角膜营养不良的分子遗传学特征

1、第七章角膜营养不良第1页角膜营养不良是一组含有遗传异质性进行性角膜透明度丧失和视力下降角膜病变总称。绝大多数角膜营养不良病理学和形态组织学特征为异常物质在双眼角膜不一样层沉积，所以角膜营养不良分型一直是依据在裂隙灯下观察到沉积物形状、受累角膜层及组织病理学特征来确定。伴随认识深入和分子遗传学特征进展，和角膜营养不良相关多个基因先后被发觉。以形态学为基础来分类不足逐步显露出来，比如，同一基因突变所致角膜营养不良会有不一样表型，而不一样基因缺点也能够造成一样临床表现。国际角膜营养不良分类委员会公布了新角膜营养不良分类，在之前解剖学分类基础上，补充了相关遗传学、临床和病理学特征内容。另外，角膜营养不

2、良致病基因确实定，为了解发病机制及探索新治疗方法提供了理论依据第2页第一节 上皮和上皮下角膜营养不良上皮和上皮下角膜营养不良以前被称为浅层角膜营养不良，包含上皮基底膜营养不良、重复糜烂性上皮营养不良、上皮下黏液性角膜营养不良、Meesmann角膜营养不良、Lisch上皮角膜营养不良和胶滴状角膜营养不良。第3页一、上皮基底膜营养不良上皮基底膜营养不良（EBMD）也称地图状-点状-指纹状营养不良，是最常见浅层角膜营养不良，通常为双侧、非对称性角膜上皮和基底膜病变。地图状：呈不规则岛屿状增厚，边界清楚灰色浑浊，尤其是在角膜中央或周围区。点状：呈不规则圆形、椭圆形或逗号状灰色浑浊，聚集在角膜中央，不被

3、染色，可与地图状改变同时存在。指纹状：通常角膜周围区有曲线样改变，后照法更清楚，可与其它形状改变并存，尤其是地图状改变。第4页1.临床表现：无症状或重复发作患眼疼痛、流泪和暂时视力含糊。角膜中央上皮层及基底膜内可见灰白色小点或斑片、地图样和指纹状细小线条，可发生散光和上皮重复性剥脱。50岁以上女性发病多。第5页2、病理学特征学特征：上皮基质层皱褶（地图状病变）、上皮基质层有指纹状细小线条（指纹状病变）或上皮基质层有微小囊肿（点状病变）。电子显微镜检验下地图状病变为上皮基底膜细胞层增厚至2-6nm；指纹状病变为细小胶原纤维沉积在基底膜上，该纤维直径约为17nm，颗粒物质直径约为8nm；点状病变为

4、假性囊肿中包含有衰老上皮细胞核和细胞质碎片。第6页共聚焦显微镜检验显示有异常上皮基底膜突入角膜上皮内，上皮细胞异常及微囊肿，表面上皮细胞及基质未见异常。分子遗传学特征：大多数病变为非遗传性，与退行性改变或外伤相关。少数家族性EB-MD病变与5q31染色体位点上TGFBI基因相关，已报道有leu509Arg和Arg666Ser突变，前者出现在TGFBI保守区，可能影响了整合素结合位点，后者位于TGFBI蛋白C末端，可造成蛋白异常折叠，影响其正常三级结构形成。第7页二、重复糜烂性上皮营养不良重复糜烂性上皮营养不良又称为Franceschetti遗传性复发性角膜糜烂，包含Smolandiensis亚

5、型。患者首次发病年纪小于10岁。重复发作性角膜糜烂通常出现在4-6岁，不过也有8个月龄发病病例。发病前可有轻微外伤史或自发出现，角膜上皮下出现薄雾状浑浊和微小囊肿。有患者儿童期即出现上皮下中央角膜浑浊。第8页1、症状：多数患者有眼红、畏光、流泪、眼痛。一些经常有眼部灼热感和眼睛易受刺激患者，暴露在阳光和气流较强、烟尘环境及睡眠不足时都易复发。在Smolandiensis亚型中，1/4患者最终需要在平均年纪44岁时进行角膜移植。15个月内移植片周围出现浑浊，但中央移植能多年保持清亮。第9页2、病程：随年纪增加，发病频率和严重程度下降，约50岁后不再复发，但中央角膜上皮下浑浊可连续进展。3、病理学

6、特征检验：未知。4、分子遗传学特征：为常染色体显性遗传病，致病基因位点还未确定。对Smolandiensis亚型，已排除了COL8A2、TGFBI、GSN、KRT3及KRT12基因相关性。第10页三、黏液性上皮下角膜营养不良黏液性上皮下角膜营养不良首次发病年纪小于10岁。双眼上皮下浑浊散布于整个角膜，中央部最密集。该病罕见，至今仅有一篇报道。1、临床表现：重复发作性角膜糜烂、疼痛、青春期减轻、视力逐步丧失。2、病理学特征检验：上皮下有嗜酸粒颗粒，PAS染色阳性，奥辛兰染色阳性。前弹力层前有透明质酸酶敏感性物质。3、电子显微镜检验：可见上皮下细纤维丝状物质沉积。4、分子遗传学特征：SMCD属常染

7、色体显性遗传性角膜上皮病，当前致病基因还未定位。第11页四、Meesmann角膜营养不良Meesmann角膜营养不良（MECD）又称遗传性上皮营养不良或青年上皮营养不良。1935年由Pomeijer首次报道后，Meesmann和Wilke做了详细描述，故称Meesmann角膜营养不良，是一个罕见只影响角膜上皮病变。双侧上皮营养不良在出生后头几个月即可出现，但经常是稍长大以后出现眼部刺激和视力减退等症状时才被发觉。其主要体征是角膜中央至周围弥漫分布大量微小上皮囊泡，以睑裂区最多，周围角膜上皮正常。这些改变在裂隙灯下用后彻光照观察较清楚。第12页1、临床表现：有些患者会出现轻度角膜刺激症状，畏光或

8、有眩光感，多数无自觉症状，对视力影响较小。也有重复发作眼痛和点样上皮糜烂者。角膜可轻微变薄，角膜知觉可减退。整个病程进展迟缓。2、病理学特征：角膜上皮内囊肿，囊内被PAS阳性细胞碎屑充满。角膜上皮增厚，不规则。上皮基底膜增厚，层数增多，伸入上皮层。第13页3、共聚焦显微镜检验：基底层上皮低反射区，直径约40-150um，可见长上皮内裂缝。多数损害区内可见反射斑点，并见基底下神经丛片段。4、分子遗传学特征：MECD属常染色体显性遗传性疾病，由17q12上KRT12或12q13上KRT3基因突变所致。KRT12和KRT3是角膜特异性角蛋白，致病突变发生在角蛋白螺旋结构区，或在非保守区影响角蛋白异源

9、二聚体排列。第14页五、Lisch上皮角膜营养不良Lisch上皮角膜营养不良（LECD）：1992年Lisch等报道一个角膜上皮带状、旋涡状或羽毛状不透明病变，其周围角膜透明。间接照明法可见病变为聚集在一起微囊肿。单眼或双眼发病，普通无显著症状，浑浊位于瞳孔区可出现视力含糊。病程进展迟缓。第15页1、病理学特征：受累区域角膜上皮细胞可见空泡结构。2、电子显微镜检验：受影响角膜上皮细胞质中可见大量空泡，有些泡内含非特异性不明物质。3、免疫组织化学：散在Ki67染色阳性，提醒没有有丝分裂增加。4、角膜共聚焦显微镜检验：许多单个黑色分界清楚受损区呈圆形或椭圆形，约直径50-100um。有些病灶中央有

10、反光点，很可能就是细胞核位置。5、分子遗传学特征：此病基因定位于染色体Xp22.3，属X染色体显性遗传，致病基因还未克隆。第16页六、胶滴状角膜营养不良胶滴状角膜营养不良（GDLD）亦为角膜上皮原发性淀粉样变性，10-20岁发病。1、临床表现：发病早期角膜上皮下可出现与带状角膜病相同病变，也可有多个像桑葚样小结节。病变区可被荧光素染色，提醒角膜上皮通透性增加。可合并新生血管。伴随病程进展，可发展为基质层浑浊或较大结节性病灶即金桔样病变。患者出现显著视力下降、畏光、流泪、结膜充血、疼痛等不一样程度眼刺激症状。当病变累及浅基质层时，视力严重受损，可行板层或穿透性角膜移植术，但多数病变5年内复发。第

11、17页2、病理学特征：角膜上皮下和基质层有淀粉样物质沉积，沉积物中含有乳铁蛋白。3、电子显微镜检验：表层角膜上皮细胞之间紧密连接破坏，淀粉样物质位于基底层。4、分子遗传学特征：属常染色体隐性遗传，致病基因TACSTD2位于1p32。TACSTD2编码蛋白和肿瘤相关钙信号转导相关，已报道有20余种突变造成GDLD，p.Gln118X是最常见突变。有些GDLD患者未发觉TACSTD2突变，提醒该病存在遗传异质性。第18页第二节 前弹力层角膜营养不良一、Reis-Bucklers角膜营养不良Reis-Bucklers角膜营养不良也称为I型前弹力层角膜营养不良或III型颗粒状角膜营养不良，是一个进行性

12、角膜病变，幼年角膜即有改变。第19页1、临床表现：在出现角膜上皮糜烂之前可无症状。发生角膜糜烂、眼部不适和疼痛，畏光、视力下降。在角膜前弹力层及基质浅层出现形状不规则角膜浑浊斑片，病变逐步扩大，可延伸至角膜缘，达基质深层。随病程延长，发作次数降低。角膜不适感降低，疼痛也随之减轻。普通上皮糜烂发作在20岁后稳定下来。第20页2、病理学特征：前弹力层断裂，被结缔组织替换，Masson三色染色可见红色颗粒沉积，可累及浅基质层。电子显微镜下可见杆状体。3、共聚焦显微镜检验：角膜上皮层和前弹力层可见沉积物，呈高反射。前弹力层被高反射不规则物质替换。4、免疫组织化学：沉积物呈TGF-贝塔诱导蛋白（角膜上皮

13、蛋白）阳性，提醒沉积物为突变TGFBI蛋白。5、分子遗传学特征：属常染色体显性遗传，由5q31染色体位点上TGFBI基因突变所致，最常见致病突变是p.Arg124Leu，最近有报道p.Arg124Cys突变造成中国家族性RBCD。第21页二、Thiel-Behnke角膜营养不良Thiel-Behnke角膜营养不良（TBCD）也称为II型前弹力层角膜营养不良或蜂窝状角膜营养不良等，幼年发病。1、临床表现：双眼对称角膜上皮下网状或蜂窝状浑浊，病变可累及深层角膜基质和角膜边缘。重复发作角膜糜烂造成眼部不适感及疼痛，最终造成视力下降，但病程进展迟缓。糜烂发作频率低于RBCD，视力下降出现时间亦晚于RB

14、CD。对单个病例，TBCD与RBCD不易区分。第22页2、病理学特征：角膜上皮细胞层不规则地增厚，角膜基质出现脊和沟，部分区域上皮细胞基底层缺失。前弹力层被纤维细胞层替换，呈波浪样。3、电子显微镜检验：特征性改变为出现直径9-15nm卷曲胶原纤维，这也是TBCD与RBCD主要区分。4、共聚焦显微镜检验：角膜上皮层和前弹力层可见沉积物，上皮基底层显示均质高反射物，边缘圆滑伴暗影。前弹力层呈不规则高反射。第23页5、免疫组织化学：卷曲纤维对TGF-贝塔诱导蛋白（角膜上皮蛋白）呈阳性。6、分子遗传学特征：属常染色体显性遗传。TGFBI基因p.Arg555Gln突变和该病相关。TBCD另一相关基因位于

15、10q24，还未克隆。第24页三、Grayson-Wilbrandt角膜营养不良Grayson-Wilbrandt角膜营养不良（GWCD）属常染色体显性遗传，青少年期发病。此病在临床上极为罕见，仅有一篇报道。1、临床表现：弹力层有弥漫性多形性浑浊斑点，部分向前延伸到上皮层。浑浊斑之间角膜透明，在角膜基质中有折光物质分布。病程进行性发展，复发性角膜糜烂程度较RBCD和TBCD轻。2、病理学特征：前弹力层和上皮层之间有一层均匀伊红染色阳性物质。第25页第三节 基质角膜营养不良一、TGFBI角膜营养不良TGFBI最初是在各种细胞系由转化生长因子贝塔诱导后分离出来，以前称为角膜上皮蛋白，认为它只在角膜

16、上皮细胞表示，但以后发觉TGFBI表示广泛。TGFBI在角膜发育和创伤愈合中起主要作用，而且与结构蛋白如胶原，纤维连接素及整合素之间相互作用，介导各种细胞黏附。人TGFBI蛋白包含682个氨基酸，分子质量为68kDa，有四个内部重复功效域。第26页至今已发觉4种临床亚型角膜营养不良与TGFBI相关，包含Reis-Buckler角膜营养不良、格子样角膜营养不良I型、颗粒状角膜营养不良I型和颗粒状角膜营养不良II型，所以国际角膜营养不良分类委员会提出了TGFBI角膜营养不良命名。已经有30种TGFBI突变被发觉，这些突变最终造成不溶性异常TGFBI蛋白在细胞外堆积，临床表现为角膜浑浊物。大多数突变

17、位于第四个Fas功效域，突变热点包含Arg124和Arg555，突变会影响蛋白溶解性和稳定性。位于第一个Fas功效域突变可能影响蛋白结构。TGFBI角膜营养不良表型和基因型存在一定相关性。Arg124Leu突变患者预后较差，而Arg555Trp和Arg555Cys突变临床表现较轻。其它突变Pro501Thr、Asn622Lys、Val627fs、Ala546Thr、Leu527Arg、Asn544Ser及Phe540Ser等与格子样角膜营养不良变异型相关。第27页（一）格子样角膜营养不良I型格子样角膜营养不良（LCD）分为各种亚型，其中I型格子样角膜营养不良（LCDI，经经典）和变异型是由TG

18、FBI基因突变所致，是基质部角膜营养不良中最常见类型。第28页1、临床表现：LCDI型普通双眼发病，在靠近10岁即表现显著，偶然中年发病，极少在婴儿期发病。角膜中心部基质层出现线状或其它形状浑浊，而周围角膜保持透明。通常角膜知觉减退，浑浊丝状物相互交织，形似神经纤维。双眼角膜通常对称受累，但有时单眼角膜可能保持透明或浑浊区分散而呈非线条形。早期可见角膜中央部呈轻度弥漫性浑浊，在基质浅层与前弹力层内有不规则分支状白色细条和浑浊点，这些细条和浑浊点逐步扩展增粗增大，交织成网格状，其间有结节状浑浊点。晚期角膜中央呈致密盘状浑浊，掩盖了原有网格状线条。第29页病情迟缓进展，早期可无任何症状，后因复发性

19、角膜上皮糜烂引发眼部刺激症状及视力减退，至20-40岁时视力多已严重受损，往往在40岁时需做角膜移植手术。第30页2、病理学特征：角膜上皮萎缩，基底层上皮细胞变性，前弹力层局灶性变薄或缺损。在前弹力层和上皮基底层之间有嗜酸层。基质内有淀粉样物质沉积，沉积物刚果红染色阳性。水晶紫染色可见异染，硫磺素T染色可见荧光。第31页3、电子显微镜检验：细胞外有许多电子致密随机排列纤维丝，直径8-10um。淀粉样沉积处角膜细胞少，有些细胞变性可见细胞质内有空泡形成，其余细胞代谢活跃。后弹力层和内皮细胞正常。4、分子遗传学特征：为常染色体显性遗传，大多数LCDI患者都是在TGFBI基因p.Arg124Cys突

20、变引发。第32页（二）颗粒状角膜营养不良I型颗粒状角膜营养不良是最常见角膜营养不良，其中I型（GCDI）又称Groenouw角膜营养不良I型。1、临床表现：裂隙灯下可见大量分散且不规则但边界清楚小白点，类似面包屑或雪片，出现在角膜中心前弹力层下及基质层表面。可多年无症状。双眼对称性发展，青春期后显著。除视力有不一样程度下降外，可不伴随其它症状。当角膜上皮出现糜烂时可出现眼红和畏光。伴随年纪增加与病情进展，浑浊斑点体积变大，数量增加，病灶之间角膜完全正常透明。久病者角膜表面微凸起，不平。第33页2、病理学特征：角膜沉积物在光学显微镜和透射电镜下表现以及染色特征都是诊疗GCD主要方法。沉积物伊红染

21、色阳性。Masson染色呈亮红色。颗粒物主要是细胞外沉积突变TGFBI蛋白。3、免疫组织化学：沉积物可与TGFBI蛋白抗体反应，与微原纤维蛋白抗体反应亦呈阳性。第34页4、电子显微镜检验：可看到散在电子高密度杆状或不规则四边形物体。角膜沉积物横断面通常是不规则形，但有时可能是六边形，直径为100-500nm。这些聚成团状物体多蓄积在角膜基质表层，也可能出现在上皮细胞间隙或退化基底部上皮细胞内。部分杆状结构外观相同，内部结构不易区分，还有一些是由规则且紧密排列纤维丝组成，排列方向与它们长轴平行。另有一些有各种各样小洞，外观呈虫蚀状，包含有细纤维丝。部分表面沉积物和大多数深部基质沉积物并不呈杆状外

22、观。后弹力层和角膜内皮没有显著改变，沉积物之间角膜也没有显著改变。第35页5、分子遗传学特征：为5q31染色体位点上TGFBI基因突变，属常染色体显性遗传。Arg555Trp是最先发觉也是最常见致病突变。Arg124Ser突变LCDI患者发病较晚。第36页（三）颗粒状角膜营养不良II型颗粒状角膜营养不良II型（GCDII）又称混合性格子-颗粒状角膜营养不良或Avellino角膜营养不良。第37页1、临床表现：发病早期，裂隙灯下角膜基质有一层乳白色小圆点，伴随病程逐步进展，在浅基质中出现环状、星状或雪花样浑浊。有些患者会在角膜深基质层出现网格样浑浊，通常位于雪花样基质浑浊更深部。病变最终阶段，面

23、包屑样浑浊可能位于角膜浅基质层。有些患者只表现为散发乳白色小圆点，浑浊程度比GCDI小。伴随年纪增加，浑浊会影响中中央电视台轴，造成视力下降。轻微角膜糜烂时会有疼痛感出现。此病病程进展迟缓。第38页2、病理学特征：在基质层存在类似于经典GCDI角膜淀粉样蛋白沉积物，可被Masson染色和刚果红染色。3、电子显微镜检验：早期浅基质层高电子密度均质杆状结构沉积物与GCDI类似。在高倍放大镜下观察杆状沉积物是细胞外高密度排列纤维丝，细胞外有淀粉样纤维蛋白存在。第39页4、共聚焦显微镜检验：发觉是一个GCDI和LCD组合物。在前基质中有圆形面包屑样沉积物，边界清楚。5、分子遗传学特征：为5q31染色体

24、位点上TGFBI基因突变，属常染色体显性遗传。Arg124His突变与该型角膜营养不良相关。第40页二、格子样角膜营养不良II型格子样角膜营养不良II型（LCDII）又称Meretojia综合征或家族性角膜淀粉从容症，角膜、皮肤和脑神经受损，通常起病较晚。第41页1、临床表现：网格状病变比LCDI型少且较细，从角膜缘向心性分布到角膜基质，中央角膜相对较轻，因而视力损害也较轻，角膜敏感性降低。晚期通常会有显著眼睑皮肤松弛、皮肤干痒和兔眼症等。同时还会伴发全身表现包含脑神经和周围神经麻痹，以面部神经受累最常见，造成面部逐步下垂，眉毛和嘴角下降，以至流口水。周围神经病变主要影响感觉神经末梢触觉和振动

25、觉，甚至麻痹性眩晕综合征，还会造成直立性低血压、心脏传导和排汗功效异常。病程渐进性迟缓发展，大多数患者70年内健康情况良好，晚年会出现干眼症状和频繁角膜糜烂。第42页2、病理学特征：淀粉样蛋白物质呈网格线样在角膜沉积，在前弹力层下和巩膜内为不连续带状。在角膜板层之间发觉有条纹状从容物，角膜缘处居多。3、免疫组织化学：在结膜、巩膜、睫状体基质，沿脉络膜毛细血管、睫状体神经束膜、睫状体血管壁及视神经发觉有突变Gelsolin蛋白沉积。在动脉壁、周围神经和肾小球内也发觉有淀粉样物质。第43页4、共聚焦显微镜检验：角膜上皮细胞基底层和角膜基质神经有可疑淀粉样从容物。在角膜严重受累时，角膜基质神经变细或

26、缺失。前层基质显示纤维变性和细胞外异常沉积物。角膜基质中部细丝相当于裂隙灯下见到角膜格子样线。5、分子遗传学特征：为9q34染色体位点上Gelsolin基因突变，属常染色体显性遗传。Gelsolin编码蛋白为83kDa肌动蛋白调整蛋白，其功效尚不清楚，推测与炎症和创伤时肌动蛋白结合及去除相关。第44页三、斑块状角膜营养不良斑块状角膜营养不良（MCD）又称Groenouw角膜营养不良II型和Fehr斑营养不良。此病多发于印度、沙特阿拉伯、冰岛及美国部分地域。第45页1、临床表现：发病早期角膜中央浅基质层雾状浑浊向边缘扩散，发展为基质层中央多发性不规则灰白色斑块浑浊并由此得名。角膜浑浊边界不清，不

27、像颗粒状营养不良。伴随整个角膜基质逐步浑浊，不透明区进行性扩展，至50岁左右出现严重视功效损害。双侧角膜浑浊在中心和周围部基质全层内呈进行性扩展。角膜厚度较正常变薄。角膜敏感度减退，重复发作角膜上皮糜烂使患者疼痛不适。尽管传统上将MCD归于基质性角膜营养不良，但本病除累积及基质层外，同时累及Descemet膜和角膜内皮层。第46页2、病理学特征：黏多糖物质（GAGs）在角膜基质细胞和内皮细胞内外沉积，沉积物胶性铁或阿辛蓝染色呈阳性。Descemet膜可见滴状物。MCD有时需要与黏多糖蓄积症和糖脂蓄积病相判别。与系统性黏多糖蓄积症不一样，MCD患者角膜胶原纤维间存在异常沉积物。第47页3、电子显

28、微镜检验：角膜基质细胞和内皮细胞内有空泡和层状体。细胞外基质含细纤维颗粒状物，染色证实为GAGs。胶原纤维直径是正常，但受损角膜胶原纤维之间间隙较正常变小，胶原纤维这种紧密排列可能是MCD角膜厚度降低原因。第48页基于从容物对硫酸角质素（KS）抗体免疫反应性，MCD可分为三种亚型：I型，患者血清和角膜内均检测不到KS；IA型，血清中检测不到KS，但角膜细胞中可见到KS；II型，角膜沉积物及血清均可检测到KS。第49页4、分子遗传学特征：属常染色体隐性遗传，CHST6基因突变是造成大多数MCD原因。CHST6编码蛋白为参加硫酸角质素合成酶。CHST6基因最常见异常是错义突变和无义突变，造成保守氨

29、基酸改变。I型多与CHST6编码错义突变相关，CHST6调控区异常造成II型MCD。其它造成MCD突变有CHST6编码区核苷酸插入和缺失，引发框移突变。当前已发觉最少有125种CHST6突变。第50页四、Schnyder角膜营养不良Schnyder角膜营养不良（SCD）又称Schnyder结晶性角膜营养不良，Schnyder中心性结晶状角膜营养不良等。往往起病于出生后很快，但通常二三十年后才被确诊，也有患者是在发病严重时才被确诊。第51页1、临床表现：幼年期即出现临床症状，经典病变为环状黄白色不透明区，这一不透明区是细小针状结晶物形成，分布于角膜中心Bowman层及相邻基质层表面。结晶物通常存

30、在于角膜前三分之一。发病早期基质层其余部分无显著改变，然而伴随时间进展，这部分也可能出现小白斑和雾状浑浊。尽管结晶物有时候呈白色，更常见是红色和绿色杂合。角膜上皮细胞层、内皮细胞层和Descemet膜无结晶物。普通情况下SCD双眼受累，不过也有可能一眼发病早于另一眼。约50%病例中，结晶物临床表现并不显著。第52页伴随年纪增加，患者出现视力下降，眩光，夜间视力很好，白天视力下降，角膜敏感度下降。有些患者还有异常高脂血症（如IIa型、III型或IV型）表现。病程进展迟缓，患者50岁以后出现视力下降时才需做角膜移植手术。彩图7.7为SCD角膜雾样浑浊和角膜上皮及基质结晶物沉积。第53页2、病理学特

31、征：在角膜细胞内和细胞外有双折射胆固醇结晶及相关中性脂肪蓄积。这些脂类物质也存在于Bowman层和角膜表面之间，抵达基质层中间胶原纤维后逐步消失。SCD脂类物质主要是由多层囊泡状非胆固醇酯和磷脂组成，还含有少许含胆固醇酯脂肪小滴。另外，发觉来自患者皮肤成纤维细胞胞浆内有异常物质沉积，用filipin染色（一个特异性检测非甾体胆固醇试剂）展现荧光反应。上述观察到皮肤成纤维细胞改变和SCD患者时常出现高脂质血症均提醒患者可能存在全身性脂肪代谢障碍。第54页3、共聚焦显微镜检验：高反射物质聚集在细胞内和细胞外基质，最终造成上皮基底层和上皮下神经丛断裂。4、分子遗传学特征：属常染色体隐性遗传，为1q3

32、6染色体位点上UBIAD1基因突变所致。第55页五、先天性基质角膜营养不良先天性基质角膜营养不良（CSCD）又称先天性遗传性基质营养不良、Witschel营养不良，较为罕见。先天性或婴幼儿时发病，病程无进展或迟缓进展。第56页1、临床表现：特征为角膜基质层大量鳞片状不透明区或羽毛状浑浊，伴随年纪增加，片状或点状物数量增加，白色浑浊遍布基质全层，角膜增厚。视力严重下降甚至丧失。2、病理学特征：角膜基质有分层，可能是无定型物质沉积。第57页3、电子显微镜检验：角膜基质板层紊乱，含小直径（仅为正常直径1/2）胶原纤维层，呈三明治样夹心排列在正常板层中，方向不定。4、共聚焦显微镜检验：上皮细胞正常，前

33、基质层高反射率妨碍了深入观察。5、分子遗传学特征：属常染色体显性遗传，为12q21.33位点上Decorin基因突变所致。Decorin蛋白参加各种生物过程，包含血管生成、肿瘤生长、组织再塑和胶原原纤维形成。第58页六、微粒状角膜营养不良微粒状角膜营养不良（FCD）又称Francois和Neetens角膜营养不良。先天性或婴幼儿时发病，无进展，无症状。1、临床表现：在角膜基质各部位各层都有散在灰白色点状浑浊，浑浊呈圆形、逗点等大小不一各种形态，其特点为浑浊内部呈细小粒状，有些外绕较浓密浑浊环，浑浊点数目可多可少，可达角膜缘部，斑点之间角膜正常，上皮细胞、Bowman层、后弹力层和内皮细胞层无改

34、变。常为双眼发病，可不对称，也有完全单眼发病者。2、病理学特征：角膜细胞肿胀，内含空泡，泡内有黏多糖和脂质混合物。第59页3、电子显微镜检验：部分角膜细胞中有膜样包涵体，内含细小颗粒状物质。4、分子遗传学特征：为2q35染色体位点上PIP5K3基因突变所致，属常染色体显性遗传。第60页七、后部无定形角膜营养不良后部无定形角膜营养不良（PACD）又称后部无定形基质营养不良。常在出生后10天内发病，到第16周时表现显著，不进展或迟缓进展。第61页1、临床表现：弥漫性灰白色浑浊蔓延整个基质层，后部基质最显著。病变可向周围延伸至角膜缘，患者无症状。角膜逐步变薄，角膜扁平（41.00D）产生远视。弹力层

35、和内皮层也有异常，Schwalbe线突出，虹膜萎缩，瞳孔移位，虹膜角膜粘连，前房角关闭和瞳孔缘色素外翻均可出现。视力受轻度影响。裂隙灯检验可发觉角膜后部相当于后弹力层水平呈经典不规则损害，出现小泡、带样增厚和地图状浑浊。小泡多呈直线或成簇分布，并由灰色雾样晕轮围绕。前房角镜检验可发觉周围虹膜细小、宽基底或广泛前粘连，可扩展或越过Schwalbe线。第62页2、病理学特征：后弹力层薄，其前方基质结构不规则，局灶性角膜内皮降低。3、电子显微镜检验：后基质胶原排列紊乱，角膜细胞不规则。4、共聚焦显微镜检验：后基质中存在超高反射层和微小皱褶。5、分子遗传学特征：属常染色体显性遗传，基因还未确定。第63

36、页八、Francois中央云雾状角膜营养不良Francois中央云雾样角膜营养不良（CCDF），临床所见与后部鳄鱼皮样角膜变性相同，遗传方式不确定。1、临床表现：少数患者角膜基质中能找到圆形或多边形云雾样浑浊。先前浑浊褪色被外周新出现浑浊包围，形状很像鳄鱼皮。大多无症状，病变不进展。角膜中央深层基质中2/3有多发灰白色浑浊，浑浊之间由相对透明窄线条相隔成特殊鳄鱼皮样外观。Descemet膜和角膜内皮正常。角膜敏感度和厚度正常。2、共聚焦显微镜检验：前基质层中有小高反光颗粒及沉积物，胞外基质有多发暗条带，后基质层反光增强。第64页第四节 后弹力层及角膜内皮营养不良后弹力层及角膜内皮营养不良包含了

37、Fuchs角膜内皮营养不良（FECD）、后部多形性角膜营养不良（PPCD）、先天性遗传性角膜内皮营养不良（CHED）及X连锁角膜内皮营养不良。这些疾病共同特征是存在角膜内皮或后弹力层异常，因为内皮屏障功效受损，致使过多液体在角膜基质中积聚，从而引发角膜透明度降低和视力下降。第65页Fuchs角膜内皮营养不良Fuchs角膜内皮营养不良（FECD）又叫滴状角膜营养不良、遗传性角膜内皮营养不良。1、临床表现：多在50-60岁时出现临床症状，但体征改变要早得多。该病特征性表现为在增厚角膜后弹力层出现角膜小滴，角膜显著水肿以及视力显著下降。最初患者可没有显著症状，不过在角膜中央会出现角膜小滴，通常被色素

38、小点包绕。裂隙灯下角膜小滴通常为金黄色或褐色，采取后部反光照明法观察可发觉其外观类似小露珠样。患者在出现临床症状前多年即能够检测出角膜内皮异常。因为角膜基质和内皮水肿，患者视力会逐步下降，出现闪光感，随即出现复发性角膜溃疡而引发疼痛，严重视力下降甚至致盲。第66页最初，因为基质水肿，会使后弹力层前部呈蓝灰色云雾状外观，基质显著增厚呈毛玻璃样外观，后弹力层出现皱褶。液体能够积聚在上皮细胞，也能够积聚在上皮下，造成角膜大泡性病变，当大泡破裂时可引发猛烈疼痛。最终，上皮下水肿和不适感可逐步消退，但视力却会连续恶化。病变通常始于中央区角膜，逐步向角膜缘进展。第67页2、病理学特征：后弹力层增厚并分层，

39、内皮细胞稀少，增厚后弹力层表面透明物隆起。后弹力层与新生胶原组织形成多板层结构，用PAS染色后展现浓淡相间层次。3、电子显微镜检验：后弹力层表面见多层基底膜样物质，内皮细胞变性，基质增厚，层次紊乱。4、共聚焦显微镜检验：角膜内皮多形，变大，滴状敖疣可见。第68页5、分子遗传学特征：遗传方式尚不清楚，有时呈常染色体显性遗传。Fuchs角膜内皮营养不良染色体定位在13pTel-13q12.13，15q，18q21.2-q21.32。早发型Fuchs角膜内皮营养不良染色体定位在1p34.3-p32，由COL8A2基因突变所致。第69页二、后部多形性角膜营养不良后部多形性角膜营养不良（PPCD）又称后

40、部多形性营养不良或Schlichting营养不良。1、临床表现：本病可为先天性或幼年发病，病程迟缓，双眼不对称发病，早期无自觉症状。患者角膜后弹力层存在特征性灰色云雾状区域包绕小囊泡聚集物，这些异常物质有时能够呈颗粒状，包含圆形或椭圆形囊状区域，外形类似奶酪。在后弹力层会出现带有平行边缘宽敞束状带和灰色片层结构，使后弹力层显著增厚。有些患者出现基质水肿时会影响视力，最终发展为上皮水肿，引发继发性带状角膜病变，此时需做角膜移植。本病同时还有虹膜改变，并可伴有瞳孔移位和青光眼。第70页2、病理学特征：后弹力层后界面出现多层胶原，伴纺锤形或结节状突起。3、电子显微镜检验：在正常六角形镶嵌内皮细胞层内

41、有异常小岛状细胞群，绒毛多，呈复层鳞状。经典表现为Descemet膜变厚并被多层胶原覆盖，另外可有异常内皮细胞，成纤维细胞或上皮细胞变异细胞填充。第71页4、共聚焦显微镜检验：内皮细胞增大，可见空泡和铁轨样改变。5、分子遗传学特征：PPCD是常染色体显性遗传病，通常含有显著遗传异质性。迄今报道有3个基因可能与该病相关（VSX1，COL8A2，TCF8），其中VSX1和COL8A2不完全确定。VSX1基因错义突变p.Leu159Met和p.Gly160Asp在PPCD患者中有过报道。PPCD患者也曾报道过COL8A2基因错义突变p.Gln455Lys，不过对于该家系组织学检测并未证实该诊疗。当前只有编码转录因子8ZEB1（旧称TCF8）基因与PPCD相关性比较明确。第72页三、先天遗传性角膜内皮营养不良I型先天遗传性角膜内皮营养不良I型常见于1-2岁时发病。1、临床表现：双眼不对称发病。角膜浑浊程度可从轻度雾样浑浊到毛玻璃样浑浊，有时出现乳白色斑点，角膜厚度增加（可增至正常角膜厚度2-3倍），普通不会引发带状角膜变性，极少出现继发性眼压增高，角膜内皮有橘皮样改变。进行性角膜浑浊，视力含糊，畏光和流泪，早晨视力含糊更显著。长久病变会造成内皮失代偿。