脑梗塞的分型分期治疗

1、中国脑血管疾病分类中华医学会神经病学分会 中华医学会神经病学分会脑血管病学组一、缺血性脑血管病（一）短暂性脑缺血发作1.颈动脉系统2.椎-基底动脉系统（二）脑梗死（急性缺血性脑卒中）1.大动脉粥样硬化性脑梗死：（1）颈内动脉闭塞综合征；（2）大脑前动脉闭塞综合征；（3）大脑中动脉闭塞综合征：（4）大脑后动脉闭塞综合征：（5）基底动脉闭塞综合征：（6）小脑后下动脉闭塞综合征：（7）其它。第1页2.脑栓塞：（1）心源性栓塞：（2）动脉源性栓塞：（3）其它（反常栓塞、脂肪栓塞、空气栓塞等）。3.小动脉闭塞性脑梗死4.脑分水岭梗死5.出血性脑梗死6.其它原因（真性红细胞增多症、高凝状态、烟雾病、动脉夹

2、层等）所致脑梗死。7.原因未明脑梗死。第2页（三）脑动脉盗血综合征1.锁骨下动脉盗血综合征2.颈动脉盗血综合征3.椎-基底动脉盗血综合征（四）慢性脑缺血二、出血性脑血管病 不包含：外伤性颅内出血。（一）蛛网膜下腔出血1.动脉瘤破裂：（1）先天性动脉瘤：（2）动脉硬化性动脉瘤（3）感染性动脉瘤：（4）其它慢性脑缺血（CCH）：CCH是指脑整体水平血液供给降低状态（脑血流量2545ml100g-1min-1）而非局灶性脑缺血。患者多为老年人，常感觉头重、头晕、头痛，除有动脉硬化或脑动脉狭窄外，无局灶性神经系统缺损症状和体征，也无颅脑影像学异常（即无结构性改变）。以往被诊疗为“脑动脉硬化症”。第3页

3、2脑血管畸形。3.中脑周围非动脉瘤性蛛网膜下腔出血。4.其它原因（烟雾病、夹层动脉瘤、颅内经脉系统血栓形成、血液病、抗栓治疗并发症等）。5.原因未明。（二）脑出血1.高血压脑出血：（1)壳核出血：（2）丘脑出血：（3）尾状核出血：（4）脑叶出血：（5）脑干出血：（6）小脑出血：（7）脑室出血；（8）多发性脑出血：（9）其它 腔隙性脑梗塞第4页2.脑血管畸形或动脉瘤脑出血3.淀粉样脑血管病脑出血4.药品性脑出血（溶栓、抗栓治疗及应用可卡因等）。5.瘤卒中。6.脑动脉炎脑出血7.其它原因脑出血（烟雾病、夹层动脉瘤、颅内静脉系统血栓形成、血液病等）。8.原因未明脑出血。脑梗塞第5页（三）其它颅内出血

4、1.硬膜下出血。2.硬膜外出血。三、头颈部动脉粥样硬化、狭窄或闭塞（未造成脑梗死）（一）头颈部动脉粥样硬化（二）颈总动脉狭窄或闭塞（三）颈内动脉狭窄或闭塞（四）大脑前动脉狭窄或闭塞（五）大脑中动脉狭窄或闭塞第6页（六）大脑后动脉狭窄或闭塞（七）椎动脉狭窄或闭塞（八）基底动脉狭窄或闭塞（九）多发性脑动脉狭窄或闭塞（十）其它头颈部动脉狭窄或闭塞四、高血压脑病五、颅内动脉瘤（一）先天性动脉瘤（二）动脉粥样硬化性动脉瘤（三）感染性动脉瘤第7页（四）假性动脉瘤（五）其它（夹层动脉瘤等）六、颅内血管畸形（一）脑动静脉畸形（二）海绵状血管瘤（三）静脉性血管畸形（四）颈内动脉海绵窦瘘（五）毛细血管扩张症（六）

5、脑-面血管瘤病第8页（七）颅内-颅外血管交通性动静脉畸形（八）硬脑膜动静脉瘘（九）其它七、脑血管炎（一）原发性中枢神经系统血管炎（二）继发性中枢神经系统血管炎1.感染性疾病造成脑血管炎（梅毒、结核、钩端螺旋体病、取得性免疫缺点综合征、莱姆病等）。2.免疫相关性脑血管炎：（1）大动脉炎：（2）巨细胞动脉炎（颞动脉炎）；（3）结节性多动脉炎；（4）系统性红斑狼疮性脑血管炎第9页（5）其它（抗磷脂抗体综合征、干燥综合征、白塞病、Sneddon综合征等）。3、其它八、其它脑血管疾病（一）脑底异常血管网症（烟雾病）（二）肌纤维发育不良（三）脑淀粉样血管病（四）伴有皮质下梗死及白质脑病常染色体显性遗传性脑

6、动脉病和伴有皮质下梗死及白质脑病常染色体隐性遗传性脑动脉病第10页（五）头颈部动脉夹层（六）可逆性脑血管收缩综合征（七）其它九、颅内静脉系统血栓形成（一）脑静脉窦血栓形成1.上矢状窦血栓形成。2.横窦、乙状窦血栓形成。3.直窦血栓形成4.海绵窦血栓形成第11页（二）脑静脉血栓形成1.脑浅静脉血栓形成2.脑深静脉血栓形成（三）其它十、无急性局灶性神经功效缺损症状脑血管病（一）无症状性脑梗死（二）脑微出血十一、脑卒中后遗症（一）脑梗死后遗症（二）蛛网膜下腔出血后遗症第12页（三）脑出血后遗症十二、血管性认知障碍（一）非痴呆性血管性认知障碍（二）血管性痴呆1.多发梗死性痴呆。2.关键部位单个梗死痴呆

7、（如丘脑梗死）。3.脑小血管病性痴呆。4.低灌注性痴呆。5.出血性痴呆。6.其它十三、脑卒中后情感障碍第13页脑梗塞分型分期治疗中山医科大学从属第一医院神经科 黄如训第14页临床病理基础缺血脑神经细胞损害脑血管微循环损害水肿变性坏死血容量降低脑能量代谢障碍神经传递系统代谢紊乱神经网络系统机能障碍脑功效障碍症状、体征第15页立 论 依 据第16页一组疾病共同临床病理状态 各种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎 不一样发病机制：栓塞、血栓形成、低血压 众多临床征象组合综合征：受累血管及梗塞部位、大小、侧支循环第17页病理损害动态发展过程第18页病了解剖缺血脑 血 管 损 害脑 细 胞

8、损 害水肿变性坏死周围：半暗带中心：坏死区梗塞灶可逆性损害正常不可逆性损害第19页不一样时期主要病变缺血3小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血612小时：细胞结构破坏缺血12日：局部水肿缺血3日：点状出血缺血1周：中心坏死缺血3周：中央液化主要影响原因：缺血速度、耐受性第20页病理生理能量代谢衰竭钙超载兴奋性氨基酸及NO毒性自由基损伤酶障碍阶段性、相互关系、平衡调整第21页主次转换、相互影响再灌流损伤缺血性损害再通复流闭塞复 常第22页主次转换、相互影响影响CSF循环占位效应水肿坏死缺血颅内高压第23页主次转换、相互影响细胞外细胞内水肿代偿阶段性、相关性、各步骤主要作用原因失衡复常损害第24

9、页微小血管障碍病灶周围血管通透性增加内皮细胞损害血管壁破坏微血栓或栓子血管床降低侧支循环及自动调整障碍部位、范围、程度、影响原因第25页疗效评价主要条件标准明确条件控制严格排除影响原因循证医学（注意可比性）分析客观、结论可靠（靶点、评定终点）第26页分子生物学基础 千差万别主要原因 相 同 差 别环境条件（外因）患病是否病因（高血压）靶器官（心、脑、肾）疾病临床征象、合并症治疗（药品）疗效第27页目 标减轻 消除梗塞灶，恢复正常功效治 疗第28页主要方向改进脑循环：去除病因或主要病理步骤 恢复血流 正常代谢减轻病理损害：脑保护（微循环、脑细胞）第29页实施标准维持基本生命系统（血压、心、呼吸、

10、血液、肾、电解质等）稳定：排除干扰原因，防治合并症序贯性处理：脑部病变动态过程、阶段性改变、主要损害步骤第30页主要性和意义 梗塞灶部位、范围（血管大小、侧支循环） 病因及病理机制（血栓形成、栓塞、低血压） 临床征象（各种综合征）、病情轻重、预后 各种疗法（包含药品）效果评价及选择第31页脑梗塞分类（据发生主要病因及机制） 动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞 其它原因脑梗塞第32页脑梗塞分型 美国分型：疾病分类（）中脑梗塞分型 发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学 病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、其它 临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉第

11、33页临床常见分型结构性影像（CT、MRI）分型（Adams分型）临床表现、梗死部位（OCSP分型）病因、病理生理分型（惯用）： TOAST分型 CCS- TOAST分型 中国缺血性卒中亚型（CISS） （改良TOAST） 动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉第34页 LSR分型（瑞士洛桑卒中登记） 大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动脉狭窄 50%或闭塞） 心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等） 脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞） 其它病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等） 病因未能确定第35页 TOAST分型（Trial

12、 of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与LSR相同 大动脉粥样硬化型 心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙性脑梗死） 其它原因 未能确定病因第36页 脑梗塞有各种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用是急性期确定梗塞部位及大小分型，然而在早期，尤其是在36小时复流时间窗内，常规CT和MRI不易显示梗塞灶及确定范围。 当前正研究用MRA或DWI / PWI-MR、DSA、SPECT及TCD等检验来帮助确定，但因为设备、技术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出发，我们提议采取OSCP分型

13、和结构性影像CT分型。第37页OCSP分型 依据临床表现快速分型，提醒受累血管及梗塞灶大小和部位第38页 完全前循环梗塞（TACI）：表现为三联征，即完全大脑中动脉综合征表现 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等） 同向偏盲 对侧偏身运动和/或感觉障碍多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段鼻塞 大片脑梗塞第39页 部分前循环梗塞（PACI）：有以上三联征两个，或只有高级神经活动障碍或感觉运动缺损，较TACI局限受累血管：MCA近段主干，皮质侧支循环良好； MCA远段主干、各级分支，或ACA及分支闭塞。 中、小梗塞第40页后循环梗塞（POCI）：表现为各种程度椎基动脉

14、综合征 同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉） 双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功效障碍，长束征或视野缺损椎基动脉及其分支 大小不等脑干、小脑梗塞第41页 腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合征，主要有： 纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS） 单纯感觉卒中（PSS） 感觉运动卒中（SMS） 共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍-手拙笨综合征大多是基底节或桥脑小穿通支病变 小腔隙灶第42页 影像检出病灶后，依据影像学显示病灶大小、部位、血供情况，判断预后和指导治疗 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞有可分为：1. 大（灶）梗塞

15、：超出一个脑叶，梗死灶面积3cm。2. 小（灶）梗塞：梗死灶面积在1.53cm之间。3. 腔隙性梗塞：1.5cm以下。5. 多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。 结构性影像分型（C T 分 型） 第43页 在治疗实施中，除了以稳定内脏功效为主全身支持及脑保护等通用之外，各个类型重点：1. 大梗塞（OSCPTACI）：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓。2. 中梗塞（PACI、较重POCI）：时间窗内溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3. 小梗塞（较局限PACI、较轻POCI）：缓解改进脑血循环。4. 腔隙性梗塞：改进脑血循环。5. 多发性梗塞：按轻重情况，分别

16、采取小或中梗塞治疗方案。 分型治疗 第44页 脑梗塞分期：缺血性脑损害病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，经典脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，即急性期（1个月），恢复期（26个月），后遗症期（6个月后）第45页分期治疗 第46页 经典脑梗塞，主要是大、中梗塞（TACI、部分POCI及PACI）在临床上可按病程分为三期。第47页 急性期（1个月） 主要按分型标准治疗，详细实施上基本可分为三个阶段。第48页 第一阶段（发病二十四小时或48小时内）第49页1. 3 小时内符合条件者，可用尿激酶、rt-PA等溶栓。2. 不适于溶栓治疗者，依病情病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等治疗。3. 未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选取影响血压及血容量少，作用缓解改进脑血循环治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。 4. 改进脑营养代谢药品或脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶A）、维生素（C、E）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、地塞米松、甘露醇等。 5. 抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（二十四小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、地塞米松等，伴脑疝危象，宜手术减压。第50页 主要是抗脑水肿降低颅内压、改进脑血循环及营养代谢治疗，基本上是第一阶段降纤、抗凝、改进脑血循环、改