ICU精准镇静专题知识讲座

1、精准镇静第1页4当前镇痛镇静存在争议123怎样制订镇静目标-依据器官功效？选取哪些指标进行器官功效评定？怎样实施精准镇静？目录第2页第一个国内指南iPAD指南SARS.iPAD指南精准医学1990-1999 萌芽状态，美国指南制订.程序化镇静浅镇静精准镇静捆绑式治疗镇痛为先镇静分层镇静重症医学镇痛镇静治疗理念不停进步？第3页一项镇痛镇静不妥发生率系统评价Crit Care. ;13(6):R204.该系统评价发觉，各研究中“最正确镇静”定义差异很大，同时评定方法差异也很大。第4页不恰当镇静百分比在1-75%之间，大多数报道20%。其中过分镇静2.8%-44% ，镇静不足2-31%Crit Ca

2、re. ;13(6):R204.镇静过分和镇静不足发生率都很高第5页文件出处镇静评定方法镇静目标Martin, et al., 30Ramsay scaleIndividual to each patientHarper, et al.,1991 25Ramsay (assessed hourly)2-5Carson, et al., 22Ramsay2-3Anis, et al., 31, Hall, et al., 60RamsayIndividual to each patientMacLaren, et al., 42Ramsay score4-5Shehabi, et al., 2R

3、amsay2-4Tallgren, et al., 3Ramsay/Carrasco, et al.,1993 26Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13McCollam, et al.,1999 23Ramsay scale;Glasgow coma scale (modified by Cook and Palma)Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13镇静观念不一样造成镇静目标差异很大第

4、6页文件出处镇静评定方法镇静目标Sandiumenge, et al., 36Modified RamsayEquivalent of Ramsay 5-6 (for deep sedation)Barr, et al., 34Modified Ramsay3-4 (5-6 = oversedation)Finfer, et al., 1999 33Modified Ramsay1-4Richman, et al., 37Modified RamsayIndividual to each patientMacLaren, et al., 35Modified Ramsay4Payen, et

5、al., 43Multiple: most Commonly Ramsay, RASS,Sedation-Agitation scaleOver-sedation defined as Ramsay 5-6,RASS -5 or 4,Sedation-Agitation scale 1- 2Chinachoti, et al., 40SASSAS 4 with no or mild pain2-3 (plus subjective nurseassessment)SAS4Karabinis, et al., 39SAS1-3MacLaren, et al., 42SAS3-4第7页到底怎样制订

6、镇静目标？何时该深，何时该浅第8页一项以浅镇静为目标相关研究设计：前瞻性、多中心（6个）、随机对照、非盲平行研究。患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、 标准镇静方案（STDS）组镇静目标：两组均为浅镇静（RASS-2-1）结论：实施早期目标导向镇静是安全可行，有利于到达早期轻度镇静，降低苯二氮卓类药品和丙泊酚使用，降低物理约束需求。第9页75%患者因各种原因被排除入选标准：过去12h内插管，预计机械通气超出24h，需马上和连续镇静主要排除标准：脑创伤 55例连续衰弱 10例肝功效衰竭 11例预期无法存活 9例药品过量 8例心率55次/分 3例平均动脉压55mmHg 4例预期需要非去极化肌

7、松药 4例12小时内不一样意入组 5例其它 8例Crit Care Med ; 41:19831991第10页对排除细则分析发觉：被排除患者病情较重，出现中枢、循环或者主要脏器中一个或各种功效衰竭。那被排除患者镇静目标应该是什么？被排除患者和最终入选患者之间最大不一样器官功效不一样第11页目前已经有研究采取了器官功能相关指标决定镇静目标决定镇静目标原因文件起源深镇静转为浅镇静标准：Pao260，FiO250%，PEEP10 cmH2O；血流动力学稳定，没有使用大量血管升压药品（多巴胺或多巴酚丁胺5g/kg/min或去甲肾上腺素2g/min）呼吸和循环系统功效Critical Care , 18

8、:R122深镇静转为浅镇静标准：Pao2/FiO2200，呼吸频率10-20次/分，肺活量10ml/kg呼吸系统功效Anesth Analg ;96:8348停用镇静药品标准：Pao2/FiO2200，PH7.34，每分钟通气15L/min，呼吸频率35次/min，Fio20.5，PEEP6 cmH2O呼吸系统功效Crit Care Med ;37:25272534第12页依据器官功效水平制订镇静目标？第13页器官功效水平决定镇静深度病因不一样基础状态不一样病程不一样治疗反应性不一样疾病病理生理过程重症患者个体化原因器官功效水平不一样抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，促进器官功效恢复降低代谢和

9、氧耗，改进氧供需平衡，实现器官保护浅镇静深镇静“代偿期 ”“失代偿期”第14页器官功效“代偿期”浅镇静可抑制躁动及降低并发症躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498Jaber S et al. Chest. ;128:2749-2757 第15页器官功效“失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗，实现器官功效保护第16页1器官功能衰竭的情况直接影响ICU患者死亡率2氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭3器官功能失代偿时再增加氧供对患者无益，需通过减少氧耗达到平衡4浅镇静主要目的是抑制躁动，减少不良事件。促进器官功能恢复，而

10、深镇静则可有效降低氧耗，实现器官保护为何选取器官功效水平决定镇痛镇静目标?第17页器官功效衰竭直接影响ICU患者死亡率Fig 2. Number of organ failure on admission and day 3.PLoS One. Aug 4;10(8):e0134329. 在ICU治疗5天以上患者n=23795，普遍存在一个或多个器官功效衰竭，发生率为51.4%。器官功效衰竭个数越多，死亡率越高。第18页大脑： 4- 6min小脑：10-15min；延髓：20-25min心肌和肾小管30min肝1-2h肺2h氧供需失衡可造成主要器官功效衰竭人体各器官对缺氧耐受能力不一样,最敏感

11、是大脑,在缺氧4-6分钟就会出现不可逆病变。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏.第19页ICU患者耗氧量显著增加Acta Med Indones. Jul;40(3):161-70.第20页维持氧供需平衡是危重症治疗关键之一第21页影响危重症患者氧供需失衡原因氧供氧需氧耗代谢水平增高应激感染高热.CO降低低血容量呼吸衰竭呼吸、循环功效障碍降低氧耗方法低温镇痛镇静机械通气预防感染肌松.改进氧供方法吸氧、PEEP输血、输液血管活性药品强心.第22页器官功效衰竭时深入增加氧供对患者无益，需要经过降低氧耗到达平衡该文章指出：当器官功效“代偿期”时，增加氧供是获益当器官功效“失代偿”后，

12、增加氧供是不获益甚至是有害，而需要经过降低氧耗保护器官功效。器官功效“失代偿”时镇痛镇静目标是降低氧耗，保护器官功效。第23页深度镇静更显著降低氧耗深度镇静控制患者基础代谢，可在一定程度缓解组织氧供需矛盾，减轻组织器官缺氧性损伤1。同时，有研究显示，伴随镇静深度增加，机体组织氧耗降低更显著2。1.实用重症医学第1版，p8832. Crit Care Med ; 31:830 833当镇静目是降低代谢和氧耗时，需要深镇静第24页小结镇静理念发展中依然存在很多争议，其中主要集中在镇静目标怎样确定。器官功效衰竭是ICU患者死亡主要原因，而氧供需失衡可造成器官功效衰竭。深镇静能够降低氧耗改进氧供需平衡

13、，所以能够依据器官功效水平决定镇痛镇静目标。第25页氧供脑是人体各器官中对氧需求最大器官。不过，脑组织本身几乎没有供能物质贮备，全部依靠脑循环带来氧气来维持生存和执行正常生理功效。所以，脑组织对缺氧（缺血）耐受能力最低。氧需氧耗呼吸和循环系统是对氧供影响最大两大系统，研究显示，呼吸循环最早出现功效障碍，且在疾病进展过程中器官功效衰竭占比最高*。*Hebei Medical Journal，Vol 34 Nov No. 22呼吸/循环/颅脑三大系统对氧供需影响最大其功效水平可作为镇静目标制订依据第26页大脑对氧需求和依赖最高，而且是镇痛镇静作用靶器官脑只占体重2%，血流量占心输出量14%或更高；

14、消耗 20%；60%ATP ；基本无贮备，循环停顿10秒就出现意识障碍，5-6分钟神经损伤不可逆。DISTRIBUTION OF BLOOD FLOW AND OXYGEN UTILIZATION BASED ON AN ADULT WITH CO = 6 L/MIN 镇静目标设定应取决于呼吸、循环、中枢三大系统功效水平第27页选取哪些指标进行器官功效评定中枢神经系统ICP颅内压GCS评分格拉斯哥评评分与氧供需平衡关系最大三大系统循环系统维持正常心输出量所需肾上腺素输注速度ScvO2中心静脉氧饱和度乳酸搜索 - 搜索 - 搜索 - 呼吸系统换气功效：PEEP呼气末正压PaO2/FiO2氧合指数

15、通气功效：VE每分通气量 ？PPLAT气道平台压 ？第28页PEEP呼气末正压通气VE每分通气量PPLAT气道平台压PaO2/FiO2氧合指数举例说明第29页PEEP 双刃剑效应ARDS：塌陷肺泡复张 纠正低氧血症COPD：反抗内源性PEEP肺泡过分膨胀呼吸机相关性肺炎颅内压 血压 门静脉回流受阻消化系充血 肺血管阻力和右心后负荷 使胸内压增高第30页当PEEP大于低拐点时，对机体产生不利影响Volume (ml)Pressure (cm H2O)With little or no change in VTNormalAbnormal低拐点 8-12cmH2OInspiration吸气Expi

16、ration 呼气若是加用等于或略高于低拐点压力水平PEEP 8=12cmH2O，可显著降低V/Q分流而不影响血流动力学；假如继续增加PEEP，高于15cmH2O时，虽可深入降低分流，但可影响血流动力学稳定，并引发呼吸机相关性肺炎。P-V曲线第31页PEEP大于10 cmH2O 时对循环影响较大 PEEP(cmH2O)0510*1520PvO2(cmH2O)3537393735C(a-v)O2(ml/100ml)3.53.73.63.84.1CO(L/min)7.07.07.56.76.5COxCaO2(ml/min)(O2输送)850875950850825*PEEP为10cmH2O时混合静

17、脉血氧分压PvO2靠近正常，而心排血量CO和O2输送处于最高值，当PEEP继续升高时，动脉-混合静脉血氧含量差C(a-v)O2继续升高而PvO2降低。CO降低表达了低灌注率及组织氧摄取减慢。机械通气学生理学与临床应用，第5版，p230第32页深镇静降低氧耗从而降低患者对PEEP需求，从而降低肺损伤中国新生儿科杂志 第 24卷第 5期PEEP与镇静镇痛深度之间存在很好相关性，可作为镇静镇痛时呼吸系统功效评定指标之一第33页换气功效障碍时，当PEEP大于低拐点时，经过增加PEEP改进氧供获益显著降低，需要降低氧耗来维持氧供需平衡。而深镇静能够做到！第34页ICP颅内压GCS评分格拉斯哥评评分第35

18、页ICP越高，不良预后发生率越高JOURNAL OF NEUROTRAUMA.Volume 19, Number 7, 颅内压增高（ICP20mmHg）意味着脑代偿极限到来！继发脑损伤将随之到来！第36页A number of evidence-based recommendations have been published by the Brain Trauma Foundation，which include the treatment and prevention of hypoxic hypoxia , maintenance of CPP above 60mmHg and avoi

19、dance of intracranial pressure (ICP) above 20mmHg wherever possible.使用一切伎俩尽可能使ICP保持在低于20mmHgThe Brain Trauma Foundation. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. 3rd ed. J Neurotrauma ; 24 (S1):1106.第37页ICP危象（ICP20mmHg）、癫痫连续状态或其它神经系统危象时需要连续深度镇静。为到达该镇静目标，通常给予大剂量苯二氮唑类或巴比妥类药品。因为存

20、在剂量依赖性丙泊酚输注综合征（PRIS）风险，应防止使用高剂量丙泊酚（80g/kg/min）。/files/AVS.pdfICP危象（ICP20mmHg）推荐深度镇静第38页镇静能够改进重症颅脑损伤患者ICPICP能很好反应脑功效水平，可作为评定镇痛镇静时CNS系统功效评定指标之一第39页评定参数器官功效失代偿期/急性重症期器官功效代偿期/恢复期 呼吸功效换气功效障碍PEEP (呼气末正压通气)10 cmH2O200 通气功效障碍VE (每分通气量)26 L/min26 L/minPPLAT(气道平台压)30 cmH2O30 cmH2O循环功效肾上腺素输注速度0.05 g/kg.min70%乳

21、酸2mmol/L2mmol/L中枢神经功效ICP (颅内压)20 mmHg8其它参数镇静目标深镇静RASS=35或 SAS=12或BIS=4070浅镇静RASS=0-2或SAS=34或BIS=7090依据器官功效水平制订镇静目标当满足任意一项？视为呼吸、循环和中枢神经系统已经有器官处于失代偿状态，需要深镇静。第40页深镇静浅镇静这个阶段患者实施深度镇痛镇静策略,目标是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害氧输送状态，从而实现器官保护这个阶段患者应降低镇静深度，实施轻度镇痛镇静策略，目标是抑制躁动，降低不良事件发生，降低感染，促进器官功效恢复。器官功效“失代偿”期/急性重症期 器官功效“代偿期”/恢复期依据器官功效水平进行“精准镇静” 目标设定不一样疾病不一样阶段镇痛镇静目标