教学查房急性心肌梗死

1、 教学查房 急性ST段抬高型心肌梗死 第1页 主持人： 姜花 副主任医师 学 员： 王芳（级内科规培医生） 主管医生：汪鲁青 患者：孙XX，女，66岁 P4183947第2页病种：急性ST段抬高型心肌梗死教学目标：掌握急性心肌梗死危险原因，诊疗，判别诊疗，治疗教学难点：急性心肌梗死诊疗及判别诊疗第3页 病历汇报 主诉：突发胸痛4天 现病史：患者于入院前（约11月29日09时）无诱因突发胸骨后疼痛，呈压榨样，濒死感，无放射痛，连续不缓解，伴出汗、恶心、未吐。无头痛、头晕，无黑朦、晕厥，患者自服药品（详细不详），未见显著缓解，故今日为求深入诊治就诊于当地医院，行心电图示V1-V5ST段抬高0.1-

2、0.3mv，给予患者替格瑞洛180mg、阿司匹林肠溶片300mg嚼服，患者感上述症状未见显著缓解，故为求深入诊治就诊于我院，我院急诊以“冠状动脉粥样硬化性心脏病、急性前壁心肌梗死、高血压3级（很高危）、2型糖尿病”收住我科。患者自发病以来，神志清，精神差，近期饮食、睡眠欠佳，大小便正常，近期体重无显著改变。 第4页 既往史：既往“高血压”病史20余年，最高血压180/110mmHg，平素服用“罗布麻”控制血压，血压未规律监测，“2型糖尿病”病史3年，最高达18mmol/L，平时口服“阿卡波糖”控制血糖，血糖控制欠佳。“胃病”病史数年，平素“进食不当初有胃部饱胀不适”，自服“胃药”可缓解，否定

3、呕血、黑便史。否定有病毒性肝炎、结核等传染病病史，否定手术、外伤史，否定输血史，否定食物及药品过敏史，未按国家免疫接种次序接种。第5页个人史：出生于原籍，长久在当地生活，未到过牧区，无牛、羊、犬亲密接触史，否定长久吸烟、饮酒史。月经史：既往月经规律，绝经15余年。婚姻史：适龄结婚，配偶体健。家族史：父母已故（死因不详），弟兄、儿女体健，否定家族遗传性、传染性疾病病史及类似病史。第6页 体格检验T:36.7 P:98次/分R：22次/分 BP：140/100mmHg疼痛评分：0分急性病痛貌，口唇无发绀，颈静脉无怒张，双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性啰音，心率98次/分，律齐，心脏各瓣膜去未闻及杂音，

4、腹部平坦，未见肠型级蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。第7页 辅助检验急诊心电图：窦性心律，V1-V5ST段抬高0.1-0.3mv。心电图：窦性心律 急性下壁、广泛前壁心肌梗塞 肢体低电压 偶发房性早搏心脏彩超：左室前壁心肌梗死样超声表现，左室舒张功效减低。血常规：超敏C反应蛋白：10.86mg/L。糖化血红蛋白：10.10%肌钙蛋白T：131.800pg/mlN-端脑娜肽前体：6191.00pg/ml第8页第9页第10页第11页第12页第13页心肌酶：乳酸脱氢酶： 398U/L -羟丁酸脱氢酶：318U/L肾功：葡萄糖：9.20mmmol/L 血脂：甘油三酯

5、：1.77mmmol/L肝功：丙氨酸氨基转移酶：51U/L 天门冬氨酸氨基转移酶： 40U/L第14页动脉血气：氧合血红蛋白：86.80% 二氧化碳分压：30.40mmHg 氧分压：53.3mmHg 氧饱和度：88.2%血凝：活化部分凝血酶原时间：22.3s 纤维蛋白原降解产物：16.1mg/L D-二聚体：5.15mg/L第15页 当前诊疗冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁、广泛前壁心肌梗死 心功效I级（Killip分级）高血压3级（很高危）2型糖尿病高甘油三酯血症I型呼吸衰竭第16页 治疗0.9%氯化钠注射液 250ml igvtt qd 注射用葛根素0.4g0.9%氯化钠注射液 150m

6、l igvtt qd 注射用兰索拉唑30mg0.9%氯化钠注射液 50ml 静脉输液泵 3ml/L 硝酸甘油注射液20mg低分子量肝素钠注射液0.4ml 皮下注射 bid第17页阿司匹林肠溶片 100mg po qd替格瑞洛片 90mg po bid阿托伐他汀钙片20mg po 每晚一次酒石酸美托洛尔片12.5mg po bid单硝酸异山梨酯片20mg po bid呋噻米片 20mg po qd螺内酯片 20mg po qd氯化钾缓释片 1g po tid阿卡波糖片 50mg po tid第18页完善术前准备，排除手术禁忌症后于12月10日行冠脉造影术+PTCA+冠脉支架植入术第19页手术过程

7、以下第20页第21页术后心电图窦性心律左前分支阻滞近期（？）前壁心肌梗死下壁心肌梗塞（时期未定）导联QRS低电压第22页第23页相关知识点1.定义：STEMI：急性心肌缺血性坏死；冠状动脉血供急剧降低或中止，使对应心肌严重而持久急性缺血造成心肌坏死。2.概述：冠心病严重类型发病率逐年上升(，我国城市心梗死亡粗率为86.34/10万，农村为69.24/10万，男性高于女性。)死亡率极高中国急性心梗流行现实状况：心肌梗死每年新发病例70万心肌梗死每年死亡病例40万。3.病因和发病机理：冠状动脉粥样硬化基础上血栓形成、斑块破溃、出血或血管连续痉挛，使冠状动脉完全闭塞，侧枝循环又未能充分建立。第24页

8、促使斑块破裂及血栓形成诱因6Am12Am 交感活性增加时饱餐重体力活动，情绪激动或用力大便时休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常等AMI可发生在频发心绞痛患者，也可发生在原来从无症状者中。第25页冠状动脉闭塞后20-30分 被供血心肌少数坏死1-12小时 大部分心肌凝固性坏死；间质充血、水肿、炎症细胞浸润等1-7天 坏死心肌逐步溶解，形成肌溶灶，肉芽组织形成1-2周 开始吸收，逐步纤维化6-8周 形成瘢痕第26页临床表现先兆：以新发生心绞痛，或原有心绞痛加重为最突出症状：1. 疼痛:程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效。2. 全身症状:发烧、心动过速、白细胞增高、血沉增快3. 胃肠道症状

9、:恶心、呕吐、上腹胀痛。4. 心律失常:最多见，尤其室性早搏；房室传导阻滞5. 低血压和休克:在疼痛期间未必是休克。休克约20%,主要为心肌广泛坏死40%，心排血量急剧下降所致。6. 心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%48%。严重者可发生肺水肿。第27页疼痛部位第28页泵衰竭 （ KILLIP分级 ） 级 无显著心力衰竭 级 有左心衰竭，肺部啰音50肺野 级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音 级 有心源性休克等不一样程度或阶段血流动学改变第29页体征心率增快、心脏正常或扩大心尖区S1减弱，出现S3、S410-20%病人在起病2-3天出现心包摩擦音；二尖瓣乳头肌功效失调心尖部粗糙收缩期杂音

10、血压降低：普通都降低，且可能不再恢复其它:可有与心律失常、休克或心力衰竭相关其它体征第30页心电图及试验室检验心电图：有进行性改变 1、特征性改变ST段增高呈弓背向上型宽而深病理性Q波：面向心肌坏死区导联T波倒置心肌梗死心电图演变：第31页超急性期：起病后数小时内；无异常/高尖T波急性期：数小时后，ST段显著抬高，弓背向上，与直立T波连接，ST-T成单向曲线；R波降低，出现病理性Q波亚急性期：数日至2周。ST回到基线，T平坦或倒置。陈旧期：数周至数月后。T波对称倒置，两肢对称，波谷尖锐，T波倒置可永久存在，也可在数月至多年内逐步恢复。第32页定位、定范围第33页试验室检验WBC，ESR增快，C

11、RP增高血清心肌坏死标识物： 肌红蛋白增高 肌钙蛋白T/I第34页心肌酶学改变心肌酶升高时间高峰时间连续时间CK6 hr24 hr3-4 dCK-MB4 hr16-24 hr3-4 dcTnI*3-4hr11-24hr7-10dcTnT*24-48hr10-14dMYO2hr12hr24-48 hLDH8-10 hr2-3 d1-2 wk第35页 心肌梗死诊疗经典临床表现：缺血性胸痛特征性心电图心肌酶/坏死性标识物动态改变36第36页 判别诊疗：心绞痛判别诊疗项目 心绞痛急性心肌梗死心包摩擦音无可有坏死物质吸收表现 1、发烧无常有 2、WBC增加(嗜酸 性粒细胞降低)无常有 3、ESR增快无常

12、有 4、心肌酶增高无有心电图改变无，或暂时性ST-T改变极少特征性和动态性改变第37页 判别诊疗项目 心绞痛急性心肌梗死疼痛 1、部位中下段胸骨后可稍低或上腹部 2、性质压榨样或窒息性更猛烈 3、诱因劳力、情绪激动不常有 4、时限短、15分内长、数小时或1-2天 5、频率频繁发作不频繁 6、NTG疗效显著无效气喘、肺水肿极少可有血压升高或无改变常降低，甚至休克第38页急性心包炎 尤其是急性非特异性心包炎，可有较猛烈而持久心前区疼痛，心电图有ST段和T波改变。但心包炎病人在疼痛同时或以前，已经有发烧和血白细胞计数增高，疼痛常于深呼吸和咳嗽时加重，体检可发觉心包摩擦音，病情普通不如心肌梗死严重，心

13、电图除aVR外，各导联都有ST段弓背向下抬高，无异常Q波出现。急性肺动脉栓塞 肺动脉大块栓塞常可引发胸痛、气急和休克，但有右心负荷急剧增加表现。如右心室急剧增大、肺动脉瓣区搏动增强和该处第二心音亢进、三尖瓣区出现收缩期杂音等。发烧和白细胞增多出现也较早。心电图示电轴右偏，导联出现S波或原有S波加深，导联出现Q波和T波倒置，aVR导联出现高R波，胸导联过渡区向左移，左胸导联T波倒置等，与心肌梗死改变不一样，可资判别。急腹症急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等，病人可有上腹部疼痛及休克，可能与急性心肌梗死病人疼痛涉及上腹部者混同。但仔细问询病史和体格检验，不难作出判别，心电图检验和血清心

14、肌酶测定有利于明确诊疗。第39页 心肌梗死并发症乳头肌功效失调或断裂高达50%，二尖瓣脱垂并关闭不全心脏破裂1周，少见心包填塞心室游离壁室间隔穿孔室间隔破裂栓塞 发生率 1%-6% 起病后1-2周心室壁瘤 5%20%，主要见于前壁MI，可致心力衰竭和心律失常心肌梗死后综合征 发生率约10%，表现为心包炎、胸膜炎、肺炎第40页治疗治疗标准：尽快恢复心肌血液灌注 ，挽救濒死心肌，预防梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功效，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，预防猝死。第41页一、监护和普通治疗1.休息：急性期应卧床休息，保持环境平静，降低探视，预防不良刺激，必要时给予镇静剂。2.吸氧

15、：有呼吸困难或血氧饱和度降低者，间断吸氧或连续经过面罩吸氧。 3.监测：在CCU进行ECG、血压、心律、心率、心功效、呼吸监测，除颤仪处于备用状态。必要时还监测PCWP和静脉压。为适时作出治疗办法，提供客观资料。第42页一、监护和普通治疗4.护理：急性期12小时卧床休息，无并发症者，二十四小时内在床上行肢体活动，如无低血压，第三天可在病房内走动，梗死后45天，逐步增加活动。5.建立静脉通道，确保给药路径通畅6.阿司匹林 无禁忌者即服阿司匹林150300mg,以后1次/次，3日后75150mg，1次/日，长久7. 保持大便通畅第43页二、解除疼痛哌替啶 50-100mg IM吗啡 2-4mg I

16、H/IV硝酸酯类药品受体拮抗剂：无以下情况者，应在发病二十四小时内尽早常规口服应用：心力衰竭低心输出量状态心源性休克危险性增高其他使用受体拮抗剂禁忌症第44页三、抗血小板治疗联合应用阿司匹林和ADP受体拮抗剂（氯吡格雷）负荷剂量后予维持剂量阿司匹林300mg+氯吡格雷300/600mg阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg第45页 四、心肌梗死再灌注治疗再灌注心肌治疗：起病3-6小时最多在12小时内，使闭塞冠状动脉再通，心肌得到再灌注，濒临坏死心肌可能得以存活或使或使坏死范围缩小，减轻梗死后心肌重塑。方法：1.经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary interventi

17、on, PCI)2.溶栓治疗 (thrombolysis therapy)第46页直接PCI适应症：1.全部症状发作12小时以内而且有连续新发 ST段抬高或新出现左束支传导阻滞者2.即使症状发作12小时以上，但依然有进行性缺血证据，或依然有胸痛和ECG改变。新指南推荐： 有经验，120min内，直接PCI优于溶栓。 合并严重心力衰竭或心源性休克，提议直接PCI而非溶栓。 与单纯球囊成形术比较， 直接PCI优先考虑支架术。 症状发作二十四小时且无缺血表现，不提议对完全闭塞动脉常规实施PCI。 无抗血小板禁忌药品洗脱支架优于金属裸支架第47页补救性PCI溶栓治疗后仍有胸痛，抬高ST段无显著降低，尽

18、快行冠脉造影，如TIMI 0II级血流，说明相关动脉未再通，立即施行补救性PCI。溶栓治疗再通者PCI溶栓成功后有指征行急诊冠脉造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄造成心肌缺血，降低再梗死发生。 溶栓成功后稳定患者，实施血管造影最正确时机3-二十四小时。第48页溶栓治疗时间窗口起病时间12小时，最正确时间6小时溶栓时间越早，冠脉再通率越高第49页A 溶栓适应证两个或两个以上相邻导联ST段抬高(肢导0.1mv，胸导0.2mv) 或病史提醒AMI伴左束支传导阻滞，起病时间 12h，患者年纪75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑；STEMI，发病时间已达1224h，但如仍有进行性缺血

19、性胸痛，广泛ST段抬高者也可考虑。第50页B 禁忌证1.既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.中枢神经系统受损，颅内肿瘤或畸形；3.近期（24周）有活动性内脏出血；4.未排除主动脉夹层； 5.入院时严重且未控制高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；6.当前正在使用治疗剂量抗凝药或已知有出血倾向；7.近期（2-4周）创伤史，包含头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10分钟）心肺复苏；8.近期（3周）外科大手术；9.近期（2周）曾有在不能压迫部位大血管行穿刺术；第51页C 静脉溶栓方法查血常规、血小板、出凝血时间。即刻服Aspirin 0.3g,以后每

20、日0.1，长久用。尿激酶150-200万单位加入100 ml液体中，30分钟内静脉滴入。12小时后皮下注射肝素7500U q12h，连续3-5天。rt-PA15mg静脉推注，85mg加入100 ml液体90分内静滴（前30min滴注50mg；后60min滴注35mg)。溶栓前静注肝素5000U。 rt-PA滴毕后，用肝素700-1000U/hr静滴48 hr ，以后7500U IH Bid,Q12h,连续3-5天。 第52页冠脉再通临床指征一、直接指征：冠脉造影TIMI2， 3级二、间接指征1、心电图抬高ST段于2小时内回降50%。2、胸痛2小时内基本消失。3、2小时内出现再灌注性心律失常。4、血清CK-MB酶峰值提前在发病14小时内。第53页紧急冠脉动脉旁路搭桥术第54页六 血管担心素转换酶抑制剂和或 血管担心素受体拮抗剂ACEI有利于改进恢复期心肌重构，降低AMI病死率和充血性心力衰竭发生前壁MI或有MI史，心衰和心动过速等高危患者获益更大不能耐受ACEI,考虑给予ARB第55页七 调脂治疗他汀类使用同UA/NST