围术期支气管痉挛PPT

1、 围 术 期 支 气 管 痉 挛李 学 斌第1页病例介绍 患者女性，51岁，体重55kg。因“嵌顿疝,肠坏死”拟急诊行开腹探查术。术前普通情况较差，既往哮喘史20余年，心电图示ST段压低。入手术室后BP125/68mmHg、HR72次/分、SpO298%。术前药长托宁1mg，地塞米松20mg，迟缓静注芬太尼0.17mg、依靠咪酯30mg、维库溴铵6mg诱导后气管内插管顺利，以吸入12七氟醚，静脉泵注丙泊酚7mg/kg/h，芬太尼0.1mg/h维持麻醉，间断静注维库溴铵维持肌松。 第2页手术进行2小时突然出现气道压增大，改行手控通气，气道阻力极大，检验气管导管无异常，听诊双肺广泛哮鸣音，遂考虑严

2、重支气管痉挛。 第3页第4页 甲强龙40mg，连续手控通气血压无显著改变，SpO2可维持，心率增快甲强龙40mg、氨茶碱250mg，氢化可松50mg10min后气道阻力无改进， SpO2下降至89，氨茶碱250mg,喘定250mg气道压稍降低，SpO2回升，血压降低，多巴胺2mg，甲强龙40mg35min后气道痉挛好转，SpO2100%,气道压20cmH2O,BP90/55mmHg 45min后肺部仍有哮鸣音 2h后 手术结束，双肺哮鸣音显著降低第5页术毕患者自主呼吸好，呼之睁眼，遂拔除气管导管，面罩吸氧，SpO299%，观察15分钟后送入病房监护室。第6页围术期支气管痉挛易发原因 一、支气管

3、痉挛高危人群 1.近期上呼吸道感染 2.吸烟 3.哮喘与支气管痉挛史 二、支气管痉挛促发原因 许多原因可促使气道阻塞性疾病患者发生支气管痉挛。哮喘儿童、接触抗原或病毒感染相关性气道水肿和炎症均可诱发支气管痉挛。气道阻塞成人中，变态反应远不如刺激物反射机制主要。刺激物诱发支气管收缩是这些患者麻醉处理时最值得注意问题。 第7页围手术期支气管痉挛诊疗 围手术期支气管痉挛诊疗并不困难，自主呼吸下可见患者以呼气为主呼吸困难，严重时出现紫绀，气管插管全麻下通气阻力显著增加，；听诊可闻及两肺广泛哮鸣音，以呼气时更为显著；EtCO2或PaCO2 可稍下降；严重者哮鸣音反而降低，EtCO2 或PaCO2 显著升

4、高，SpO2 或PaO2 显著降低。 第8页围手术期支气管痉挛判别诊疗(一)气管导管位置不妥 (二)导管阻塞 (三)肺水肿 (四)张力性气胸 (五)胃内容物吸入 (六)肺栓塞 第9页围手术期支气管痉挛处理 (一)去除病因 1.消除刺激原因 2.麻醉过浅者宜加深麻醉 3.还未肌肉松弛全麻患者，应给予肌松药 (二)扩张气道平滑肌 (三)纠正缺氧与二氧化碳蓄积 (四)维持水、电解质与酸碱平衡 第10页地塞米松、甲强龙：解除粘膜水肿，降低气道刺激，减轻炎症反应，改进通气功效，同时可稳定细胞膜，降低肥大细胞释放组胺氨茶碱：使支气管平滑肌松弛，并能抑制组胺释放，促进肾上腺素合成及释放儿茶酚胺扩张支气管利多

5、卡因：降低气道对刺激物反应性，并可增加随即支气管扩张作用氯胺酮：扩张支气管且可升高血压和加深麻醉第11页麻醉前准备注意事项 病情预计及准备 临床麻醉中经常碰到支气管哮喘病人，在麻醉诱导、插管或术中出现支气管痉挛。据统计，大部分病人都有老慢支病史，占9.1-18.2%,无哮喘病史占0.04-0.2%。所以麻醉前一定要了解病史，尤其要了解哮喘发作类型、发作频率、程度、诱因、麻醉史、用药史、过敏史和发作后有效治疗方法。 在有条件情况下，术前一定要行肺功效测定和血气分析。哮喘病人术前不一样程度伴有低氧血症。Pco2在早期正常或偏低，这与低氧血症刺激外周化学感受器或肺牵张感受器相关。但伴随气道阻塞加重，

6、 Pco2 升高，Po2降低，PH下降，此时应警觉呼衰发生。第12页麻醉前准备注意事项 对于重症和中度肺功效不全病人，为了预防麻醉和术中发生支气管痉挛，术前可用支气管扩张剂。2受体兴奋药如舒喘灵、间羟异丙肾上腺素。茶碱类药：氨茶碱、喘定。皮质激素：地塞米松、强松、氢考。抗感染等。术前用药：为解除病人精神担心，可用镇静、镇痛药及神经安定药，但对术前肺功效不全、缺氧病人慎用、剂量酌减。 多数人主张术前用：A.杜冷丁肌注，对支气管平滑肌有解痉作用，少数病例除外。B.安定、氟哌利多，对呼吸道有扩张作用。C.芬太尼，既兴奋胆碱能受体，又兴奋受体，可使支气管收缩，但可先用阿托品、氟哌利多，抑制芬太尼副作用

7、。可慎用，不是绝对禁忌。D.吗啡、镇痛新：兴奋胆碱能受体，兴奋迷走，组胺释放，造成支气管痉挛，应禁用。第13页麻醉药和麻醉方法选择 凡是兴奋2受体使支气管扩张药品均能用。如 镇痛药：杜冷丁、芬太尼适用，吗啡禁用。 镇静安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、氯丙嗪、 异丙嗪（抗组胺作用）。 全麻药：氯胺酮：可反抗组胺引发支气管痉挛。它是一个非经直肠给药苯环乙哌啶衍生物，对肾上腺素能系统有兴奋作用，经过2受体使支气管扩张。 依靠咪酯：无组胺释放作用 异丙酚：无组胺释放作用 硫喷妥钠：有组胺释放作用，禁用第14页麻醉药和麻醉方法选择吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚有解除支气管痉挛作用。 肌松药：非去极化：万可

8、松：无组胺释放作用 卡肌宁：有过敏反应，引发哮喘 箭毒：有组胺释放作用 去极化：司可林：组胺释放少 局麻药：利多卡因比较安全，过敏反应少 麻醉方法选择可依据病人情况及手术需要来决定。 麻醉前给予10%钙剂和地塞米松。 连硬外：利多卡因 全麻：术前：杜冷丁、东莨菪碱 诱导：咪唑安定、杜冷丁或芬太尼、氟哌利多 依靠咪酯、万可松、安氟醚 最好不要清醒插管。第15页麻醉中支气管痉挛预防 哮喘病人麻醉处理应将预防放在首位。术前加强肺功效锻炼，原治疗哮喘用药无须在术前停用；精神抑郁可诱发哮喘，术前可应用抗焦虑药如地西泮和咪唑安定等；因为糖皮质激素发挥气道局部效应需一段时间所以预防性给药尤为主要（可提前3天

9、用药），已用激素全身治疗患者术前需加大剂量以防肾上腺皮质功效不全和减轻炎症反应；应用抗胆碱药降低气道分泌物和拮抗迷走神经张力；有过敏性体质者使用抗组胺药。采取区域麻醉时平面不宜超出胸6。鼻导管吸氧、局麻药中加入肾上腺素、静脉给予类固醇类激素、并辅以一定音乐镇静及术后镇痛都有利于预防区域麻醉术中和术后支气管痉挛发生 第16页麻醉中支气管痉挛预防 预防支气管痉挛急性发作，最主要标准是在气管插管前对气道进行充分麻醉。全麻诱导前即刻吸人2受体激动剂或应用抗胆碱药是可行方法；正确选择麻醉药品如应用异丙酚、氯胺酮和吸入麻醉药诱导及维持，但有过敏性体质者慎用异丙酚，禁用硫喷妥钠、 吗啡，尽可能选取不释放组胺肌松药，慎用卡肌宁；插管前静注麻醉性镇痛药及利多卡因（1.52mg/kg）可减轻气道反应性，但也有资料报道插管前3分钟静脉给予1.5mg/kg利多卡因不能抑制插管诱发哮喘患者支气管收缩，而在插管前1520分钟吸入沙丁胺醇则可有效地抑制。气管内注入利多卡因可引发支气管痉挛应防止。插管不宜过深。全麻要维持足够深度 ；术中充分补充晶体液。防止使用PEEP；慎用新斯明，吸痰及拔管时保持一定麻醉深度，也可连续滴注利多卡因下拔管。第17页谢 谢第18页1.拟肾上腺素能药品 ：2 -选择性药品为治疗急性支气管痉挛首选药品 （沙丁胺醇）