间歇性跛行的鉴别诊断

1、间歇性跛行发病机制及判别诊疗第1页什么是间歇性跛行间歇性跛行直立或行走时，下肢出现逐步加重疼痛、麻木、乏力、沉重感等不一样感觉，以至于不得不改变站立姿势或停顿行走，而蹲下或以其它某种姿势休息片刻，症状能够减轻或消失，而再度继续行走或站立，将再次出现上述症状而被迫再次休息第2页间歇性跛行分类神经源性间歇性跛行脊髓源性间歇性跛行血管源性间歇性跛行第3页今日重点讨论!病理基础发病机制 判别诊疗第4页 发病机制 神经源性间歇性跛行因外源性压迫原因造成脊神经根或(和)马尾受到病损，行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓解或消失，可称为神经源性间歇性跛行(也称作马尾源性间歇性跛行). 在间歇性跛行中所占百分

2、比最高.第5页 发病机制 神经源性间歇性跛行多数学者认为与以下三种原因相关:机械压迫血液循环障碍炎性刺激第6页 发病机制 神经源性间歇性跛行机械压迫:腰椎管狭窄 神经根或马尾压迫神经传导功效障碍 感觉肌力减弱，腱反射减弱第7页 发病机制 神经源性间歇性跛行特点行走或站立时，腰椎需伸直甚至后仰，症状马上发生。坐、卧或下蹲时，腰椎处于屈曲状态，症状缓解或消失 ?第8页 发病机制 神经源性间歇性跛行这种症状对姿势依赖性与椎管容量相关试验表明腰椎屈曲位容量比伸直位平均增加了4.85ml第9页 发病机制 神经源性间歇性跛行容量改变可引发硬膜囊内压力改变Magnaes研究发觉:体位由屈曲变为伸直时，狭窄处

3、硬膜囊内压力至完全伸直时可达 80-170 mmHg绝大多数病人超出了其平均动脉压行走时甚至可高达 190mmHg第10页 发病机制 神经源性间歇性跛行体位改变是造成硬膜囊内、外压力改变主要原因。狭窄处硬膜囊内、外压力间歇性升高 神经根间歇性压迫 神经源性间歇性跛行第11页 发病机制 神经源性间歇性跛行血液循环障碍Kobavashl研究表明:当压力为0-10mmHg时,神经根部分静脉血流受阻当压力增至50-70mmHg时,部分动脉血流受阻神经部分缺血神经功效损害第12页 发病机制 神经源性间歇性跛行炎性刺激神经根受到压迫 静脉血流受阻 引发充血和水肿等炎性反应 炎性反应释放缓激肽、组织胺、前列

4、腺素E1和E2等炎症介质 这些炎症介质含有强烈致痛和刺激作用因为压迫是间歇性，这种炎性反应也可呈间歇性第13页 发病机制 脊髓源性间歇性跛行因脊髓本身病变或因为脊髓受到外来原因压迫，在步行一定时间或距离后感到下肢乏力，发沉、麻木、酸胀及束带感加剧，造成不能行走休息片刻后恢复，称为脊髓源性间歇性肢行第14页 发病机制 脊髓源性间歇性跛行脊髓内源性病变Dejerine 19首次报道脊髓源性间歇性跛行，病因均为脊髓本身病变，如脊髓血管病变，脊髓动-静脉瘘等血管畸形少见！第15页发病机制 脊髓源性间歇性跛行脊髓外源性压迫压迫从三个原因造成对脊髓血液循环障碍。(1)动脉循环血量降低，造成脊髓缺血(2)静

5、脉循环障碍造成静脉淤滞或静脉淤血(3)上述两种原因共同作用结果。第16页 发病机制 血管源性间歇性跛行因下肢中小血管病变，造成下肢末梢缺血，当病人行走一定时间或距离后出现下肢疼痛、麻木等，迫使停步休息片刻后疼痛得到缓解称为血管源性间歇性跛行第17页 发病机制 血管源性间歇性跛行周围血管性疾病：早期也以间歇性跛行为主要临床表现血栓闭塞性脉管炎动脉硬化性闭塞症雷诺氏病第18页 发病机制 血管源性间歇性跛行 特点： 进行性 迟缓性 病程长 痛苦大第19页 发病机制 血管源性间歇性跛行下肢供血不足回流障碍循环异常第20页 发病机制 血管源性间歇性跛行缺血、炎症 细胞坏死 K 、H 、组织胺、5一羟色胺

6、缓激肽 刺激游离神经末梢 痛觉信号 传入中枢引发疼痛组织缺氧 炎性物质与酸性物质 炎性肿胀 局部血液循环障碍 营养障碍 细胞变性、坏死 并释放致痛物质 第21页 发病机制 血管源性间歇性跛行炎症缺血恶性循环第22页病理基础神经源性间歇性跛行及脊髓源性间歇性跛行发育性椎管狭窄、脊柱骨关节病所致骨质增生、椎板肥厚、小关节肥大、多节段椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、强直性脊柱炎后期脊柱僵直和韧带骨化、脊柱节段性不稳等等相关第23页病理基础血管性间歇性跛行动脉病变为主，其主要病理改变是动脉狭窄、闭塞、痉挛等等。引发下肢动脉慢性缺血一系列临床表现。其神经、肌肉和骨骼均可出现缺血性改变第24页判别诊

7、疗因为本症状以腰椎疾患所致为多，故往往易主观诊疗为腰部疾患所以而行手术治疗，造成误诊误治，这在临床中时有发生。给病人造成了痛苦及经济负担 很主要!第25页判别诊疗依据症状及体征负荷试验诊疗性治疗影像学及其它检验第26页判别诊疗 依据症状及体征神经源性间歇性跛行:放射性神经根性疼痛-部位主要有腰骶部、臀后部、大腿后外侧、小腿外侧至足背部，常以所累及神经分布区域为主，病人虽然有较显著间歇性跛行表现，但往往骑自行车远行时则无显著困难，症状可认为单侧或双侧，或在不一样时期出现在不一样下肢.第27页判别诊疗 依据症状及体征神经源性间歇性跛行:特点:症状重、体征少体格检验:部分病人对应神经节段分布区域感觉

8、减退，或有膝反射、跟腱反射减弱或消失，直腿抬高试验、股神经牵拉试验亦多为阴性，但腰部过伸试验阳性是该病主要体征。部分病人马尾神经受压可展现鞍区麻木、肛门括约肌松弛等表现，但极少伴随大小便功效障碍第28页判别诊疗 依据症状及体征脊髓源性间歇性跛行:双下肢无力、双腿发紧，抬腿有沉重感等开始，尤其是病人上下楼梯时显著费劲，易跪倒，足尖不能离地，步态拙笨，并可有胸部束带感，在骑自行车及行走时经常难以走直线。易跌倒，手部持物易坠落。病人不能表述所累及区域，无神经节段分布特点，症状往往表现为双侧第29页判别诊疗 依据症状及体征脊髓源性间歇性跛行:脊髓压迫所致感觉和运动传导障碍一系列体征：包含部分浅反射消失

9、，躯体感觉平面出现，四肢肌张力、肌力异常，锥体束征阳性。而且不少病人可伴随排便排尿功效障碍第30页判别诊疗 依据症状及体征血管性间歇性跛行:常单侧肢体受累，患肢有发凉、麻木或足底有发紧感，活动后小腿或足部肌肉发生胀痛或抽搐。其症状在站立休息后即可缓解，而神经源性间歇性跛行需要弯腰或下蹲等动作才能缓解第31页判别诊疗 依据症状及体征血管性间歇性跛行:患肢皮温降低、皮肤粗糙、毛发稀疏等营养不良表现，足背动脉或股动脉搏动减弱或消失注意！老年男性病人，血管源性和神经源性间歇性跛行经常同时存在，可能给诊疗和治疗带来困难第32页判别诊疗 步行负荷试验适合用于：部分体征不十分明确病人第33页判别诊疗 步行负

10、荷试验方法让病人步行一段距离或一定时间，诱发出肢体跛行或疼痛后即刻做体格检验第34页判别诊疗 步行负荷试验重点检验：锥体束体征对应神经反射压迫或病变神经分布区域感觉改变第35页判别诊疗 步行负荷试验神经源性间歇性跛行下肢深反射减弱或消失，对应神经节段分布区感觉减退脊髓源性间歇性跛行锥体束征阳性、深反射亢进及躯体出现感觉平面血管源性间歇性跛行下肢及足疼痛加重，皮温降低，但无神经反射改变及感觉平面出现。第36页判别诊疗 诊疗性治疗适应症：现有颈椎疾患，又有腰椎疾患神经源性和脊髓源性间歇性跛行并存缺乏经典表现，难于决定手术部位先后硬膜外封闭第37页判别诊疗 诊疗性治疗方法影响较大部位行硬膜外封闭：神经源性间歇性跛行？ 腰椎硬膜外封闭脊髓源性间歇性跛行？ 颈椎硬膜外封闭封闭后做一定量活动若病变在颈椎而行颈椎硬膜外封闭 间歇性跛行好转，部分锥体束症状或体征得到缓解或消失若病变在腰椎而行腰椎硬膜外封闭 间歇性跛行好转或缓解为主。第38页判别诊疗 诊疗性治疗优点判别诊疗方法治疗方法：长期有效皮质激素立竿见影第39页判别诊疗 影像学及其它检验影像学首先应具备对应部位正侧位、过伸过屈位X线检验这类检验简便易行，但却往往能够提供许多主要信息第40页判别诊疗 影像学及其它检验超声检验无创性检验简便易行可重复检验血管源性间歇性跛行判别作用第41页小 结