脑卒中的治疗进展

1、脑卒中治疗进展北京协和医院神经科李舜伟第1页一、脑卒中患病率、发病率和死亡率第2页第3页第4页第5页二、脑卒中分类出血性：脑实质出血，包含高血压性脑出 血、脑叶出血、脑室出血 蛛网膜下腔出血 外伤性颅脑出血缺血性：脑梗死 心源性脑栓塞 短暂性脑缺血发作第6页三、缺血性脑卒中分类大血管病变：指颈部大动脉或颅底较大动脉 高血压动脉硬化病变，造成 动脉-动脉脑梗死，或血液动 力学性脑梗死：分水岭梗死。小血管病变：指颅脑内穿通支动脉病变引发 腔隙性脑梗死。心源性脑栓塞其它原因造成脑梗死。第7页四、脑卒中诊疗临床表现影像学所见脑脊液改变第8页第9页第10页第11页第12页第13页第14页第15页第16页

2、第17页第18页第19页六、从循证医学来看脑卒中治疗效果 I. 最少有一个基于多个设计良好随机对照研究（RCT）所作系统综述（有Meta分析） II. 最少有一个设计合理RCTIII.设计合理非随机研究，如单组治疗前后对比研究、 队列研究或配对病例对照研究。IV.一个以上单位进行设计良好非试验性研究V.权威观点、临床经验、描述性研究和教授委员会汇报 I、II结果可直接引用，III、VI、V结果不能直接引用。第20页七、从循证医学来看脑卒中治疗效果（续）按Meta分析，1为中位数，1无效。依据脑卒中治疗搜集资料分析，有四项治疗1，它们依次为卒中单元0.71，溶栓治疗0.88，阿斯匹林0.95，抗

3、凝治疗0.99。第21页八、缺血性脑卒中治疗（一）卒中单元（Stroke Unit）目：及时作出正确诊断，抢救危重病人，保持脑灌注，恢复脑血流，早期治疗和康复，预防并发症。建立卒中小组（ Stroke Team ）：包括神经内、外科、ICU、放射科、康复科等专科医师和护士，定期会诊讨论，对病人作出诊断和处理意见。建立康复小组（Rehabilitation Team）:包括理疗师、吞咽治疗师、语言训练师、职业训练师等。第22页建立卒中病房（Stroke Ward）: 约4-6张病床，有下述设备：心电、呼吸、血压、动脉血氧饱和 度等监测仪。视频监测系统输液泵血凝系统检验仪：PT+A，APTT， I

4、NR，FbG等第23页八、缺血性脑卒中治疗（续）（二）整体治疗 1.平卧有助脑灌注。如无基底动脉、颈内动脉等大动脉主干闭塞引发血液动力学性梗塞，患者头部可抬高15-30。 2.维持气道通畅，严重缺氧患者可经鼻吸氧，2-4ml/min为宜。 3.控制血糖在正常水平，达200mg%或10mmol/L时应使用胰岛素，但要预防发生低血糖。第24页4.控制体温在正常水平，体温38以上应给予药品和物理降温。5.有吞咽困难患者应在病后2-3天插胃管，以维持营养和防止吸入性胃炎。6.尽可能用生理盐水维持水和电解质平衡。7.缺血性脑卒中急性期，为了确保脑灌注压，标准上不主张降血压治疗，在发病后第一个二十四小时，

5、维持血压在较高水平尤其主要。第25页既往有高血压患者血压维持在160-180/100-105mmHg水平；既往无高血压患者，血压维持在100-180/100mmHg水平。血压高于200/100mmHg时，可给予降压药，药品以ACE1和受体阻滞剂为主。血压在180-200/90-100mmHg水平，不用药严密观察。血压高于220/120mmHg时，可选取卡托普利6.25-12.5mg，或拉贝洛尔5-20mgi.v。舒张压高于140mmHg也可慎重静滴硝普钠或硝酸甘油。第26页8.降颅压：有颅压增高症状者采取下述办法 控制液体入量，标准上维持每日300-500ml液体负平衡，保持轻度脱水状态。 渗

6、透性脱水：20%甘露醇或10%甘油果糖静滴，剂量视症状轻重酌定。 严重高颅压应考虑减压手术。第27页八、缺血性脑卒中治疗（三）特殊治疗 1.溶栓治疗 （1）入组标准 发病不超出3小时 年纪70岁 六个月内无卒中和心肌梗死史 发病时血压185/110mmHg 房颤 出血性疾病或凝血机制不正常 心包炎、附壁血栓或心梗后室壁瘤 有明确颅内出血史者 30天内有实质性脏器手术史 第29页 30天内有外伤史、出血史 90天内有头部外伤史 妊娠、哺乳或30天内有分娩史 严重心、肺、肝、肾疾患，癌肿等 血糖400mg%，血小板70岁脑栓塞，用华法令抗凝治疗，维持INR在2-3水平。 心瓣膜疾病、心肌梗死引发脑

7、栓塞， 用华法令抗凝治疗，维持INR在3-4水平。抗凝治疗在发病后14天开始。第33页4. 抗血小板聚集治疗确诊为缺血性卒中后可马上开始抗血小板聚集治疗。药品：阿斯匹林100-300mg/日 抵克利得250mg/日 氯吡格雷75mg/日 阿斯匹林100-300mg/日加 潘生丁200mg/3/日第34页5.其 它超出6小时后治疗有各种药品，如钙拮抗剂、受体阻滞剂、改变红细胞变形性药品，促智药、增加氧供给药品等，但未被循证医学认可。中药如复方丹参、川穹、醒脑静注射液等使用得不少，但缺乏多中心随机、双盲、抚慰剂对照临床试验，效果难以必定。现正试用葛根素进行临床试验。第35页九、出血性脑卒中治疗（一

8、）整体治疗 以卒中单元治疗为主 控制血压 降低颅内压 早期康复治疗第36页（二）手术治疗适应征：脑叶出血30ml，或底节出血25ml，或丘脑出血15ml，或小脑出血10ml。禁忌征：基本上同前方法：1.颞肌下减压，为姑息手术；2.血肿去除术；3.微创术：血肿抽吸术。第37页九、康复治疗（一）成立康复治疗小组，制订康复计划，使患者住院时间缩短，出院后能继续康复。（二）康复小组组员 应包含神经科医师、专职护士、理 疗医师、针灸医师、吞咽治疗医师、语言训练师以及社会工作者。第38页（三）康复过程 标准上脑卒中症状停顿进展48小时就可开始康复治疗。 在卒中单元内，主要给予肢体和关节被动运动以及放置于功效位。 在普通病房或卒中病房内，重点是肢体运动功效、吞咽