舒张末期的容量（LVEDV)

35、，即这些血量在室腔内的压力 (LVEDP)。心脏收缩期的每搏搏血量取决于心脏舒张期的容量（即前负荷），在一定限度内， 静脉回心血量愈多，舒张期心室内容量愈大，收缩期每搏量（SV)愈多。最适宜的LVEDP为2 kPa，此时SV最高。（1）表示前负荷的指标：因前负荷即LVEDV及LVEDP，但测量这两项指标均需要进行左心导管检查，所以，目前普遍用心导管监测肺动脉楔压（肺毛细血管压，PCWP)代替，即用PCWP作为监测前负荷的指标。（2）临床意义：在血浆渗透压正常时，前负荷过低（PCWP2.4 kPa)，标志着出现心源性肺充血或肺水肿。2、后负荷是指心室射血进入动脉时遇到的阻力，即室壁承受的张力。（

36、1）表示后负荷的指标：最敏感的指标是血管阻力，对左室为周围血管阻力（SVR)，对右室则为肺血管阻力（PVR)。（2）临床意义：在前负荷恒定条件下，心肌功能正常时，在一定限度内增加后负荷可不影响SV，但在心肌功能受损时，增加后负荷可使SV成比例地减少，后负荷愈大，SV愈小。因此， 近年来临床上根据这一原理在某些心肌受损、心力总总衰竭的病人中应用血管扩张剂降低后负荷，从而改善心脏功能。心脏的泵血功能及监测指标3、心肌收缩力在前、后负荷无变化的情况下，心脏工作效能的变化即是心肌收缩力的变化。（1）表示心肌收缩力的指标：在后负荷恒定或不降低和前负荷亦不变的情况下，用心脏指数（CI)的动态变化表示心肌收

37、缩力，CI增高即表示心肌收缩力增强，若CI降低，则表示心肌收缩力减弱，也可用每搏做功指数（SWI)表示。（2）临床意义：测定CO或CI的临床意义不完全在于值的高低，而在于根据Staling-Frank 心室功能曲线综合CO或CI与PCWP等相互关系以评定左心室的工作效能，当CI2. 5 L/ (min m2),PCWP160180次/min)或过慢（7ml/kg为肺水肿阈值EVLW/ITBV反映肺血管通透性，正常0.25受PEEP影响1、温度稀释法2、连续心排出量测定（continuous cardiac output，CCO）3、心阻抗血流图4、多普勒心排量监测：分为胸骨上、经食管、经气管三

38、种5、CO2无创性心排血量测定（NiCO）K：心排出量监测心排出量监测的意义CO是反映心泵功能的重要指标，其受心肌收缩性、前负荷、后负荷、心率等因素的影响，因此CO的监测，对于评价病人的心功能具有重要的意义。指导补液、输血。指导心血管药物治疗。通过CO计算其他血流动力学参数。心排量监测的方法（一）温度稀释法：Swan-Ganz导管监测注入冷盐水的温度-时间曲线来计算出。（二）连续心排出量测定(continous cardiac output，CCO) ：由Swan-Ganz导管尖端的热敏电阻监测血温来实现。热稀释法测心输出量（CO）血温时间注冰水温度改变的面积与 导管（材料、长度等）、 注射液

39、体的温度、量、导热等 血液流量（CO）有关固定导管、液体等条件，则只CO 与面积相关注冰水法和热稀释法的比较注冰水法 连续性心排量法需要液体无需液体间歇性连续性人工操作自动（K1）脉搏指示剂连续心排血量监测PiCCO需要监测心血管功能和循环容量状态者脉搏轮廓连续心排血量与经肺温度稀释心排血量结合中心静脉置管、股动脉PiCCO监测管冷盐水热稀释法CO/CI、心脏舒张末总容积量GEDV、胸腔内总血容量ITBV、血管外肺水EVWL、每搏输出量SV、体循环阻力SVR、心功能指数CFI简便、直观、连续、准确、老少皆宜Central venous catheterInjectate temperature

40、 sensor housing PV4046 Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cablePC80109 PULSION disposable pressure transducer PV8115PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 140117 92(CVP) 5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI) 625 DPT Monitor cablePMK-206Interface cablePC80150 Connection c

41、ableto bedside monitorPMK - XXX AUX adaptercable PC81200 PiCCO（脉波轮廓温度稀释连续心排量测量）3次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 两种技术 经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF 动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收

42、缩力指数 dPmax*容量和血液动力学进行监护管理两部分参数PiCCO（1）PiCCO的技术原理两种技术PiCCO技术由下列两种技术组成, 用于更有效地进行血流动力和容量治疗, 使大多数病人不必使用肺动脉导管:a. 经肺热稀释技术b. 动脉脉搏轮廓分析技术心输出量的测定: 经肺热稀释技术中心静脉内注射指示剂后, 动脉导管尖端的热敏电阻测量温度下降的变化曲线通过分析热稀释曲线, 使用Stewart-Hamilton公式计算得出心输出量(CO)Tb注射t心输出量的测定: 经肺热稀释技术经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷( 8C)或室温( 100%时, 胸片才会发生改变Bongard FS, S

43、urgery 1984胸片对EVLW的改变并不敏感Helperin BD, Chest 1984确定患者是否符合ARDS影像学表现时, 医生之间存在非常明显的差异Rubenfeldet al, Chest 1999血管外肺水血管外肺水(EVLW)通过经肺热稀释法得到, 已被染料稀释法和重量法证实已证实血管外肺水(EVLW)与ARDS的严重程度, 病人机械通气的天数, 住ICU的时间及死亡率明确相关, 其评估肺水肿远远优于胸部X线肺血管通透性指数(PVPI)一定程度上反映了肺水肿形成的原因PVPI = EVLW / PBV容量测量小结ITTV = CO x MTtTDaPTV = CO x DS

44、tTDaITBV = 1.25 x GEDVEVLW = ITTV ITBVGEDV = ITTV PTVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPBVRAEDVRVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLWPiCCO血流动力学参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax*心输出量和全身循环阻力由于脉搏轮廓分析连续测量每搏量和动脉压, 可以如下计算得到心输出量(CO)和全身循环阻力(SVR):CO = 每搏量 x 心率SVR =

45、(平均动脉压 中心静脉压) / CO每搏量变异(SVV)对于没有心律失常的机械通气患者SVV反映了心脏对因机械通气导致的心脏前负荷周期性变化的敏感性SVV可以用于预测扩容治疗是否会使每搏量增加SVmaxSVminSVmeanSVmax SVminSVV (30秒) =SVmean对扩容反应的预测性: CVP vs. SVVSensitivity 1 Specificity Berkenstadt et al, Anesth Analg 2001; 92: 984-989- - - CVP_ SVV 总结：PiCCO回答下列相关问题现在的情况如何？心输出量（CO）前负荷如何？全心舒张末期容积（G

46、EDV）容量会升高CO吗？每搏量变异（SVV）后负荷如何？系统血管阻力（SVR）肺是否干燥？血管外肺水（EVLW）前负荷 后负荷 心肌收缩力 心输出量 肺水 氧代谢 GEDV SVRI CFI CO/CI ELWI ScVO2 ITBV GEF SV/SVI PVPI DO2 SVV dPmax CCI PVV（K2）心阻抗血流图ICG胸部生物电阻抗原理TEB测定胸液成分TFC、心室加速指数ACI、预射血指数PEP、左心室射血时间LVET、HR、BP计算CO、CI、SV、SVR、左心室做功量LCW无创、安全、可靠、与有创监测相关性好不宜用于严重肺水肿、心瓣膜病、心律失常、躁动不安、频繁剧咳（K

47、3）经食管超声心动图Transesophageal echocardiography，TEE优点：和心脏之间无肺组织，可用较高频率的探头，成像更清晰可不影响心血管手术而行连续监测1、监测心肌缺血2、监测血流栓子血栓、空气3、评定外科手术修复的效果（K4）心脏形态功能监测声学定量技术彩色室壁运动分析技术CK评价左心室节段运动功能多普勒心肌组织成像技术DTI评价左心室功能三维超声心动图评价心功能事实经胸双平面成像技术评价心功能左心室造影技术评价心功能Tei指数评价心功能（二）早期处理：VIP原则VIP原则V：ventilate（呼吸支持）I： infusion（液体输注）P：pump（血管活性药物

48、）V：呼吸支持维持良好的呼吸功能是保证氧输送的基本条件之一，选择合适氧疗方案，出现呼吸功能不全应及时建立人工气道，进行机械通气，既可保证气道通畅，降低氧耗，又能够改善组织缺氧。a.呼吸支持：提高氧输出，防止肺动脉高压b.休克病人插管机械通气比面罩吸氧更安全插管指征：1、严重呼吸困难 2、低氧 3、持续或进行性下降的PH（7.30以下）有创通气的好处： 1、减少呼吸肌做功，减少氧耗 2、降低左心室后负荷（胸腔内压力上升） 3、降低左心室前负荷（回心血量下降）使用最小剂量的镇静药物：防止动脉血压和心输出量的下降休克病人的指脉氧不能准确反映机体氧代谢状况，更好的指标是监测动脉血气 救治目的 保证氧输

49、送（DO2），组织器官得到足够氧合血的灌注。 DO2 = CO CaO2 又CaO2 = 1.34 Hb SaO2 DO2 = CO 1.34 Hb SaO2改善组织灌注与氧合的方法 组织灌注与氧合的改善方法，我们说灌注是前提，氧合才是我们真正的目标。改善灌注和氧合的方法临床上主要有以下几个方面，一是增加氧输送，二降低氧消耗，第三是改善组织的氧分布。（一）氧输送的影响因素首先我们看一下氧输送的影响因素，这张图给大家展示的是增加吸收氧的浓度，提高氧分压改善氧饱和度，增加血红蛋白，增加心出量，对提高全身氧输送水平的影响，我们可以看到正常吸氧状态下，病人的氧输送是处在300水平，如果说吸氧浓度增加2

50、2%，就可以是氧输送有相应的增加，如果是血红蛋白增加48%，氧输送可以有明显的改善。如果是心输出量增加50%，使氧输送可以有更明显的增加，从这张图我们可以看出凡是影响氧输送的因素都可以改变氧输送的水平。（二）改善组织灌注与氧合的具体方法1、提高全身氧输送水平的方法了解了上面的一些影响因素以后，我们就可以从临床上来寻找提高全身氧输送水平的一些方法，这些方法我们可以分成两大部分，一部分是人工通气的方法，人工通气可以增加需氧浓度，适当的提高呼气末正压的水平以及反比通气、俯卧位通气等方法，改善病人的氧合。第二种方法是非人工通气的方法，比如说体外膜氧合，还有其他的各种药物，药物当中包括正性肌力药物，选择

51、性的肺血管扩张剂、支气管扩张剂、肺泡表面活性物质以及出在实验研究状态的部分液相通气。部分液相通气也称之为液体PEEP，和机械通气当中的气体PEP有所不同。还有通过输注红细胞悬液提高血红蛋白的水量来改善氧输送。重危病人我们一般维持病人的血球压积在30%35%的水平比较合适，既不影响血红蛋白的血氧水平，也不至于影响血液流变学。2、降低组织氧的消耗镇静；麻醉；肌松；亚低温状态；呼吸机支持；拮抗炎性介质都可以降低组织的氧消耗水平。3、改善组织的灌注和氧的分布匹配性临床上可以选择性的使用血管扩张剂，改善局部的微循环来改善氧合，比如受体阻断剂，酚妥拉明，前列腺素E，中毒性休克病人还可以使用山莨菪碱，长托宁

52、等等。我们也可以通过持续的肾脏替代疗法利尿消肿，还可以通过抗凝改善血液流变学，改善组织灌注和氧的分布。I：液体复苏适当的前负荷水平是维持心输出量的基础，应尽快恢复最佳的容量负荷。无论胶体或者晶体液均可用于液体复苏治疗，必要时补充红细胞。复苏时应该注重早期、快速和适量，一旦循环功能稳定，应保持容量负荷最低状态，尽可能减少液体治疗的副作用。液体复苏治疗（第一道防线）严重脓毒症病人, 血流动力学治疗的时机尤为重要, 一旦血流动力学治疗未能在最佳时间窗内( 6 小时)完成, 其复杂的病理生理机制就不能完全纠正。因此, 对脓毒性休克病人进行客观、量化和动态的血流动力学监测对早期诊断、指导治疗及预后判断至

53、关重要。容量第一的观点容量维系循环 容量维系器官灌注 容量维系组织氧合 容量维系生命源泉为何需要扩容治疗?CVP (mmHg)CO (L/min)前负荷万岁！ A B C 容量负荷-心肌收缩力- 阻力负荷 前负荷 -心肌收缩力 - 后负荷心排血量的决定因素小动脉阻力心 率心排血量心肌收缩力血管容量后负荷主动脉阻抗前负荷静脉回流静脉张力同步 80 20急性等容贫血CaO2HctCO SvO2 P50血管阻力 粘稠度 红细胞通过 DO2微循环液体治疗(2012)建议对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者

54、可能需要更大更快的输液（Grade 1B）。建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标（Grade 1C）。（1）初始复苏：对于感染性休克，应尽早识别患者的组织低灌注并尽快转入ICU，在复苏的第一个6小时，复苏目标为：CVP 8-12mmHg，MAP65 mmHg，尿量0.5ml/kg/h，ScvO270%或SvO265%；（2）血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，应尽快通过目标复苏使血乳酸下降至正常值；（3）第一个6小时液体复苏时，应不断评估复苏目标，并通过输注红细胞悬液使HCT达到30%，以及（或

55、）给予多巴酚丁胺（最大值20ug/kg/min），以利于达到复苏目标。 初期复苏 复苏的最初6小时目标 中心静脉压（CVP）：8-12 mmHg 平均动脉压（MAP）65mmHg 尿量0.5ml/kg/h ScvO270%或SvO2 65% 若CVP已达标，但ScvO270%或SvO2 8-12 mm Hg，或者检测氧合度和肺水肿的恶化。部分患者最初对补液治疗的反应不佳，可以使用更具创伤性的血流动力学监测方法评估患者的血容量的状态和液体治疗的疗效。 但是考虑到液体复苏的临床目标是增加心输出量、每搏输出量或者血压，这些参数可能比前面的指数更有用。注意早期、大量的补液治疗能够用于严重的败血症和败血

56、症休克的患者，但如果补液治疗不再能够改善循环系统功能，并超出了复苏的阶段，那么补液治疗是有害的。 滥用补液和液体正平衡与更高的患病率和死亡率有关。下列情况时您应该考虑输血。A. 复苏阶段中心静脉氧饱和度下降，红细胞压积 35% 不一定是运氧能力足够的必须条件，反而可以增加血粘度，可能导致已经受损的毛细血管循环出现血流淤滞。B. 复苏后的阶段没有冠状动脉疾病的患者，血红蛋白水平 7.0 g/dl（目标： 7-9 g/dl）。患有冠状动脉疾病的患者，目标浓度需要提高 （ 9-10 g/dl ）。液体治疗几乎能使所有休克病人获益，甚至心源性休克的病人，唯一不能获利的是已存在肺水肿的病人液体复苏必须严

57、格检测以防止肺水肿和其他不良后果液体复苏的终点目标是很难确定的：最合适的前负荷液体复苏有效性的判定指标： a.心率 b.血压 c. 尿量 d.中心静脉压 e.PAWP f.每搏量变异度快速补液试验注意点：a.种类：晶体液首先（易代谢、经济）b.速度：例如：快速补液：300500ml/20-30minc.有效的判断指标：MAP HR 尿量d.冲击的安全范围必须界定：肺水肿是常见的并发症e.快速补液过程中的病人不能有其他任何的刺激和治疗判断指标：SVV、CVP、PAWP、HR、MAP被动抬腿试验局限性：a.反应短暂，难以评估b.无法预测液体治疗反应性 基本被否定SVV来判断容量反应性局限性：a.必

58、须镇静肌松b.不能有心律失常c.右心室功能正常变异率：10% ？ 13% ？ 15% ？P：血管活性药物在积极液体复苏的同时，如果仍然存在组织灌注不良的表现，如血乳酸升高、尿量减少等，应监测心脏功能，给予正性肌力药物提高适当心输出量，提高组织氧输送。血压水平不足以维持组织灌注压时，选择升压药物如去甲肾上腺素提高血压，维持组织灌注压。血管活性药物的应用如果充分的液体复苏仍不能恢复动脉血压和组织灌注，有指征应用升压药。存在有威胁生命的低血压，即使低血容量尚未纠正，液体复苏的同时可以暂时使用升压药维持生命和器官的灌注（级别： E级）。（1）首选去甲肾上腺素（1B）；（2）以肾上腺素为优先替代选择（加

59、用或代替 2B）；（3）可使用血管加压素(0.03u/min)；（4）多巴胺，仅限于心律失常风险极低、心输出量低下或心率慢的患者。(2C)正性肌力药：心功能不全或补液后依然存在低灌注时可加用多巴酚丁胺。小剂量多巴胺对严重感染患者的肾脏无保护作用（级别：B级）。条件允许的情况下，应用升压药的患者均应留置动脉导管，监测有创压（级别：E级）。对经过充分液体复苏，并应用大量常规升压药，血压仍不能纠正的难治性休克，可应用血管加压素，但不推荐将其代替去甲肾上腺素和多巴胺，成人使用剂量为0.010.04U/min（级别：E级）。血管活性药物目的用于容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证充分的液体复苏PA

60、WP 15 18 mmHgMAP 60 mmHg 推荐将去甲肾上腺素作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物(1B)。2012感染性休克指南 多巴胺不作为首先的血管活性药物，只有当患者心律失常发生风险比较低，而且低心输出量时，才考虑使用多巴胺(2C)2012感染性休克指南用药时机a.液体复苏无反应的严重休克患者（个人理解：这里指快速补液试验无法升高血压的患者）b.血管活性药物与补液可同时进行 常用血管活性药物 药物剂量 心脏刺激 缩血管 扩血管 多巴胺受体Dopa l10ug/kg.m + + + + 1020ug/kg.m + + 0NE 2100ug/min + + 0 0Phe 20