胰十二指肠切除热点问题浅谈

1、胰头十二指肠切除术热点问题浅析 青海省人民医院 普外科 黄国强 第1页目录胰周神经切除(神经板切除)价值手术切除入路问题52341淋巴结清扫范围血管切除和重建价值联合脏器切除问题 胰腺钩突处理胃肠道重建方式与胰漏关系 6785根治性肿瘤切除术式 第2页胰腺解剖位置1胰形态细长，可分为胰头、胰体和胰尾三部分。2胰头部宽大被十二指肠包绕。胰体为胰中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。3胰管位于胰腺内与胰长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中搜集胰小叶导管，最终胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。第3页胆胰十二指肠区域 解剖特点解剖特点：区域脏器位置深

2、在，疾病早期临床表现含糊， 致早期诊疗困难；区域脏器解剖关系亲密，若某一脏器发生病 变，在早期即可扩展至邻近脏器；区域脏器血供丰富，手术时易发生大量出血。区域内手术操作复杂，如胰十二指肠切除术，胰胆管在区域中走行，若术中误伤或处理不妥，术后轻易并发胰、胆及十二指肠瘘等严重并发症。第4页胆胰十二指肠区域 解剖特点在区域中实施手术，不但应安全去除病灶，而且还要完善恢复消化道连续性，并尽可能保持生理完整性。区域中结构特点：十二指肠、胰腺以及包含十二指肠后段及胰腺段胆总管在内远侧胆道被纤维结缔组织包裹在一起，共同组成一个相互禁锢，相互沟通整体解剖区域。十二指肠呈“C”字形包裹胰头，胆总管下端穿行于十二

3、指肠和胰头后方，在进入十二指肠壁内前与胰管汇合，共同形成壶腹后开口于十二指肠大乳头。 第5页胆胰十二指肠区域 解剖特点区域中脏器在功效上相互协同，相互制约。肝脏和胰腺日均分泌多毫升胆汁和胰液进入十二指肠参加糖类、蛋白质、脂肪初步消化以及吸收。故区域实施手术后，若并发胆瘘、胰瘘或十二指肠瘘，均可造成大量消化液丢失而引发水、电解质及酸碱平衡紊乱。第6页胰头癌是一个常见胰腺恶性肿瘤， 大多数患者临床确诊时已发展为中晚期。尽管每年每10万人口中只有46人罹患胰腺癌，但其病死率极高。普通来说，患者出现胰腺癌症状（如上腹不适、隐痛、黄疸等)后，平均寿命约9个月，5年生存率低于2。第7页胰头十二指肠切除术(

4、Whipple手术）是治疗胰头癌经典术式，切除范围包含胰头（含钩突）、远端胃、十二指肠、上端空肠、胆囊和胆总管下段及区域淋巴结切除，切除后将胰、胆总管和胃分别与空肠重新吻合。Whipple手术被认为是难度极大地普外科手术之一。第8页作为Whipple术式创始人，A1lan Whipple在20世纪30年代开创了手术治疗胰腺癌新纪元。然而，直到20世纪70年代，Whipple手术死亡率仍非常高，约25患者死于手术，限制了手术治疗胰腺癌进展。在过去十几年内，伴随手术条件与术后护理进步，全球各大型医院Whipple手术死亡率已降至5以下。第9页当前，基于Whipple手术各种改良术式已普遍开展，包含

5、保留十二指肠胰头十二指肠切除术(Beger术式)、保留幽门胰头十二指肠切除术、胰胃吻合胰头十二指肠切除术等。普遍观点认为，技术高超、经验丰富外科医师及在有一定手术量大型综合性医院进行手术是降低胰头十二指肠切除术死亡率主要原因。当前，对于胰头癌治疗已趋于规范化、标准化、程序化。第10页Whipple法和Child法第11页，美国国家综合癌症网络(NationalComprehensive Cancer Network，NCCN)指南中提至了多学科共同协作观点。日本胰腺癌协会发表了关于胰腺癌研究共识，包含25个临床问题和39个推荐方案 。规范化、标准化、程序化诊疗使胰头十二指肠切除术疗效大为提升。

6、第12页目录胰周神经切除(神经板切除)价值手术切除入路问题52341淋巴结清扫范围血管切除和重建价值联合脏器切除问题 胰腺钩突处理胃肠道重建方式与胰漏关系 6785根治性肿瘤切除术式 第13页一、淋巴结清扫范围胰腺旁淋巴结分站为：第一站淋巴结为胰头前后淋巴结；第二站淋巴结普通包含肠系膜上动脉(superior mesenteric artery，SMA)淋巴结、肝动脉淋巴结和肝十二指肠韧带淋巴结；第三站为其它淋巴结。依据当前文件报道，胰头癌多伴有第一、二站淋巴结转移。普遍观点认为，亚洲地域，主要包含中国、日本、韩国胰头癌根治术，最少应行第二站淋巴结清扫。第14页胆胰十二指肠区域示意图第15页淋

7、巴结转移已被认为是影响患者预后极主要原因之一。一项来自约翰霍普斯金医学院外科病理学研究表明，淋巴结转移比(淋巴结阳性个数与切除淋巴结总数百分比)是预测患者术后生存独立危险原因。伴随淋巴结转移比增大，患者术后总体生存率不停下降。相对于经典Whipple手术，各种改进扩大性手术目标主要是扩大淋巴结切除范围，以求切除至无转移淋巴结站组。第16页当前对于扩大性胰头十二指肠切除术(即包含第三站淋巴结清扫)疗效仍存在许多争议，但意大利Pedrazzoli等一项多中心随机对照试验(RCT)结果却发觉，与经典Whipple手术相比，扩大性胰头十二指肠切除术患者5年生存率显著提升。而美国约翰霍普斯金医学院Yeo

8、等和Mayo临床医学中心Farnell等进行RCT结果发觉，扩大性胰头十二指肠切除术与经典Whipple手术相比无显著生存优势。第17页相对于大量国外临床研究，国内尚无大型前瞻性RCT研究，但从国内回顾性对照研究结果来看，扩大性根治术可能提升了患者3年生存率，但对短期生存率无影响，其生存质量较低。另外，一篇发表于欧洲外科肿瘤学杂志研究发觉，扩大性胰头十二指肠切除术能降低切缘阳性率，但患者术后胃排空延迟发生率增加，且短期及长久生存率差异无统计学意义口。第18页二、胰周神经切除(神经板切除)价值对于局部进展期胰腺导管腺癌而言，术后局部复发仍是影响术后长久生存率主要原因。即使是直径25 mm患者预后

9、更差。上述结果提醒，胰腺癌周围神经组织廓清对延长患者生存时间是非常必要，尚待多中心前瞻性临床研究证实。第20页三、血管切除和重建价值 胰头癌累及周围血管并不意味着患者到了晚期无法治疗地步。对该类患者，联合血管切除是惟一可能延长患者生存时间伎俩，但血管切除重建风险大，术中死亡率高，对血管切除与重建选择仍存在较大争议。第21页胆胰十二指肠区域解剖图第22页三、血管切除和重建价值美国Moliberg等对于胰周动脉血管联合切除在胰腺癌患者中地位与价值进行了分析，共纳入26项高质量研究结果，发觉胰周动脉联合切除会显著增加患者围手术期死亡率，而且术后l、3年生存率也显著低于非动脉切除组。所以，能够由经验丰

10、富外科医师对胰周动脉已经有转移浸润患者进行手术切除，而且做好充分术前准备和制订术后多学科治疗、护理方案。第23页另外，厦门大学从属第一医院一项研究表明，单纯联合胰周静脉切除是安全、有效。对于不能排除门静脉、下腔静脉和肠系膜上静脉(superior mesentericvein，SMV)浸润患者能够行联合胰周静脉切除、重建术式。，德国一项研究对门静脉或SMV浸润患者进行了静脉切除及重建，结果发觉，与经典Whipple手术相比，联合静脉血管切除、重建术后死亡率和术后并发症发生率并无显著差异。第24页对于伴血管浸润患者，静脉切除术后平均生存时间为l5个月，显著高于姑息组，而且其与未行静脉处理胰头十二

11、指肠切除术患者术后生存时间相比亦无显著差异。就个人经验而言，对于累及血管胰头癌患者，血管切除、重建手术应由富有经验医师来进行，手术是相对安全、可行，而且静脉切除、重建相对于动脉可行性更大，安全性更高。第25页四、根治性肿瘤切除术式 根治性肿瘤切除标准是肿瘤完全切除(RO)，即肉眼和病理学检验均未发觉残留肿瘤细胞。但详细怎样做到RO切除，还存在不少分歧。中华医学会外科学分会胰腺外科学组对RO切除尤其强调：(1)去除下腔静脉和腹主动脉之间淋巴、结缔组织；(2)去除肝门部软组织(肝十二指肠韧带骨骼化)；(3)在门静脉左侧断胰颈切除全部胰腺钩突；(4)将SMA右侧软组织连同十二指肠系膜一并切除；(5)

12、若肿瘤局部浸润门静脉和(或)SMV时，在确保切缘阴性情况下则将该血管切除一段，进行血管重建。第26页胰十二指肠切除手术方式一、适应症二、禁忌证胰十二指肠切除壶腹周围癌已经有远处转移，或腹腔内已广泛转移。全身情况差，心、肺、肝、肾等主要脏器功效差、预计不能耐受重大手术者。壶腹周围癌； 严重胰头或十二指肠 损伤； 慢性钙化性胰腺炎伴顽 固性疼痛难以止痛者；胰头部慢炎症高度怀疑恶性肿瘤者；无法局部切除壶腹周围良性肿瘤。第27页二、胰十二指肠切除手术方式 * 胰十二指肠切除术是一个复杂且创伤很大腹部手术，切除范围包含部分胰腺、邻近十二指肠、胆管下端、部分胃及空肠上端，而且需作胆总管、胰管、胃与空肠吻合

13、。第28页NCCN指南参考认为：(1)显微镜下残留(R1)或肿瘤肉眼残留(R2)切除无益于改进患者预后，故主动姑息性切除应予防止；(2)如切除范围以外存在淋巴结转移，应视为不可切除；(3)即使扩大淋巴结清扫不增加患者术中死亡率及术后并发症发生率，但亦不能改进患者预后，故不应作为胰头十二指肠切除术常规步骤之一。近期，国外学者提出新根治术概念 改进式全切术(modified en bloc resection)，该术式概念提出是基于规范解剖学与临床病理学研究，是之前根治性切除术改进与提升。第29页五、手术切除入路问题 当前，国内临床上较为普遍采取胰头癌根治术属于胰头十二指肠切除加区域淋巴结廓清术。

14、术中骨骼化第一肝门，SMA及SMV骨骼化基本标准是必须打开血管鞘膜，由此连同其周围淋巴结、神经纤维板整块切除。因为胰周神经丛包绕在动脉周围，形成纵横交织腹膜后软组织结构，神经丛被彻底切除后，动脉将如骨骼样地裸露出来。我院近几年除主要采取传统肝门部入路以外，也尝试其它手术入路，均取得一定效果。第30页1肝门部入路(1)由肝缘解剖肝十二指肠韧带，切断肝总管，整块清扫12a、12b、12p组淋巴结及神经结缔组织，肝动脉、门静脉骨骼化；(2)切断胃十二指肠动脉，清扫13a、17a组淋巴结，肝固有动脉、脾动脉和胃左动脉近端、腹腔干骨骼化，切除7、8、9、l1组淋巴结；第31页(3)在门静脉一SMV左侧分

15、离切断胰体部，骨骼化门静脉SMV和SMA，连同13b、17b、14b组淋巴结及钩突一并切除；(4)同时需彻底切除SMA血管鞘、腹主动脉周(16M区)及横结肠系膜根部淋巴结及神经组织，清扫14a、14c、14d、16组淋巴结及l5组大部分淋巴结，整块切除标本。第32页2经肠系膜上血管根部左后入路SMA解剖是胰头十二指肠切除术中非常主要一环，顺时针分别分离暴露SMA与SMV，肠系膜上血管蒂首先从SMA左侧缘解剖出来，接着SMV也跟着从左侧分离出，然后胰腺钩突及周围软组织也都依次暴露。日本学者发表了一项关于从系膜根部血管左后入路路径研究汇报，该入路术式与传统入路术式(SMA最终才被解剖分离)比较，并

16、没有发生严重术后并发症，但前者3年生存率可到达528口目。应用左后入路能够简化解剖位置，有利于顺利游离肠系膜血管蒂周围组织。第33页3经胰腺钩突入年，德国一项关于胰十二指肠部分切除术研究报道了经胰腺钩突逆行切除胰头部肿瘤手术入路，即在分离第一空肠袢后马上对钩突进行处理，将离断胰腺组织作为最终一步。作者提出这种逆行胰腺切除法是安全，为胰腺外科提出了新术式。第34页六、联合脏器切除问题 德国一项Meta分析研究了胰头十二指肠切除术中保留胃幽门影响，结果表明保留幽门术式相比经典Whipple手术是安全、有效。当前，经典Whipple手术与保留幽门胰头十二指肠切除术均已在全球成为胰头癌标准术式。国内同

17、时注意到，对于胰腺癌患者，实施胃远端切除根治性手术趋向于有更加好术后生存优势，作者认为相比于经典Whipple术式，根治术阳性切缘发生率更低。第35页六、联合脏器切除问题 美国约翰霍普斯金医学院与印第安纳大学医学院5年RCT研究探讨了联合胃体远端切除在壶腹部周围肿瘤(包含胰腺癌、壶腹部癌、胆总管癌及十二指肠癌)外科治疗价值，研究共纳入299例患者。结果发觉，经典Whipple手术组1年与5年术后生存率分别为78、25，联合胃体远端切除根治性手术组分别为76、31，两组不论1年还是5年生存率比较差异均无统计学意义。第36页七、胰腺钩突处理 临床实践表明，多数胰头部恶性肿瘤患者手术达不到R0切除，

18、常为Rl切除，多数是因为腹膜后切缘肿瘤残留，而胰腺钩突部是腹膜后切缘主要组成部分。胰腺钩突部是胰头十二指肠切除术关键部位，有时发生于钩突部胰腺癌，因其包绕肠系膜血管，以致手术极难实施。第37页一项来自斯坦福大学从属医院研究汇报：比较了钩突部胰腺癌患者与非钩突部胰腺癌患者局部受累部位和临床表征，得出钩突部胰腺癌患者经典特征：(1)钩突部胰腺癌患者更轻易发生SMA包绕和胰周神经浸润；(2)胆总管与胰管扩张发生率在钩突部胰腺癌患者较低；(3)若合并有胰头其它部位癌灶，患者较易发生黄疸和皮肤瘙痒症状。第38页另一项来自韩国对胰头癌回顾对照研究发觉，钩突部胰腺癌更轻易发生$MA包绕浸润，从而降低了手术切

19、除可能性。另外，即使术中到达了R0切除，钩突部胰腺癌患者往往相对于非钩突部胰腺癌患者更早发生局部复发。第39页国内外当前也有很多针对钩突部手术改进报道，华中科技大学同济医学院从属同济肝胆胰外科中心采取肠系膜上血管交换和胰腺钩突部血流控制法完成患者钩突部根治性完整切除，消化道重建采取Child法；胰肠吻合均采取简化捆绑式胰一空肠吻合(bindingpancreaticojejunostomy)。第40页第二军医大学从属长海医院普外科在扩大胰头十二指肠切除术治疗胰头钩突腺癌中采取全程游离SMA方法，能够在一定程度上提升手术安全性和彻底性，并有利于提升患者术后生存率和生活质量。另外，血管吻合器在钩突处理中能缩短手术时间和简化手术过程，而且不会增加术后并发症发生率。第41页瑞士一项对胰腺钩突处理研究中，研究人员创造了一个全新钩突分离处理方式，即钩突分离缝合器，钩突部与后腹膜连接完全被横断分离，当SMV被向左牵移时暴露SMA及其它主要动脉。这种专门针对胰腺钩突部位操作平均时间为15 min，防止了传统