老年医学老年人合理用药

1、老年人合理用药第1页 一、药品不良反应（Adverse Drug Reactiongs,ADRs) 指为了预防、诊疗、治疗疾病或改变人体生理功效，人在正惯使用方法或/和用量情况下服用药品所出现与治疗目标无关和对机体有害反应。 第2页 A型 B型与剂量关系 相关 无关可预见性 可 不可发生率 高 低死亡率 低 高肝或肾障碍 毒性增加 不影响预防 调整剂量 防止用药治疗 调整剂量 停顿用药A、B型不良反应特点比较第3页 临床特点ADR（%）年纪（岁）10-301、发生率高（1） 年纪愈大，ADR发生率愈高第4页 （2）老年人用药愈多，ADR发生率愈高 1-5 6-10 11-15 16-20 药品

2、种类药品不良反应发生率（%）5第5页 2. 表现特殊老年综合征第6页 3. 危害性大第7页 4. 可预防性第8页 二、老年人生理改变及药品代谢动力学（Pharmacokinetics） 第9页 老年身体组分与功效改变 观察指标体脂/总体重血浆容量血浆白蛋白血浆球蛋白总液体细胞外液传导速度心脏指数肾小球滤过率肺活量心输出量内脏和肾血流量 从20岁到80岁改变（%） +35 8 10 10 17 40 20 40 50 60 3040 40第10页定义研究老年机体对药品处理科学，即研究药品在老年人体内吸收、分布、代谢、排泄过程及药品浓度随时间改变规律科学。药品代谢动力学第11页（一）药品吸收（Ab

3、sorption） 指药品从用药部位渗透血管而进入血液循环过程。被动转运吸收，多数口服给药经过胃肠粘膜吸收药品属于这类。主动转运吸收，如钠、钾、钙、铁离子、氨基酸等均以这类方式转运。第12页老年人胃肠结构和功效老化造成口服药品吸收下降，易出现胃肠道不良反应与以下原因相关胃粘膜萎缩，胃肠道吸收表面积降低 胃肠血流下降胃酸降低胃肠排空减慢第13页（二）药品分布（Distribution） 药品分布是指药品吸收进入体循环后向各器官组织或体液转运过程。第14页体液总量降低脂肪占体重百分比增加水溶性药品分布容积减小(如吗啡、地高辛等）脂溶性药品分布容积增大（如安定、利多卡因等）脂溶性药品在体内滞留时间延

4、长血浆蛋白结合率高药品游离血药浓度升高（华法林）第15页（三）药品代谢（Metabolism）首过效应（First pass effect） 药品经胃肠道粘膜毛细血管吸收进入血液后，首先经肝脏微粒体酶灭活后进入外周血循环过程第16页 老年人首过效应减弱肝血流量比青年人降低40%50%肝微粒体酶数量及活性均低于青年人药品诱导作用减弱、药品抑制作用增强药品代谢或灭活均减低血药浓度升高老年人用药剂量常为成年人1/22/3第17页 肝功效正常肝脏代谢药品能力正常血药浓度能够反应药品作用强度，药品半 衰期能够作为预测药品作用和剂量指标老年人肝脏代谢药品能力有所下降，常造成血药浓度升高，引发药品作用增强和

5、不良反应增多，故需适当调整药品剂量第18页（四）药品排泄（Elimination） 老年人肾功效减退，造成主要经肾消除药品在体内蓄积，药品不良反应发生率增加；也影响药品在肝脏代谢，半衰期延长。第19页老年人肾药品排泄降低原因肾单位降低 肾血流量降低肾小球滤过率（GFR）下降肾小管分泌和重吸收功效降低 血肌酐去除率（ml/min）=（140-年纪）体重kg/72血肌酐去除值女性血肌酐去除率=血肌酐去除率0.85 第20页 老化对药品分布影响 药代动力学参数吸收分布肝内代谢肾去除老化生理性改变胃pH增高；小肠表面积缩小全身体液降低；身体肌肉降低；脂肪增加血清白蛋白降低1-酸性糖蛋白增加 肝实质组织

6、降低；肝血流量降低肾血浆流量降低；肾小球滤过率降低临床意义老化对吸收改变影响极少（无临床意义）体液内药品浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而去除半衰期延长与蛋白高度结合酸性药在血浆内游离部分增加与1-酸性糖蛋白结合基础药游离部分稍降低首次经过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低；个体之间肝代谢率出现显著差异肾去除药品及其代谢物降低；有显著个体之间差异第21页药品代谢动力学特点被动转运吸收药品吸收不变主动转运吸收药品吸收降低药品排泄功效降低药品去除半衰期延长血药浓度有不一样程度地增高随增龄而降低第22页三、 老年人药品效应动力学 Pharmacodynamics第23页定义 研究药品对老年机体作用

7、科学，即研究药品对机体作用规律及作用机制科学。老年人药效学改变归因于两种机制：年纪增加所致机体生理和内环境稳态功效受损药品受体数目或亲和力及受体后效应改变所致药品敏感性改变第24页第25页对心血管系统药品反应性 心脏传导减慢或阻滞对-阻滞剂等对心脏有传导抑制作用药品应减量 动脉血管硬化脉压增大易出现体位性低血压及高血压时易出血 低钾低蛋白血症及心肌损害易出现地高辛中毒第26页对糖皮质激素降血糖药品反应 糖皮质激素时不良反应增加如出血骨质疏松高血压白内障等 胰岛素尤其是长期有效胰岛素及口服降糖药品时易致低血糖多与进食少药品过量或未按时进食相关第27页 四、老年人用药标准 及管理第28页多重用药（

8、polypharmacy) 是指患者接收药品治疗时使用了一个潜在不适当药品或同时服用了5种及以上药品。标准：没有明确用药指征而用药所用药品之间存在相互作用所用药品剂量使用方法不适当有非药品疗法却采取等效药品治疗用一个药品治疗另一个药品不良反应第29页第30页第31页 一、用不用药？受益标准1. 为何要采取受益标准老年人ADR发生率高,危害大ADR对老年人危害远比人们所认识严重得多老年人用药必需权衡利弊,恪守受益标准 确保用药对老年人有益第32页第33页二. 用几个药？5种药品标准（1）了解药品不足 许多老年病没有对应药品治疗 ADR危害大于疾病本身 （2）一个疾病给一个药品一天一次标准 高血压

9、 糖尿病 冠心病 胆石症（无症状）不需要药品治疗 BPH （无症状） 不需要药品治疗为主要疾病联合治疗提供空间，确保主要疾病治疗，又控制了用药数目 第34页第35页小剂量开始 中国药典要求60岁以上人只用成人量3/4，有些药仅用成人量1/2小剂量维持剂量个体化标准三. 用多大量？小剂量标准第36页第37页五.出现不适？暂停标准用药期间一旦出现ADR,应马上减量停药 暂停标准 1. 为何推荐暂停标准 （1 ）老年人ADR发生率高,危害大, 在用药期间要随时警觉ADR发生 （2 ）一旦发生ADR,停药数天（至3周）内消失 暂停标准 当代老年病学中最有用干预办法 第38页第39页第40页第41页第4

10、2页问题 标准 目标 用不用药 受益标准 用药对老年人有益 用几个药 五种药品标准 防止过多药品适用 用多大量 小剂量标准 老年人用药要减量 何时用药 择时标准 选择最适当时间用药 出现不适 暂停标准 有没有ADR 何时停药 及时停药标准 防止无须要长久用药 第43页 老年人用药注意事项治疗方案尽可能简单，预防过多用药和滥用药品。选取适合于老年人服用方便药品剂型。有条件时应进行药品浓度检测。疗程适当，停药适时。重视老年人对药品依从性。药品名称，标识应简明醒目，包装开启方便。家眷和亲友帮助监督第44页 合理用药评定工具(一)初略标准(implicit criteria) 定义：制订一套适合用于评

11、定全部药品规范，逐一评定每一个用药是否符合条件。 优点 依患者病情能对用药适当性做出较精准评定 缺点 评定者临床知识影响结果,不适合于大样本 1.药品合理指数(medication appropriateness index,MAI) Hanlon(1992) 10条目评价用药合理性 适应证,药品作用,剂量,用药指导,药品-药品相互作用 药品-病相互作用,可行性,重复用药,恰当疗程,费用 合理用药 对每种药品打分 总分 不很合理用药 不合理用药 第45页(二)明确标准(explicit criteria) 定义：教授组共同制订老年人PIM 优点：标准明确详细,不受评定者影响 可操作性,可用于大

12、样本 缺点：忽略个体化 1. Beers标准(Beers criteria) AGS 1991年公布,1997,和3次修订 三大类57条目 优点: 美国应用广,适合用于不一样医疗机构 缺点: 过时药品较多,排列混乱,未包含药品相互作用 第46页第47页第48页 距老年人潜在不适当用药Beers标准修订版公布后仅3年，美国老年医学会(AGS) 于年10月再次公布对Beers标准更新。年修订版增加了考虑到药品相互作用所致潜在药品不良反应、老年人应该防止联适用药表，依据肾功效调整药品剂量内容。推荐强度依据循证级别高中低分为强、弱和证据不充分等级别。第49页 PIM:potentially inapp

13、ropriate medication第50页第51页第52页第53页第54页小 结1.ADR已成为老年人发病和死亡主要原因之一药品是老年人最危险朋友2.不合理用药： Beers标准3.用药六大标准第55页 药品双重性：当前尚无没有不良反应药品 疾病多样性、患者差异性: 当前尚无一个药品能治百病临床上：既需要生产更多疗效好、毒性小药品：百花齐放,优势互补更需要医师在患者和药品之间发挥因人而异,各取所需作用 真正做到取药品之利,防药品之弊 安全有效用于老年患者第56页没有副作用药品不是药品FDA没有真正安全药品只有具备良好安全意识医师 H.A.Kaminetzky第57页 病 案75岁老年女性,在家独居糖尿病史，小便失禁，1年前非ST段抬