结核病病历规范书写

1、 病历规范书写及管理 安阳市结核病防治所 冯光明 .11. 15第1页门诊病历分类门诊病历（纸质）门诊病历（电子）门诊手册第2页病历基本要求指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、治疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。病历书写应该客观、真实、准确、及时、完整、规范。 病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水。 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。 病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得

2、采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。第3页门 诊 病 历首页基本情况：不漏项 身份证号： 第4页患者起源： 因症就诊 转诊 追踪 因症推荐 接触者检验 健康检验 其它第5页主 诉造成患者此次就诊时主要症状及连续时间（普通少于20个字 ）。第6页现病史：主要描述此次出现症状，就诊前求医及诊治经过。第7页此次症状出现日期： 年 月 日； 为此次患病出现症状日期。此次首诊日期： 年 月 日此次患病后第一次就诊日期。此次就诊时症状： 咳嗽 咳痰 咯血 胸痛 发烧 乏力 食欲减退 盗汗 其它 第8页既往结核病诊疗和治疗情况首次确诊日期： 指第一次患结核病时确诊日期。抗结核治疗史：此次结防机构登记前是

3、否因患结核病而接收抗结核治疗。首次治疗日期：指此次结防机构登记前因患结核病首次接收抗结核治疗日期。第9页累计用药量： H 天， R 天， S 天， E 天， Z 天指既往因患结核病接收抗结核治疗累计使用抗结核药品剂量。停顿治疗原因： 治愈（满疗程，医嘱停药） 症状好转（自行停药） 其它 在对应项目上打“”。第10页既往史：卡介苗接种史、肝病史、肾病史：在对应项目上打“”。 与结核病患者亲密接触史：有 无药品过敏史： 有 无 利福平填过敏药品名称：第11页体格检验重点统计体重、心、肺、肝、肾情况。普通情况：体温（ 37） 血压（ 120/80mmHg） 脉搏(70次/分) 呼吸(18 次/分)

4、体重（ 55 kg）胸部检验：两肺未闻及干湿性啰音。 心脏检验：心率70/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音。肝脏检验：肝、脾肋下未触及。肾脏检验：双肾区无压痛及叩及痛。 第12页 结素试验（PPD） 结素试验（PPD）结果： mm； 试验日期： 年 月 日按照硬结以毫米为单位进行统计。第13页X线检验结果：空洞： 有 无 X线号：填X线检验诊疗结果。如“上/上”等。第14页痰菌检验：痰涂片检验结果：阴性 1 2 3 4 未查及原因：痰培养检验结果：阴性 1 2 3 4 未查及原因：痰培养检验结果汇报时间： 年 月 日 药敏试验结果： H 耐药 敏感 污染 未做 R 耐药 敏感 污染 未做

5、E 耐药 敏感 污染 未做 S 耐药 敏感 污染 未做 药敏试验结果汇报时间： 年 月 日在对应项目上打“”。 第15页HIV抗体检测结果： 已知阳性 新检测初筛阳性 新检测确认阳性 阴性 拒查 未提供 假如HIV阳性，最近一次CD4+细胞计数值： / mm3 汇报时间： 年 月 日 利福布定已知阳性是指患者此次登记之前已知HIV阳性。新检测初筛阳性是指肺结核患者此次HIV初筛阳性，但因各种原因未能进行确认试验。拒查是指为肺结核患者提供HIV检测，但患者拒绝接收检测。未提供，是指当地域能够开展HIV检测但医生未向肺结核患者提供或者当地域不具备HIV检测条件。第16页本次确诊日期： 年 月 日

6、到本单位检查确诊日期 第17页诊疗分类：按照国家结核病分类标准进行填写原发性肺结核（简写为）；血行播散性肺结核（简写为）；继发性肺结核（简写为）结核性胸膜炎（简写为）；其它肺外结核（简写为） 第18页假如是单独、型患者按各自分型填写；假如、并发、填写、并发或，只对初治、型患者进行登记，复治、型患者不进行登记。第19页肺结核统计方法为：病型部位，如“III”型两上肺结核写为：III上/上（分子为右肺，分母为左肺）。若有空洞，在病型部位右上角打“”，如“上/上”。第20页合并其它系统结核：无 有（结脑 淋巴 骨关节 泌尿生殖 消化系统 皮肤 多系统 其它)第21页合并症： 无 有（ 糖尿病 尘肺

7、精神病 其它)此次登记日期： 年 月 日 到本单位确诊后登记日期。第22页患者登记分类：新患者 复发 返回 初治失败 其它 第23页 新患者：从未应用过抗结核药品治疗或应用抗结核药品化疗不足一个月（因其它疾病应用抗结核药品治疗除外）或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在结防机构登记过肺结核患者。第24页 复发：指过去有明确结核病史，完成要求化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性肺结核患者。第25页 返回：指结防机构确诊患者治疗1个月，中止治疗个月后再次到结防机构接收治疗患者。第26页 初治失败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检验阳性患者。第27页 其它：除项以

8、外患者。 第28页治疗情况：此次治疗日期： 年 月 日 治疗分类：初治 复治 抗结核药品费用支付方式：无偿 自费 其它（公费、社保等） 第29页治疗管理方式全程督导 强化期督导 全程管理 全程督导包含：1、涂阳患者2、粟粒患者3、空洞新涂阴患者。第30页抗结核药品费用支付方式：假如采取各种方式支付，以支付百分比超出50%为准。变更方案：治疗过程因种种原因需要改变治疗方案，须写出详细、个体化化疗方案。 第31页 HIV阳性者在此次确诊结核病登记时还未接收抗病毒治疗，在“无”上打“”； 如已经接收抗病毒治疗，在“有”上打“”，并注明开始治疗日期；HIV阳性者在抗结核治疗开始时，还未接收抗病毒治疗，

9、但在抗结核治疗过程中某个时间开始接收抗病毒治疗，则注明抗病毒治疗日期。第32页 初治：指有以下情况之一者。 从未因结核病应用过抗结核药品治疗患者。 正进行标准化疗方案规律用药而未满疗程患者（登记分类以治疗开始时为准）。 不规则化疗未满1 个月患者。 复治：指有以下情况之一者。 因结核病不合理或不规律用抗结核药品治疗1个月患者。 初治失败和复发患者。第33页（10）肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检验统计：该表是用于统计患者在取药过程中，结防人员问询其服药和接收督导情况，详细以下：患者第1次取药时，不用填写“问询患者上次取药服药及管理情况”和“实际痰菌检验”。从患者第2次取药开始，需要填写上

10、一次取药服药及管理情况和痰菌检验情况。“应服药次数”为上一次领药至此次领药期间，方案要求应该服用药品次数。由医生依据时间进行判断填写。如在填写第2次“应服药次数”时，若此次与第1次领药时间间隔2个月，患者为每日化疗方案，此时该处应填写“60”，不论患者在第1次取了1个月还是2个月药量。“实际服药次数”为上一次领药至此次领药期间，患者实际服用药品次数。第34页停顿治疗原因 治愈 完成疗程 死亡(结核、非结核) 失败 丢失 其它（不良反应、诊疗变更、拒治、转入耐 多药治疗）在对应项目上打“”。第35页 治愈：涂阳肺结核患者完成要求疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末涂片。第36页 完成疗程

11、：涂阴肺结核患者完成要求疗程，疗程末痰涂片检验结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成要求疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。第37页第38页 结核死亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。第39页 非结核死亡：结核病患者因结核病以外原因死亡。 失败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检验阳性患者；涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳肺结核患者。 丢失：肺结核患者在治疗过程中中止治疗超出两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其它地域重新登记治疗。第40页 不良反应：指患者因服用抗结核药后出现严重

12、不良反应，而无法继续服药。 诊疗变更：患者在治疗过程中排除肺结核诊疗。 拒治：指患者被确诊后，拒绝服用抗结核病药品。只要患者接收过一次抗结核药品治疗，该患者即为接收治疗患者。接收治疗后停药不能算为拒治。 转入耐多药治疗：指患者在治疗过程中，药敏试验检验结果为耐多药，经确诊后转入耐多药方案治疗。第41页 复 治 方 案 2HRZES/6HRE强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素每日1次，共2个月，用药60次。继续期：异烟肼、利福平、乙胺丁醇每日1次，共6个月，用药180次。全疗程共计240次第42页 复 治 方 案1、 因故不能用链霉素患者，延长1个月强化期即 3HRZE/6HRE

13、；2、如复治涂阳肺结核患者治疗到第个月末痰菌仍阳性，使用链霉素方案治疗患者则应延长一个月复治强化期方案治疗，继续期治疗方案不变，即3HRZES/6HRE；未使用链霉素方案患者则应再延长一个月强化期，继续期治疗方案不变，4HRZE/6HRE，均应在第3个月末增加一次查痰。第5个月末或疗程结束时痰菌阳性为复治失败；第43页 复 治 方 案3、对复治失败患者，作痰培养和药敏试验，依据药敏试验结果制订化疗方案。4、氨基苷类5、喹诺酮类第44页系统管理：是 否 由医生依据病案中“肺结核患者取药登记、治疗管理和结核菌检验统计”，进行判断。第45页涂阳肺结核患者亲密接触者检验1、涂阳肺结核患者数3倍1、肺结

14、核患者家眷3-4人2、学生家眷第46页 首次病程统计12月2 日 牛玉，女，40岁，无业，以“咳嗽、咳痰、发烧、盗汗、乏力1个月”就诊。1个月前，患者无显著诱因出现咳嗽，咳少许白色粘痰，发烧，无规律，测体温38左右，并有盗汗、乏力症状。就诊于当地诊所经拍胸片疑为“肺结核”，转我所深入诊治。患者发病以来精神、睡眠普通，食欲可，大、小便正常，体重无显著下降。患者无高血压病、糖尿病，无肝、肾疾患史，无长久使用激素史，无药品过敏史。查体：发育正常，营养中等，神志清，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心率70/分，律齐，心脏各瓣膜未闻及病理性杂音，肝、脾肋

15、下未触及，双肾区无压痛及叩及痛，腹软，无压及反跳痛，四肢无异常。辅助检验：痰涂片（-）； PPD：1: 2020mm；TB-Ab（-），TB-DOT（-）；血常规：WBC6.06109 /L N:60,ESR 62mm/h；肝功效：正常；尿常规：正常。胸片示：右中肺斑片状阴影。经所教授小组确定以下诊治办法：初步诊疗：中/（-）涂（-）初治。诊疗计划：1、2HRZE/4HR , 2、止咳、保肝、对症，3、定时复查，4、注意药品副反应。 副主任医师：张军第47页 病 程 记 录 每次患者来结防机构随访都应书写病程统计，疗程结束时进行小结。主要内容包含： 是否规律用药，如不规律统计其原因；服药后症状是好转还是恶化；有没有药品不良反应，如有，要统计其种类、程度、连续时间、进展及处理；依据痰菌结果所作处理意见；诊疗小组复核诊疗结果。第48页病 程 记 录 3月6 日 患者复查，诉无显著咳嗽、咳痰、发烧、盗汗、乏力症状，无精神异常症状，饮食、睡眠尚可，大、小便正常。按医嘱要求正规服药，用药期间未见显著不良反应。查体：双肺未闻及干湿性啰音，心率正常，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软，肝脾肋下未触及。辅助检验：痰涂片（-）；胸片结果：病灶较前片比