肿瘤治疗血管通道安全指南导管堵塞

1、肿瘤治疗血管通道安全指南导 管 阻 塞第1页一背景资料二相关因素三专家共识四案例分析第2页背景资料导管阻塞定义是指血管内置导管部分或完全堵塞，致使液体或药液输注受阻或受限。新鲜血栓血液阻塞导管药品沉淀阻塞导管第3页背景资料导管阻塞发生概率文件循证关于,PICC系统综述，PICC堵管是常见并发症，发生率达是2.2-33.6%147例使用外周静脉留置针患者，堵管发生率达是16.33% 堵管是输液港长久留置过程中最常见非感染性并发症，发生率为1.98-Kurul,S.P.Saip,and T.Aydin,Totally implantable venousaccess ports:local pro

2、blems and extravasation injury.Lancet Oncology ,3(11):684-692导管阻塞是导管非计划性拔管主要原因之一第4页背景资料导管阻塞类型（按阻塞程度）文件循证不完全堵塞完全堵塞 输液速度减慢不过仍可入液 不能输液 不能抽回血第5页Part021血栓性阻塞非血栓性阻塞2各种原因引发血液返流而致血栓形成（咳嗽等胸腔压力增大，冲封管手法不正确造成血液反流等）包含括药品相互作用形成沉淀、异物颗粒等导管阻塞原因背景资料文件循证第6页导管123456导管尖端位置及穿刺部位导管型号与材质导管固定药品性质冲、封管血液反流阻塞相关原因第7页相关原因导管尖端位置与

3、导管阻塞 中心静脉导管尖端最恰当位置应为上腔静脉中下1/3处，靠近上腔静脉与右心房接合处。 - National Association Vascular Access Network，NAVAN导管尖端位于上腔静脉中下1/3处优势上腔静脉与右心房交接处管腔大，血流量大而快；导管与血管呈平行状态，顺血流在血管内自由漂浮，导管阻塞风险低谌永毅，李旭英.血管通道护理技术 M.人民卫生出版社,:4652文件循证第8页相关原因穿刺部位与导管阻塞外周静脉留置针选择下肢静脉和患侧肢体静脉轻易发生导管堵塞提议选择走向直、粗大、血管充盈、弹性好远离关节和静脉瓣血管下肢及患侧肢体静脉对导管阻塞影响 - 下肢静脉

4、瓣比上肢丰富，易因导管摩擦损伤而形成血栓静脉炎造成堵塞 - 患侧肢体留置静脉导管，易因血液循环不畅而导管堵塞率增加第9页穿刺部位与导管阻塞相关原因一篇关于儿童PICC并发症队列研究，分析了2574例PICC并发症及其原因，显示导管尖端位于上腔静脉下端和右心房处、肘上置管导管堵管及重新置管几率较低PICC肘上置管与肘下置管文件循证第10页相关原因导管型号与导管阻塞6.2.2 评定穿刺部位皮肤情况和静脉条件，在满足治疗需要情况下，尽可能选择较细、较短导管。 - 静脉治疗护理技术操作规范.11月中国卫计委公布降低导管在静脉内占位效应，确保静脉血有效回流第11页相关原因导管型号与导管阻塞 外周静脉留置

5、针选择 在满足治疗方案前提下，外周静脉留置针尽可能选择管径最细、长度最短、管腔最少导管王建荣，输液治疗护理实践指南与实施细则 M .人民军医出版社.：18第12页相关原因导管型号与导管阻塞 PICC导管型号选择 规 格重 力（1.4psi） 泵 压（8 psi） 3Fr150-275ml/h 450-750ml/h 4Fr 300-500ml/h 850-1000+ml/h 5Fr 600-1000ml/h 1000+ml/h 5Fr（双腔） 200-350ml/h600-950ml/h(腔) 耐高压PICC导管最高流速能够抵达5毫升/秒第13页相关原因导管结构与导管阻塞末端开口导管堵塞发生率

6、较三向瓣膜高三向瓣膜导管由一名肿瘤外科Groshong医生创造，这种导管因为含有三向瓣膜装置能有效预防血液返流，降低导管堵塞。为了纪念他伟大创造，将这种导管命名为GROSHONG导管。第14页相关原因导管材质与导管阻塞聚氯乙烯、聚丙烯、聚乙烯材料导管比硅胶、聚亚氨酯导管发生血栓危险性高 -美国CDC申明血栓是导管阻塞主要诱发原因之一第15页导管受压管腔变窄导管扭曲打折输液不畅1导管移位影响输液速度23CONTENTS导管固定不妥影响相关原因导管固定与导管阻塞第16页相关原因导管固定与导管阻塞第17页相关原因导管固定与导管阻塞输液港港座移位是原因之一，港座移位可能造成相连导管发生扭曲打折，引发机

7、械性堵塞（患者体型改变造成港座移位）蝶翼针插到港体侧壁上或是蝶翼针插入过深或过浅，造成抽回血困难或输液不畅血栓性堵管 输液港堵塞原因 第18页01020304高浓度液体粘性液体血液成份(全血、白蛋白或血浆)配伍禁忌药品药品性质与导管阻塞相关原因常见引发导管阻塞药需要20ml以上液体冲管，直至把导管内药品或血液冲洗洁净为止第19页应用A-C-L导管维护最正确实践标准是降低输液相关并发症处理方案冲封管与导管阻塞不正确使用A-C-L后果相关原因第20页A- Assess the function of the catheter 导管功效评定During catheter insertion置入导管中

8、During dwell time导管留置期间C- Clear 脉冲冲管L Lock 正压封管A-C-L导管维护程序直推产生直流脉冲产生涡流-INS输液治疗护理实践标准相关原因第21页评定导管情况及功效(A)导管穿刺期间留置针判断导管是否在血管内PICC帮助判断导管尖端位置第22页导管向外反折到锁骨下导管在锁骨下打折第23页导管留置期间评定（A）PICC/CVC：穿刺点穿刺周围皮肤第24页THANK YOUSUCCESS/10/1025可编辑第25页导管外露长度导管内是否有回血贴膜完整性第26页C-冲管目标美国INS指南维持导管通畅降低因血液、糖和其它有利于微生物生长物质防止药品间反应防止药品

9、沉积造成堵管第27页C-何时冲管导管置入后马上冲管用药前、后输注血液或血制品以及输注TPN两种药品之间有配伍禁忌输注速度减慢抽血前后治疗间歇期第28页冲管液冲管液等渗生理盐水（2ml，5ml，10ml，20ml）5%GS（不宜用生理盐水冲管药品）第29页提议使用一次性冲管装置第30页冲管液最少许应为导管和附加装置容量2倍护士应具备相关药品/或液体不相容性知识（新药品参考说明书）第31页输液前冲管不能用液体滴注代替冲管使用两种不相容液体时，不能用滴注代替冲管输液后冲管不能用正压接头代替冲管第32页使用PICC导管抽血或输注血液等粘稠液体后要用20ml以上生理盐水冲管正压接头或肝素帽内残留有血液时

10、马上更换（尤其是机械阀接头）病人咳嗽等胸腔压力改变造成PICC导管内回血时，要马上冲管第33页临床常见误区使用无针正压接头能够代替冲管输血后用静脉滴注代替冲管反折导管判断有回血后未及时冲管使用两种不相容药品时未冲管第34页封管液留置针0.9%生理盐水/5mlPICC0.9%生理盐水/10ml-20ml稀释肝素溶液每毫升含肝素0-10单位，用量2-3mlPORT稀释肝素溶液每毫升含肝素100单位，用量2-3ml第35页冲封管方法SASH procedureS = Saline盐水(A/C)A= Administer medication给药S= Saline盐水(L)H= Heparin肝素(L

11、)SAS procedureS= Saline盐水(A/C)A= Administer medication给药S= Saline盐水(L)ACL第36页L-封管方法方法 脉冲正压封管推封管液至剩下0.5ml边推边拔第37页穿刺侧手臂负重01020304穿刺侧肢体过分受压或弯曲肢体穿刺部位下垂重力增加打喷嚏、咳嗽、大便用力致胸腔压力增高 血液返流常见原因 血液返流与导管阻塞相关原因第38页防止负重、压迫穿刺侧01020304加强巡视及时更换液体导管腔内回血及时冲管使用输液泵、注射泵，确保液体连续输注血液返流与导管阻塞相关原因 血液返流常见预防办法 管内血栓形成是导管阻塞主因之一第39页教授共识

12、确保导管尖端位置正确。依据导管类型和患者舒适度正确固定导管。药品联合输注时注意药品配伍禁忌。 输注不一样药品之间使用生理盐水或5%GS液冲管。正确应用A-C-L导管维护程序，采取脉冲式冲管和正压封管。三向瓣膜式导管选择生理盐水封管，前端开口式导管选择肝素盐水封管。血小板降低症、血友病及对肝素过敏者，防止选择肝素盐水封管。指导患者取恰当体位，防止打喷嚏、咳嗽、排便用力等增加胸腔压力活动，通知患者若发觉管内有回血及时到医院处理。 第40页案例分析患者，男，60岁，结肠癌术后行化疗，遵医嘱经右贵要静脉置入4FrPICC，置管顺利，经X线确定导管尖端位置正确化疗两周后，再次入院，导管维护时不能从导管内

13、输入液体，也不能从导管内抽到回血患者既往病史：有慢性支气管炎史，频繁咳嗽。化疗后一周呕吐，进食降低患者既往维护情况：在当地医院进行维护一次，冲封管方法患者不明确病历资料第41页案例分析诊疗依据完全性导管阻塞既不能从导管内输入液体也不能从导管内抽到回血第42页案例分析原因分析患者为老年男性，肿瘤患者，血液呈高凝状态；化疗后患者进食降低，可引发血液浓缩粘度增加；患者既往有慢性支气管炎史，猛烈咳嗽及化疗后呕吐使上腔静脉压力过高造成血液返流至管腔并凝固引发导管堵塞。外院维护，有可能冲封管手法不正确第43页案例分析首先检验有没有机械性原因，导管是否脱出、扭曲、打折确定导管尖端位置 假如只是出现输液不畅，则说明导管未完全堵塞，可先用注射器轻轻回抽，尽可能将凝块从管中抽出，及时脉冲冲管，注意不可用暴力、导丝或者冲管来去除凝块 若回抽不成功可进行导管再通导管堵塞处理案例分析第44页案例分析血栓堵塞采取肝素钠或尿激酶管内溶栓方法 5000U/ml尿激酶，回抽注射器活塞，利用导管内负压使尿激酶进入导管，一次没有使导管通畅，能够重复几个循环