肘关节恐怖三联征的治疗

1、肘关节“恐怖三联征”第1页1996年，Hotchkiss首次提出恐怖三联征（terrible triad of the elbow ）：肘关节后脱位、桡骨头和尺骨冠状突骨折高能量损伤，高处坠落和车祸是常见原因施加于上肢伸展位暴力，伴外翻和后外侧旋转纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂第2页肘关节解剖特点三个关节肱尺关节肱桡关节桡尺近侧关节三组韧带内侧副韧带：内尺侧副韧带外侧副韧带：外尺侧副韧带，桡侧副韧带环状韧带第3页第4页尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状止于尺骨半月切迹边缘桡侧副韧带也呈三角形，附于肱

2、骨外上髁与桡骨环状韧带之间，有预防肘关节侧屈作用。在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨桡骨切迹前后缘，此韧带同切迹一起形成一个漏斗形骨纤维环，包绕桡骨头。第5页生物力学 肘关节“四柱理论”前：冠状突，肱肌和前关节囊；后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊；内：冠状突，内髁和内侧副韧带；外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。第6页生物力学尺骨冠状突位于肘关节前内侧柱，预防肱尺关节后脱位，可反抗轴向、内翻、后内侧和后外侧旋转应力。桡骨头位于肘关节外侧柱，预防肘关节后脱位和外翻不稳定。当内侧副韧带损伤时，它是主要外翻稳定结构当冠状突缺损时，它可阻止肘关节后脱位它使已修复外侧副韧带担心以预防内翻或后外侧旋转不稳定第

3、7页周围功效肌群含有屈肘功效肌肉肱二头肌，肱肌，肱桡肌，旋前圆肌，桡侧腕屈肌含有伸肘功效肌肉肱三头肌，肘肌含有旋转功效肌肉旋前圆肌，旋前方肌，肱二头肌（旋后），旋后肌第8页冠状突骨折分类Regan-Morrey法(1989)依据侧位X线片分类 型：冠状突顶点骨折；型：少于冠状突50；型：超出冠状突50。第9页桡骨小头骨折分类Mason法(1954)分型型：骨块无移位(边缘)骨折;型：骨块有移位骨折;型：粉碎性骨折;型：骨折(粉碎性)伴有肘关节脱位，韧带损伤，冠突骨折或孟氏骨折所以在肘关节恐怖三联征中，全部桡骨头骨折均为第型。第10页治疗标准固定尺骨冠突和桡骨头骨折，恢复关节中心复位和稳定性；重

4、建关节囊和内、外侧副韧带及屈、伸肌起点结构连续性；及早(3周内)进行康复锻炼，使肘关节取得足够日常生活活动范围；最终到达屈伸和前臂旋转幅度各100正常功效。第11页保守治疗肘关节闭合复位，石膏外固定。肱尺、肱桡取得中心性复位。桡骨头骨折块较小（25%），且骨折不移位，不影响前臂旋转。肘关节取得充分稳定，能够在23周内开始活动。Ring等和Pugh等总结了治疗肘关节三联征失败原因：保守治疗没有重建肘部关键结构稳定性，造成肘关节创伤性不稳定，重复发生脱位、半脱位；制动时间过长，造成肘关节僵硬而丧失活动度；手术治疗中切除了桡骨头，破坏了肘关节前外侧稳定结构，依然发生肘关节不稳定。当前多主张主动手术治

5、疗，恐怖三联征治疗中桡骨头切除是绝对禁忌症第12页手术治疗外科手术标准是:1）经过骨折固定(2型骨折或3型骨折)或者经前方关节囊修复(1型骨折)恢复冠状突稳定。2）经过骨折固定或假体置换恢复桡骨头稳定性。3）经过修复外侧副韧带以及相关所谓次要结构如伸肌群起点。4）残余后侧不稳者,修复内侧副韧带。5）当传统修复方法不能充分恢复关节稳定方便允许早期活动时，能够应用绞链式外固定架。普通方法是由深及浅修复损伤组织结构，这和外侧入路所看到一样（冠状突 前关节囊桡骨头外侧副韧带伸肌群起点）。该手术标准有效恢复了肘关节稳定性，而且允许其早期活动，改进了功效恢复效果，降低了并发症。 第13页手术治疗McKee

6、等详细介绍了手术技巧：方法是采取肘外侧入路，由深至浅依次修复：冠突骨折前关节囊桡骨头骨折外侧副韧带伸肌总腱起点。必要时加用内侧入路。型冠状突骨折采取张力带修复或“拉索”缝合固定； 、型则可用空心螺钉固定；若冠状突缺失，则可用骨折桡骨头或尺骨鹰嘴尖部骨块移植。桡骨头骨折复位后采取空心螺钉固定，伴有桡骨颈骨折者采取微型钢板支持固定，只有桡骨头严重粉碎无法固定时，才考虑切除并金属桡骨头假体置换。经外侧入路修复之后，术中检验肘关节稳定性，尤其注意在屈伸肘关节20130时有没有后脱位或后外侧半脱位。不稳定在肘伸直和前臂旋后位时更轻易查出。假如此时发觉有不稳定，则再作内侧切口修复肘内侧副韧带，或使用绞链外

7、固定支架。第14页手术治疗手术入路常规切口：采取肘关节外侧切口（Kocher入路），沿肱骨外上髁在肱三头肌与肱桡肌之间（外侧肌间隔）切开，向下再在肘肌与尺侧腕伸肌间切开，即可显露肘外侧副韧带和关节囊，该部分结构多已撕裂损伤，用手指探查后从原始裂口进入肘关节，防止深入软组织损伤。桡神经位于切口前方肌肉中，普通不会损伤。该入路可显露尺骨冠突、桡骨头和外侧副韧带。辅助切口：如经外侧入路固定后，发觉肘关节仍未到达中心复位（考虑有内侧副韧带损伤），或术前患者有尺神经损伤症状，再从内侧切口探查，修复内侧副韧带，探查尺神经。第15页肘关节外侧入路（Kocher入路）肘肌尺侧腕伸肌第16页外侧副韧带呈袖状撕脱

8、，肱骨远端后外侧面呈特征性裸区。这是外侧结构常见损伤机制 第17页手术图 外侧入路。注意利用在伸肌起点、外侧关节囊、桡侧副韧带上已经有裂口或者缺损 第18页手术治疗手术入路常规切口：Hotchkiss过顶入路：劈开屈肌-旋前肌群并将前半部分剥离，然后拉开肱肌和前关节囊较大显露，将屈肌-旋前肌群完全从内上髁剥离拉开。旋前圆肌桡侧腕屈肌第19页冠状突骨折显露外侧入路：桡骨小头置换前截骨，后脱位内侧入路固定前交叉韧带重建导向器有利于将螺钉或缝线准确地从尺骨皮下缘至冠状突骨折块钻孔内植入带线锚钉第20页前交叉韧带重建导向器引导下冠状突固定第21页手术图经过去除无法修复桡骨头能够愈加清楚看到冠状突 第2

9、2页 应用空心钉技术固定冠状突骨折。从尺骨背侧插入一枚针，导针在冠状突上出针点能够看到，骨折在直视下复位，对于小骨折，能够用半螺纹螺钉固定第23页 假如冠状突骨折太小或是有碎块，能够用单纯克氏针固定或不可吸收缝线将前关节囊经过冠状突骨折床上钻孔缝合第24页桡骨小头骨折处理方式部分切除：25%，骨块过于粉碎，不参加近端尺桡关节复位固定：埋头普通螺钉，无头加压螺钉，接骨板桡骨小头置换：严重粉碎，骨质疏松关键点将前臂旋前能够使骨间后神经移向内侧及远侧先固定冠状突再行桡骨小头置换应在术野外重建已切除桡骨小头骨块以确保桡骨头被全部切除，同时有利于确定桡骨小头假体型号。螺钉和接骨板应置于安全区第25页移位

10、桡骨头骨折用埋头螺钉复位，固定 第26页修复外侧副韧带复合体外侧副韧带及伸肌总腱外侧副韧带常从肱骨起点处剥脱带线锚钉经骨隧道缝线在肱骨小头同心中点钻一骨孔第27页关节内部分修复已完成，撕脱外侧副韧带复合体用锚钉或经骨钻孔固定于肱骨外侧髁第28页修复内侧副韧带复合体内侧副韧带修复指征前臂旋前、旋后、中立位将肘关节屈伸活动以评定其稳定性，假如前臂位于一个或多个旋转位置情况下，肘关节能够从屈曲30至完全屈曲一直保持稳定且对称时，内侧副韧带能够不需修复。假如在修复外侧结构后肘关节仍不稳定内侧副韧带也经常从其肱骨内上髁起点处剥脱方法：带线锚钉或内上髁处钻孔缝线固定关键点：先固定冠状突，再修复内侧副韧带保

11、护尺神经应从其内上髁附着点远侧向近端缝起，这么能够使修复组织取得适当张力第29页应用外固定架全部结构修复后肘关节仍不稳定静态：静态外固定架不超出3周或铰链式外固定架X线透视以确保轴钉放置及关节活动协调一致当从外侧放置肱骨远端钉子时，假如保护桡神经欠妥则可能造成其受损轴钉放置不恰当造成关节运动失调，肘关节半脱位， 或关节活动受限第30页术后康复肘关节在最稳定位置用夹板或后侧石膏托固定，通常是屈曲90，前臂旋前，维持肘关节中心复位并保护修复内外侧软组织。术中比较稳定病人，术后第2-5天即可开始活动，允许患者主动或是主动辅助功效锻炼，以利于肌群恢复（屈曲旋前肌群和伸肌群）。这些肌群是肘关节动态稳定结构。肘关节屈曲90充分旋转前臂。勉励无限制锻炼肩关节及腕关节活动，术后3周取下外固定物，开始肘关节屈伸和前臂旋转很多锻炼。6周内防止伸肘超出150 。第31页总结非手