肺性脑病治疗

1、颍上县迪沟太和医院 高振亚10 十月 1肺性脑病诊疗与治疗第1页概念常见诱因发病机制病理改变临床表现诊疗判别诊疗治疗肺性脑病第2页肺心病严重并发症之一。多脏器损害中，以脑受累率最高达76.5%，其次肾脏、肝脏、上消化道，是肺心病死亡主要原因、死亡率占56.4%。肺性脑病病死率高，依据1977年以前资料统计，该病住院病死率为40.1%，近代因为全国范围内广泛开展了慢性肺心病防治工作，肺性脑病平均住院病死率已降至30%以下。提升对肺脑认识，早防、早治。10 十月 颍上县迪沟太和医院3第3页 近代因为全国范围内广泛开展了慢性肺心病防治工作，肺性脑病平均住院病死率已降至30%以下。提升对肺脑认识，早防

2、、早治。10 十月 颍上县迪沟太和医院4第4页 概念： 由慢性胸肺疾病伴有呼吸衰竭、出现缺氧（氧分压小于60mmHg）、二氧化碳潴留（二氧化碳分压大于50mmHg）而引发神经精神症状。10 十月 颍上县迪沟太和医院5第5页肺性脑病常见诱因： 急性上、下呼吸道感染。使用过量镇静剂。肺心病使用高浓度吸氧。自发性气胸。第6页发病机制：严重缺氧，体内无氧代谢增强，脑中三磷酸腺苷（ATP）消耗增加，（ATP）耗竭、钠泵运转失灵，钠（Na+）不能进入细胞外、而氯离子不停进入细胞内，脑细胞内形成氯化钠，细胞内渗透压因氯化钠而增高。为了保持细胞渗透压平衡，水进入细胞内引发脑细胞肿胀，造成脑细胞内水肿。另外，缺

3、氧时，体内乳酸上升，PH值下降，细胞内氢进入脑脊液（CSF）而致酸中毒。10 十月 颍上县迪沟太和医院7第7页10 十月 颍上县迪沟太和医院8 缺氧又可直接作用脑血管，损伤血管内皮细胞，使其通透性增强，可致脑间质水肿。二氧化碳分压（PaCO2）上升，使脑细胞内PH值下降、氢离子上升，脑细胞处于酸中毒状态，到达一定程度就产生神经精神症状。再者二氧化碳上升可使脑血管扩张，脑血流量升高23倍，血脑屏障通透性增高，造成脑间质水肿。脑充血、脑水肿是颅内压力上升，反过来它有压迫脑血管，愈加重脑缺氧，形成恶性循环，严重时出现脑疝。第8页病理改变：脑组织主要形态学改变为：脑水肿，淤血、神经细胞肿胀及各种变性。

4、小血管周围漏出性出血及小圆细胞或胶质细胞渗出或增生、浸润等。华西医大病理科发觉：临床上诊疗肺脑、病检出现有50%脑部未发觉病理改变，其神经症状大多系脑功效代谢障碍所致，但重复发病重症肺脑、脑神经细胞可出现坏死、形成小液化灶、出血、坏死均为不可逆病变。重度肺脑到脑疝。 10 十月 颍上县迪沟太和医院9第9页临床表现:肺心病原发病临床表现外，缺氧和二氧化碳上升引发神经精神症状轻重、取决与缺氧和二氧化碳上升程度，以及人体适应和代偿情况。神志改变：表情冷淡、失眠、躁动、精神错乱、胡言乱语、嗜睡、昏睡、昏迷。肌肉震颤、间歇性抽搐。体征：球结膜充血、水肿、意识障碍（兴奋或抑制）、白天睡觉、晚上失眠。脉搏增

5、快、血压上升、腱反射减弱或亢进，锥体束征（+）。 10 十月 颍上县迪沟太和医院10第10页分型：（依据全国第三次肺心病专业会议修订标准）（一）轻型 出现神志恍惚、冷淡、嗜睡、精神异常或兴奋多话。但无神经系统异常体征。10 十月 颍上县迪沟太和医院11第11页10 十月 颍上县迪沟太和医院12（二）中型 1、半昏迷、谵语、躁动、肌肉轻度抽动或扑击样振颤，语无伦次。2、球结膜充血、水肿、多汗、腹胀、对各种反应迟钝、瞳孔对光反射迟钝。3、无上消化道出血和弥漫性毛细血管内凝血（DIC）。第12页（三）重型 昏迷或出现癫痫样抽搐。2、球结膜充血、水肿重度，多汗或眼底视神经乳头水肿、对各种刺激无反应。反

6、射消失或出现病理性神经系统体征。瞳孔扩大或缩小。3、可合并上消化道出血、弥漫性毛细血管内凝血（DIC）或休克。 10 十月 颍上县迪沟太和医院13第13页诊疗： 依据第三次全国肺心病专业会议修订肺脑诊疗标准：1慢性肺、胸膜疾患，有呼吸功效衰竭，出现缺氧，二氧化碳潴留临床表现。2含有意识障碍，神经精神症状或体征，临床上依据病情轻重将肺性脑病分成三型（见慢性肺原性心脏病诊疗常规）。10 十月 颍上县迪沟太和医院14第14页2.临床类型兴奋型：多由烦躁不安开始，呕吐、腹胀、幻听、幻视、言语杂乱，甚至狂叫乱动、抽搐、肌颤、瞳孔改变和视乳头水肿，严重时可出现痫样抽搐、偏瘫及病理反射，然后进入深昏迷;抑制

7、型：先为表情冷淡、思睡、精神萎靡等逐步进入嗜睡、浅昏迷、呼吸不规则，当瞳孔改变时，随之进入深昏迷；不定型：兴奋和抑制症状交替出现，最终进入深昏迷。第15页10 十月 颍上县迪沟太和医院163.动脉血气分析PaO29.33kPa（70mmHg）并除外其它原因引发神经精神症状。4.排除严重电介质紊乱（低钠、低钾、低氯）感染中毒性脑病，药品毒性反应，脑血管意外、一些中毒、镇静剂过量等即引发神经精神症状。 第16页判别诊疗：脑动脉硬化症：二者均多见于老年人，脑动脉硬化症常有高血压，糖尿病史，较长时间动作反应迟钝，脑CT常有脑萎缩表现。肺性脑病患者是在原有疾病基础上出现缺氧，二氧化碳潴留后才产生神经精神

8、症状。感染中毒性脑病：神经系统表现与感染中毒表现相平行，常伴有脑膜刺激征，颅压高，感染控制后，神经症状随之好转。第17页电解质紊乱：常伴有低钠、低钾、低镁、低氯血症，当电解质紊乱得以纠正后神经症状消失。第18页治疗：一 主动治疗原发病。10 十月 颍上县迪沟太和医院19第19页二 抗生素应用： 诱因主要是呼吸道系统感染。强有力抗生素治疗是必需。痰培养+敏试，依据敏试选取抗生素。痰菌结果未回前，反抗革蓝氏阳性球菌（G+）、革蓝氏阴性杆菌（G-）药品同并用或用强广谱抗生素。如头孢类、喹诺酮类，剂量要足、静脉分组滴 ，疗程最少14天。注意菌群失调。10 十月 颍上县迪沟太和医院20第20页10 十月

9、 颍上县迪沟太和医院21 惯用药品： 二、三代头孢：先锋46g/天，先锋必46g/天，头胞噻肟钠（凯福隆）4g/天，头胞哌酮舒巴坦2-4g/天，菌必治（罗世芬）2g/天、四代头胞：马斯平4g/天,2g/次. 喹诺酮类： 左氧氟沙星（可乐必妥）0.4g/天；悉复欢（环丙氟哌酸）0.20.4/天；特美力0.4g/天；拜福乐（莫西沙星）400mg/天 碳青酶希类（泰能）11.5g/天。 第21页三 氧疗对氧分压（PaO2）80Hg，连续低流量吸氧基础上，采取间歇正压给氧，每日24次，每次1015分钟、面罩式。机械通气（呼吸机）：天天23次，每次12小时，此法可用于鼻塞、气管插管、气管切开或其它辅助人

10、工呼吸机应用。同时给于支气管解痉剂及呼吸兴奋剂，可防止二氧化碳上升。 10 十月 颍上县迪沟太和医院22第22页（四） 降低二氧化碳分压：1、保持呼吸道通畅： 拍背、加强痰引流。解除气道痉挛、改进通气。补充液体，保持气道湿化。10 十月 颍上县迪沟太和医院23第23页10 十月 颍上县迪沟太和医院24（1）支气管扩张剂：A氨茶碱0.5g放在5%葡萄糖液250-500ml中静点并口服氨茶碱控释片（舒弗美）0.2g，每日二次。使血中茶碱浓度到达最有效浓度。但要注意氨茶碱胃肠道反应副作用。B2激动剂：可使用博利康尼2.5mg，每日三次；全特宁4-8mg，每日二次；美喘清50g，每日二次。 第24页1

11、0 十月 颍上县迪沟太和医院25C.肾上腺皮质激素：激素可降低细胞膜和毛细血管通透性，减轻支气管粘膜炎症与水肿，减轻脑水肿，可使用琥珀酸氢化可松200-400mg/日，也可使用地塞米松10-20mg/日，疗程3-5天。注意霉菌感染和激素副作用。第25页10 十月 颍上县迪沟太和医院26D. 喘乐宁喷雾剂局部雾化吸入， E.改进血液高凝状态，预防DIC：a.肝素含有非特异性抗炎、抗过敏作用，缓解支气管痉挛，增加通气量。可将肝素50-100mg+5%葡萄糖250-500ml静点，每日一次，疗程7-10天。使用前后应检验血小板，出凝血时间。有出血性疾病应防止使用。第26页10 十月 颍上县迪沟太和医

12、院27b.蝮蛇抗酸酶0.5+10%GS250ml静滴，1次/d,15d一个疗程，间隔3-5日，可重复2-3个疗程。使用前后应检验血小板，出凝血时间。有出血性疾病应防止使用。第27页10 十月 颍上县迪沟太和医院28F.祛痰剂：可使用化痰片0.5g，每日三次；必消痰16mg，每日三次；沐舒坦60mgtid，必要时可静脉使用60-90mg/日。第28页呼吸兴奋剂应用：A、作用：可使呼吸中枢兴奋性上升，通气量上升，低氧血症和高碳酸血症得到纠正，改进呼吸功效。对于因二氧化碳分压（PaCO2）上升使呼吸中枢处于抑制状态时，这一作用更为显著。10 十月 颍上县迪沟太和医院29第29页10 十月 颍上县迪沟

13、太和医院30清醒作用，唤醒病人，有利于咳嗽、排痰、深呼吸及体位引流。 B、副作用： 用量过大，可引发烦躁不安，肌肉震颤及抽搐。第30页C、注意事项： 广泛支气管痉挛时，应先给于介痉剂或与支气管介痉药同时使用。对缺氧而二氧化碳不高者慎用，不然因通气过分造成碱中毒。应用48小时，若病情不见好转，应考虑气管插管或气管切开，配合呼吸机应用。10 十月 颍上县迪沟太和医院31第31页10 十月 颍上县迪沟太和医院32 伴有冠心病或癫痫病人，除东莨菪碱外，其它呼吸兴奋剂必须小心使用。 不能一味追求量大，以免发生中毒、产生严重副作用，随时调整其用量。惯用药品：尼可刹米、洛贝林、利它灵、回苏灵。 第32页(D

14、)使用方法：在急性二氧化碳分压（PaCO2）升高、意识障碍、马上使用。慢性二氧化碳分压（PaCO2）升高、机体有一定代偿、可不用呼吸兴奋剂。偏抑制时可选取可拉明，直接兴奋呼吸中枢，唤醒病人。普通可拉明5支加250ml葡萄糖液中。利他林3支加250ml葡萄糖液中当前国外：多沙普伦兴奋呼吸中枢10 十月 颍上县迪沟太和医院33第33页10 十月 颍上县迪沟太和医院34d)偏兴奋时可选取洛贝林，经过颈动脉化学感受器，反射性地兴奋呼吸中枢、副作用小，毒性轻。普通洛贝林5支加250ml葡萄糖液中。e)吗乙苯吡酮：作用于延脑呼吸中枢，用后能使通气量上升、毒性小，惯用剂量为0.8-1.5mg/kg/次，静滴

15、。第34页3. 纠正酸中毒：呼吸性酸中毒，以改进通气功效为主，不要补碱。呼酸+代酸，PH7.2，小剂量碱性药品，使PH回升正常值低限PH7.3左右。5%碳酸氢（NaHCO3）50-100ml静滴（5%NB100ml相当于60mEq），依据血气分析调整用量。10 十月 颍上县迪沟太和医院35第35页10 十月 颍上县迪沟太和医院36二氧化碳分压（PaCO2）上升时碳酸氢根（HCO3-）处于高限，补碱过量体内碳酸氢（HCO3-）上升碳酸氢来不及从肾脏排细胞内造成碱中毒。 呼酸合并代碱，PH7.45者，可用盐酸精氨酸10g加入等渗液中静滴。注意低钾、低氯、低钠、低镁、低磷，适当补充可收到预期效果。第

16、36页机械通气：经上述治疗呼吸衰竭仍得不到纠正，应考虑机械通气，无创通气无效时可考虑气管插管行有创机械通气，这是治疗肺性脑病最有效办法。第37页10 十月 颍上县迪沟太和医院38（五）心力衰竭处理：如存在有心功效不全应予处理。1血管扩张剂应用：（1）硝酸甘油类：硝酸甘油10mg+5%葡萄糖250ml静点，可扩张小静脉，减轻心脏前负荷。第38页10 十月 颍上县迪沟太和医院39（2）酚妥拉明：为肾上腺素受体阻断剂，惯用量20mg+10%GS250ml静脉滴注，15-20gtt/min，5-7日为一疗程；能直接松弛血管平滑肌，解除小动脉痉挛，使血管显著扩张，使肺动脉压、右心室舒张末压、肺毛细血管楔

17、压均降低，从而降低右心排血阻抗，减底了心脏负荷，使右心衰竭得以纠正；因为心衰时胰岛素分泌受抑制，酚妥拉明还能使其逆转，支撑了心肌代谢作用，有利于心肌细胞生理功效恢复。第39页10 十月 颍上县迪沟太和医院40（3）硝普钠：25-50mg加入250-500ml液体连续避光静点，如有注射泵条件也可放在48ml液体中，二十四小时连续静点（每小时进入2ml），可扩张阻力血管和容量血管，降低心脏前后负荷。使用血管扩张剂时可使生理分流增加，故应在吸氧条件下使用。第40页10 十月 颍上县迪沟太和医院41（4）钙离子拮抗剂：心痛定5-10mg，每日三次，恬尔心30mg，每日三次口服。（5）苄胺唑林：10-2

18、0mg加入5%葡萄糖液250-500ml静点，扩张小动脉，降低心脏后负荷。第41页10 十月 颍上县迪沟太和医院422利尿剂应用：可使用H.C.T 20mg，每日1-2次口服，同时使用螺内酯20mg或氨苯喋啶50mg，每日1-2次，浮肿严重，尿量少患者使用速尿20mg，静脉注入，但使用利尿剂同时要注意电解质与体液补充，以防止其副作用。第42页10 十月 颍上县迪沟太和医院433强心剂应用：选取快速小剂量洋地黄制剂，如西地兰0.2mg加入小壶，每日二次。应注意在纠正电解质紊乱基础上给药。第43页 六 脑水肿治疗：1、纠正缺氧、补充三磷酸腺苷（ATP）20-40mg/日，静脉滴入；辅酶A50-10

19、0U/日，静脉滴入；精氨酸、有利于脑细胞内水肿改进，脑细胞营养液脑素10ml+50%葡萄糖静脉注射1-2次/天。10 十月 颍上县迪沟太和医院44第44页气道干燥、痰栓电介质丢失（钠、钾、氯）血容量下降、血液粘稠心脏负担上升缺氧加重过大肺脑加重2、脱水剂、利尿剂、高渗葡萄糖，对改进脑间质水肿有效，使颅压下降。注意：剂量选择。10 十月 颍上县迪沟太和医院45第45页3、肾上腺皮质激素应用：降低细胞膜和毛细血管通透性、有利于渗出降低、降低颅内高压，减轻脑水肿。副作用：兴奋、二重感染，蛋白质分解，尿素氮（BUN）上升，上消化道出血等。大剂量、疗程短、突击给药。药品：地塞米松10-20mg/天静脉注

20、射35天，最长7天。 10 十月 颍上县迪沟太和医院46第46页4 .肺脑合剂组成：5%-10%葡萄糖250ml，地米5-10mg，可拉明2-5支, 洛贝林2-5支, 氯茶碱0.25-0.5,10%氯化钾5-7ml,1-2组/天，注意尿量。 10 十月 颍上县迪沟太和医院47第47页10 十月 颍上县迪沟太和医院48 5.纳络酮应用 肺性脑病产生大量内源性阿片样活性肽，如脑啡肽，它们对中枢神经、心血管系统有显著抑制作用，其中-内啡肽最显著。纳络酮为阿片拮抗剂，翻转-内啡肽对中枢神经血管有抑制作用，5%葡萄糖20ml+纳络酮针0.8mg静推，每日一到两次，连用三到五天，神志转清后停用。第48页七

21、：矫正离子紊乱预防碱中毒 给硫酸镁2.5g加入滴液中静滴，并用氯化钾，能够激活钠泵、Ca泵、H泵，减轻细胞内Na、 Ca潴留，缓解支气管平滑肌和肺小动脉平滑肌痉挛，降低肺动脉压和改进微循环。 10 十月 颍上县迪沟太和医院49第49页八 精神症状治疗： 精神症状与二氧化碳升高、缺氧、碱中毒、电介质紊乱，利尿剂使用，皮质激素应用等相关。出现精神症状不一定是肺脑、应加以判别。据有些医院统计（北医110例有12例，占10.2%，出现此症状不是肺脑。）肺心病患者出现精神症状有以下几个情况：10 十月 颍上县迪沟太和医院50第50页10 十月 颍上县迪沟太和医院51脑血管疾病：脑血栓形成，脑动脉硬化，脑卒中电介质紊乱：低钠、低钾、低氯、低磷、低镁。感染中毒性脑病：一过性脑膜