胸腔穿刺及引流

1、胸膜腔穿刺术1第1页定义:胸膜腔穿刺术 (thoracentesis)是用于检验胸腔积液性质，抽气、抽液减轻压迫症状，或经过穿刺路径向胸膜腔内给药一个诊疗技术。2第2页目 :明确胸腔内有没有气体、血液或其它积液，并明确气胸压力、积液性状等。 大量胸腔积液、积气所致呼吸困难及循环障碍时，抽吸之可减轻对肺脏压迫，促使肺膨胀。 向胸腔内注射药品进行治疗。胸腔穿刺术为胸外伤、胸腔积液等惯用诊疗和治疗伎俩之一，方法简单可靠。3第3页适应症1.诊疗性穿刺 胸部外伤后疑有血气胸，需深入明确者；胸腔积液性质待定，需穿刺抽取积液作试验室检验者。 2.治疗性穿刺 大量胸腔积液（或积血）影响呼吸、循环功效，且尚不具

2、备条件施行胸腔引流术时; 或气胸影响呼吸功效者;脓胸或恶性胸液需胸腔内注入药品者。4第4页禁忌症1、体弱、病情危重难以耐受穿刺者。2、有凝血功效障碍，严重出血倾向患者在未纠正前不宜穿刺。3、有精神疾病或不合作者。4、穿刺部位有炎症病灶。5、对麻醉药过敏。5第5页胸腔积液穿刺术术前准备术前患者应进行胸部x线和超声波检验，确定胸腔内有没有积液或积气，了解液体或气体所在部位及量多少，并标上穿刺记号。器械与药品准备：6第6页左侧大量气胸7第7页左侧大量胸腔积液8第8页双侧胸腔积液9第9页胸壁表面解剖线110第10页胸壁表面解剖线211第11页胸壁表面解剖线312第12页体位患者多取坐位。面向椅背，两手

3、交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂。13第13页穿刺部位选叩诊为实音及呼吸音显著减低处，普通常选腋后线或腋中线，患侧第7、8肋骨现多作B型超声检验确定穿刺点及进针深度，并应注意参考X线检验结果及查体情况。14第14页置管部位15第15页气胸穿刺术穿刺部位参考胸部透视或拍片结果，穿刺点普通取锁骨中线处第23肋间。16第16页置管部位17第17页置管部位（引流脓液时，胸腔最低点。）18第18页操作步骤术者戴口罩和无菌手套，助手帮助打开胸穿包。按无菌操作常规消毒铺巾，以1%利多卡因3-5ml局部麻醉，在选定穿刺点沿肋骨上缘垂直进针，迟缓推进并注药，预计

4、靠近胸膜时麻醉要充分，至有落空感时可轻回抽，如抽出液体，证实已进入胸腔内积液处，记住进针方向及深度后拔针。检验穿刺针是否通畅，与穿刺针连结乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘按上述方向及深度穿刺，有落空感后以注射器连接胶管抽液。助手注意抽液时固定好穿刺针位置，每次取下注射器前先夹闭胶管，预防空气进入胸腔。脓胸患者在抽脓液后，可用无菌生理盐水冲洗脓腔，至流出灌洗液清洁时为止。然后可注入适当抗菌药。抽液完成，拔出穿刺针，盖以无菌纱布，胶布固定。嘱患者卧床休息。抽出胸液，依据病情需要分别送检。19第19页胸腔穿刺术后护理1、严密观察病情：术后前期应尽可能卧床

5、休息，嘱病人坚持氧气吸入，定时监测生命体征，查看穿刺处皮肤周围是否有捻音，预防发生皮下气肿形成。主动听取患者主诉，了解患者是否有心累、气促和呼吸困难等症状，以利于早发觉并发症，给予尽早处理。亲密观察并统计引流液量、颜色、性质。普通首次放液量500ml，以后依据病情引流胸水不超出1000ml每日，放液不宜过多过快。2、疼痛护理：中心静脉导管一个主要特点是置入后普通不会引发疼痛，但因为一直有导管插入自己身体，患者害怕翻身，咳嗽，能够指导患者在翻身、咳嗽是采取半卧位用手掌轻轻按压穿刺处皮肤，有部分疼痛较敏感患者，能够经过腹式呼吸降低胸部活动度，看书、看报、与家人交谈等物理方法缓解不适，无需作其它处理

6、。必要时给予止痛药。20第20页胸腔穿刺术后护理3、引流期间护理：预防导管滑脱：指导患者在翻身活动、更换衣服时要尤其小心，预防不慎牵扯将导管拔出，平时未进行放液下床活动时，可用扣针将引流袋挂于腰间，预防因重力原因将导管滑脱。置管期间将导管末端u型妥善固定。中心静脉导管末端肝素帽固定在适当位置，防止睡眠时压迫引发疼痛。预防导管阻塞：中心静脉导管即使组织相容性好、管壁内光滑、不易发生阻塞、但因为其管径小，且恶性胸水比重高、蛋白含量高，也有可能发生堵管，所以我们应该在每次放液末尾，用手从近心端远端挤压导管、预防絮状物太多堵管，一旦发生阻塞，能够用生理盐水挤压冲洗。21第21页胸腔穿刺术后护理预防继发

7、感染：定时观察穿刺处有没有红肿、疼痛、皮温升高等感染迹象，每七天更换一次敷料，并于更换时常规碘伏以穿刺点未中心消毒周围皮肤，范围在10cm以上，在引流时，要一直保持引流袋低于穿刺点；引流完成时，要马上扣上滑扣，预防发生逆行感染。4、饮食护理：因为大量蛋白质等营养物质经过胸水流失，应指导患者进食高蛋白、高维生素、高热量，易消化食物，如牛奶、豆浆、鸡蛋、鱼、水果等，以增强抵抗力及机体修复力。22第22页 小小问题23第23页1、为何胸腔穿刺量每次不宜超出600ml-1000ml?胸腔穿刺抽液量过多、过快，会使胸腔内压突然下降，肺血管扩张，液体渗出增多，可造成急性肺水肿。多见于一次性大量胸腔积液引流

8、、气胸闭式引流早期。24第24页2、胸腔穿刺时出现胸膜反应有哪些表现？怎样处理？胸膜反应表现为头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、血压下降、脉细、肢冷、昏厥等。发觉胸膜反应，应马上停顿抽液，让患者平卧。观察血压、脉搏改变。必要时皮下注射1：1000肾上腺素0.30.5m1，或静脉注射葡萄糖液。25第25页3、胸腔穿刺时出现胸膜反应机理1）生理原因：统计数据表明：年轻患者对刺激反应敏感,胸膜反应发生率显著升高。在空腹状态下行胸腔穿刺,胸膜反应发生率更高，这可能与饥饿状态下,血糖偏低,机体不易耐受各种刺激相关。2）心理原因：因为患者对胸穿过程、目标不了解，存在担心和恐惧心理；首次胸穿胸膜

9、反应发生率显著高于再次胸穿者。3）医源原因：患者对疼痛或是对医生信任度而引发胸膜反应，主要是进修、实习医生操作不熟练,术前定位不准确，重复穿刺常造成胸膜反应。4）疾病原因：患者体质虚弱或有其它并发症，比普通情况良好者发病率高。5）局麻原因：皮肤及壁层胸膜麻醉效果欠佳。26第26页4、胸腔穿刺有哪些并发症？除胸膜反应外，尚可并发血胸、气胸、穿刺口出血、胸壁蜂窝组织炎、脓胸、空气栓塞、膈肌损伤等。27第27页胸腔闭式引流术28第28页胸腔闭式引流术 1、近年来逐步在临床广泛使用，部分取代胸腔穿刺。2、可防止对患者重复进行穿刺，降低患者痛苦。可重复胸腔注射药品。 3、可快速引流胸腔内液体、气体，降低

10、患者住院时间。 4、创伤比胸腔穿刺稍大。29第29页胸腔闭式引流（粗管）优点1、管腔比较粗，不易阻塞，可充分引流。2、适合冲洗、注射药品方便。3、适合结核性、化脓性胸膜炎患者。缺点手术相对复杂（需要肋间切开、分离及缝合）。创伤、风险较大30第30页胸腔闭式引流（细管）优点1、操作简单易行。2、创伤小。3、适合恶性胸腔积液患者。缺点1、管腔较细，轻易阻塞。2、不利于胸腔冲洗、注射药品。深静脉置管包（单管）31第31页 胸腔闭式引流能排除胸腔内液体或气体，维持胸膜腔负压，使肺保持膨胀状态，使纵隔处于正常位置。11-36引流意义胸腔闭式引流术原理32第32页1、将胸膜腔气体或液体排出，重建胸膜腔内负

11、压，促使肺复张2、平衡胸腔两侧压力，预防纵隔移位及肺萎陷3、观察引流液性质、颜色、量，为临床治疗提供依据33第33页胸腔闭式引流术适应症1、自发性气胸，肺压缩大于50%者。2、外伤性血、气胸。3、大量胸腔积液或连续胸腔积液，需彻底引流，便于诊疗和治疗者。4、脓胸早期彻底引流，有利于炎症消散和促进肺复张。5、开胸术后引流。34第34页胸腔闭式引流方法1一 正压连续排气法：将胸腔引流管连接于床旁单腔水封瓶。适合用于闭合性和张力性气胸。二 连续负压排气法：胸腔引流管连接于负压连续排气装置使胸腔内压力保持负压水平（以-8-12cm水柱为宜）。本方法可快速排气，引流胸腔积脓，促使肺复张，使裂口早日愈合。

12、适合用于胸膜腔内压不高而肺仍未复张气胸，尤其是慢性气胸和多发性气胸。35第35页引流装置类型36第36页引流装置137第37页引流装置238第38页3045半卧位，以利呼吸与引流 。保持无菌,敷料清洁干燥，一旦渗湿，应马上更换。引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm，以防瓶内液体逆流入胸膜腔，造成逆行感染。妥善放置引流瓶，预防被踢倒。按要求时间更换引流瓶(24h)胸腔闭式引流术后护理139第39页更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml，并作好标识。更换或倾倒时放无菌生理盐水500ml。40第40页做好标识做好标识41第41页保持引流管通畅：半坐卧位水柱波动定时挤压深呼吸运动翻身活动预防受压、打

13、折、扭曲、脱出。胸腔闭式引流术后护理242第42页勤挤捏引流管，术后早期，如出血量多，为防止凝血块阻塞胸管，要随时挤捏，普通每3060min挤压引流管。43第43页咳嗽及深呼吸运动，促使胸膜腔内气体及液体排出，使肺复张 。44第44页 保持胸闭引流密闭性： 因为胸腔内是负压，为了预防引流液倒流而发生逆行感染，要确保患者胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面最少60 cm，嘱患者活动时不要将引流瓶提太高，更不能跨床。引流管不要过长，以防折叠。为预防胸腔管与外界相通，更换引流瓶时，必须用双钳双向夹管；为预防患者外出做检验时，管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生，应用两把钳子不一样方相进行

14、夹管。若为有齿钳，其齿端需包裹纱布或胶套，预防夹管时造成引流管破裂、漏气胸腔闭式引流术后护理345第45页胸腔闭式引流术后护理4健康宣传教育: A.讲解胸腔引流管主要性,目标。 B.指导病人及家眷在活动或搬动病人时注意保护引流管，勿脱出、打折。讲解缓解疼痛方法。通知患者要保持大便通畅，注意保暖。 C.病人下床活动时，引流瓶应低于胸部水平。防止引流瓶过高，瓶内引流液倒流引发逆行感染。46第46页拔管：引流完成肺扩张良好1、生命体征稳定。2、引流瓶内无气体溢出3、引流量极少，24h引流量小于100ml（4872h后气体流尽或液体50ml/d、脓液10ml/d ） 。4、听诊余肺呼吸音清楚，胸片示伤侧肺复张良好（X光、查体 、夹管试验） 。胸腔闭式引流术后护理547第47页。拔管时，嘱患者深吸一口气后屏气，即快速拔除引流管，马上用凡士林纱布覆盖引流伤口，再用胶布固定。拔管后观察 病人有没有胸憋、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下气肿等症状，若发觉异常及时通知医生处理。 48第48页(1)脱管处理：马上用手捏住、闭合伤口处皮肤，消毒后用凡士林纱布封闭伤口，帮助医生做深入处理。(2)水封瓶破裂或连接部位脱出：应马上用血管钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。(3)发觉水封瓶内引流液突然降低，要查找原因，