糖皮质激素的围术期的合理应用

1、糖皮质激素围术期应用第1页目录糖皮质激素起源和分类糖皮质激素生理和药理作用围术期应用标准药品介绍第2页肾上腺结构与功效示意图髄质球状帯束状帯网状帯 球状帯 盐皮质激素 束状帯 糖皮质激素 网状带 性激素皮 质肾上腺第3页糖皮质激素分类按作用连续时间分类短效药品 （8-12h） 氢化可松和可松中效药品（12-36h） 泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙长期有效药品（36-54h） 地塞米松、倍他米松第4页糖皮质激素结构ABCOOH20 c o21 CH2OHR345171118肾上腺皮质激素基本结构 -甾核必需基团：C3酮基、C20羰基及C 4-5双键第5页内源性糖皮质激素可松C11位羟化糖皮质激素

2、活性第6页外源性糖皮质激素C1=C2双键结构糖皮质激素活性盐皮质激素活性第7页惯用 GCs 药理学和药动学比较第8页糖皮质激素特征特殊生物学活性作用释放到血液中二十四小时生理分泌节律 早8点最高,午夜12点最低第9页皮质醇昼夜节律正常隔天用甲泼尼龙生物 18 - 36 h用地塞米松生物 36 - 54 h8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM4 PM12 Mid8 AM糖皮质激素药代动力学第10页糖皮质激素分泌调整下丘脑腺垂体肾上腺皮质CRHACTH短反馈长反馈(-)(-)(-)肾上腺皮质激素第11页糖皮质激素生理作用第12页核酸代谢影响敏感组织中核酸代谢来实现对各种

3、代谢影响 诱导淋巴细胞合成特殊mRNA 增强分解代谢，抑制合成代谢各种生理效应基础第13页糖代谢升高血糖-机体调整糖代谢主要激素之一 机制为： 增加肝脏葡萄糖异生作用，提供糖异生所需底物 抑制外周组织对葡萄糖利用 减慢葡萄糖氧化分解过程 第14页蛋白质代谢负氮平衡促进蛋白质分解代谢抑制蛋白质合成 长久过量肾上腺糖皮质激素可引发严重肌肉萎缩、骨质疏松、伤口愈合延缓。肌肉、皮肤、骨、胸腺、淋巴腺等第15页脂肪代谢促进脂肪分解，游离脂肪酸浓度升高大剂量可抑制脂肪合成 短期使用对脂肪代谢无影响 久用：血胆固醇增高 激活四肢皮下酯酶 脂肪重新分布第16页水、电解质代谢盐皮质激素样作用促进钠再吸收促进钾、

4、钙、磷排泌利尿作用 增加GFR，拮抗ADH，降低肾小管对水重吸收较弱第17页 允许作用 糖皮质激素对有些组织细胞无直接效应，但可给其它激素作用发挥创造有利条件. 如：增强儿茶酚胺血管收缩作用 增强胰高血糖素升血糖作用第18页反抗应激环境和恶性刺激适应作用缺乏-代谢失调应激状态时-本身调整，适应环境，保护机体 免受损害抑制围术期应激反应第19页 生理剂量糖皮质激素可改变糖、蛋白质和脂肪代谢，维持水和电解质平衡，维护免疫系统、心血管系统、内分泌系统、神经系统、肾，骨和骨骼肌正常功效。第20页糖皮质激素药理作用第21页抗炎作用 抑制感染性和非感染性炎性反应 反抗物理、化学、生理、免疫所致炎性反应 减

5、轻或预防急性炎症期炎性渗出、水肿和炎症细胞浸润 减轻和预防炎症后期纤维化、粘连及瘢痕形成第22页糖皮质激素抗炎作用分子机理当前研究认为:糖皮质激素抗炎作用分子机理有两条路径: 基因组信号传递 (细胞核内 DNA调整) 非基因组激活 (细胞浆内NO合成酶活化) 最终诱导产生抗炎蛋白第23页免疫抑制作用抑制巨噬细胞反抗原吞噬和处理，减弱反抗原反应抑制细胞介导免疫反应和迟发性过敏反应降低T淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性细胞数目，降低免疫球蛋白与细胞表面受体结合能力抑制白介素合成与释放，降低T淋巴细胞向淋巴母细胞转化，抑制原发免疫反应扩展第24页抗休克作用扩张血管，增强心肌收缩力降低血管对一些缩血管活性物

6、质敏感性， 改进微循环稳定溶酶体膜，提升机体对细菌内毒素耐受力广泛应用于各种严重休克，尤其是感染性休克治疗第25页其它作用1.退热作用 严重中毒性感染降低体温调整中枢对体内致热原敏感性稳定溶酶体膜，降低内源性致热源释放2.血液与造血系统红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞淋巴细胞第26页其它作用3.中枢神经系统 提升中枢兴奋性，致欣快、激动、失眠，偶致精神失常和癫痫发作4.骨骼 骨质疏松 抑制成骨细胞活力，降低骨胶原蛋白合成第27页生理剂量肾上腺糖皮质激素是维持生命所必需主要激素之一，对蛋白质、糖、脂肪、水、电解质代谢及各种组织器官功效有主要影响；药理剂量肾上腺糖皮质激素含有抗炎、抗过敏和免疫

7、抑制等药理作用，临床应用剂量范围很宽.第28页第29页第30页第31页抑制气道高反应性机制：抑制炎性因子释放和炎性细胞迁移活化减轻黏膜水肿和毛细血管渗漏抑制2肾上腺素能受体下调。诱因：哮喘史、近期有上呼吸道感染、重复气管插管或拔管、气道手术、慢性阻塞性肺疾病、浅麻醉下气管插管等。处理：甲强龙 2040mg或氢化可松琥珀酸盐100200mg第32页第33页第34页辅助镇痛治疗糖皮质激素减轻水肿和消炎作用，对术后水肿压迫神经或在四肢关节手术发挥延长局麻药作用时间降低运动痛VAS评分、减轻炎性反应，有辅助镇痛作用不一样制剂糖皮质激素可应用于肌肉、软组织、腱鞘周围、关节腔内、关节周围或硬膜外腔注射第3

8、5页第36页第37页惯用糖皮质激素剂量换算5mg地塞米松=30mg氢化泼尼松40mg甲强龙=50mg氢化泼尼松第38页围术期激素合理应用误区：滥用 不用第39页谢 谢！第40页糖皮质激素生理及药理作用：生理作用糖代谢: 升高血糖蛋白代谢: 负氮平衡脂肪代谢: 脂肪重新分布水,电解质代谢: 储Na排Ca药理作用抗炎免疫抑制和抗过敏抗毒素抗休克提升应激能力第41页糖皮质激素围术期应用术后恶心呕吐防治抑制高气道反应过敏反应治疗氢化泼尼松预防腹腔镜手术后恶心呕吐疗效观察 周 玉 数理医药学杂志 格拉斯琼与地塞米松预防妇科手术后恶心呕吐临床疗效观察 孙昆玲 麻醉与镇痛对中度危险以上患者均应预防用药 地塞

9、米松发挥作用需一段时间，应在麻醉前或麻醉诱导时 静注地塞米松510mg 甲强龙起效较快可在麻醉诱导时或术毕时给予2040mg氟比洛芬酯配合氢化泼尼松预防气管插管全麻术后咽喉痛 程高升 海峡药学甲强龙 2040mg或氢化可松琥珀酸盐100200mg氢化泼尼松20mg或当量剂型其它药品均可预防过敏反应其临床获益还未证实对于严重过敏反应和过敏性休克时，其不作为首选抢救用药， 但能够作为肾上腺素治疗补充第42页 在很多情况下，麻醉医师在围术期应用糖皮质激素仅患者综合治疗一部分应依据患者实际情况在严密观察，分析患者病情和对糖皮质激素反应前提下重视个体化治疗防止不良反应，促进患者康复。第43页第44页糖皮

10、质激素类药品儿童用药全身用药，须十分慎重，可抑制患儿生长和发育,长久服用发生骨质疏松症、股骨头缺血性坏死、青光眼、白内障危险性增加采取短效或中效制剂，防止使用长久有效制剂(如地塞米松) 口服中效制剂隔日疗法可减轻对生长抑制作用。须亲密观察不良反应。对于有肾上腺皮质功效减退患儿治疗,激素用量应依据体表面积而定，假如按体重计算则易发生过量，尤其是婴幼儿和矮小或肥胖患儿。局部用药吸入型糖皮质激素布地奈德同意用于儿童正确使用吸入装置，确保剂量准确吸入后漱口并吐出第45页全身用糖皮质激素类药品妊娠期用药药品名称人类数据FDA危险分级澳大利亚危险分级氢化(可松) 有致畸危险可使用D (1-3月)C轻微致畸

11、和毒性作用，但用药益处远大于危险性，应权衡利弊 A泼尼松(龙)有致畸危险可使用D (1-3月)C广泛使用,有轻微致畸作用A地塞米松有致畸危险可使用D (1-3月)C孕妇益处远大于胎儿危险，当前尚无资料证实存在危险性A甲泼尼龙无资料A第46页全身用糖皮质激素类药品妊娠期用药现有资料显示，激素类药品在妊娠最初3个月时用药安全性存在争论，临床研究结果有矛盾有荟萃分析显示全身用药可造成少许但与用药显著相关口腔裂发生即使存在可疑致畸危险性，但应考虑孕妇疾病状态，权衡孕妇和胎儿利弊用药正常人群口腔裂发生率低：1/1000，发生率略有增加，对整体畸形发生率影响很小妊娠12周后上颚发育结束，之后用药是安全第4

12、7页全身用糖皮质激素类药品妊娠期用药氢化可松透过胎盘百分比小：10%-15%(85%经胎盘代谢失活为可松)治疗孕妇疾患泼尼松龙经胎盘代谢失活为泼尼松，百分比不详，但有报道可同时治疗孕妇和胎儿疾患地塞米松透过胎盘百分比大：46%(54%经胎盘代谢失活)治疗胎儿疾患第48页全身用糖皮质激素类药品哺乳期用药 糖皮质激素类药品可由乳汁痕量分泌，乳汁浓度是血浆浓度5%-25%，经乳汁摄入药量0.1%母体剂量，不足婴儿内源性激素分泌量10%。有可能对婴儿造成不良影响，应权衡利弊，尽可能防止使用。短效激素：内源性短效激素在母乳中有微量分泌，人工合成短效激素无相关数据。中效激素：在母乳中有微量分泌。母亲服用泼尼松