中国急诊重症肺炎专家共识黄中伟

1、中国急诊重症肺炎临床实践教授共识黄中伟.9.28第1页CONTENTS 肺部感染概况 重症肺部感染识别重症肺炎治疗第2页CONTENTS肺部感染概况 重症肺部感染识别重症肺炎治疗第3页18%29%18% 诊疗为小区取得性肺炎患者符合重症肺炎标准重症肺炎患者死亡率约29%Prina, et al, Crit Care. Oct 1;20(1):267.第4页肺炎已成为人类死亡主要杀手之一，且伴随年纪增加，死亡发生率亦增加！肺炎已成为人类常见感染疾病之一，病死率高.Buzzo AR, et al. Int J Infect Dis. Sep;17(9,e673-7. 第5页-中国CHINET呼吸道

2、分离菌分布16.7%16.5%14.8%11.8%7.1%5.8%3.8%3.7%3.1%鲍曼不动菌铜绿假单胞菌肺炎克雷伯菌金葡菌大肠埃希氏菌嗜麦芽窄食单胞菌阴沟肠杆菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌G-菌是肺炎主要病原体占全部病原体78.8%。杨青, 等 中国感染与化疗杂志 5期第6页细菌-患者：病人特征及疾病严重 程度分层，是否危及生命细菌-药品：是否存在MDR感染风险药品-患者：是否遵照PK/PD原理用药从三个角度关注肺炎患者治疗第7页010203重症肺炎(severe pneumonia，SP)是由肺组织(细支气管、肺泡、间质)炎症发展到一定疾病阶段，恶化加重形成，引发器官功效障碍甚至危及生命。

3、小区取得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)、医院取得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)、健康护理(医疗)相关性肺炎(HeAP)和呼吸机相关性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP)均可引发重症肺炎。重症肺炎救治首站多为急诊科，并需要呼吸、监护病房、感染、检验等临床多科室协作才能完成。概 念第8页CONTENTS 肺部感染概况 重症肺部感 染识别重症肺炎治疗第9页小区取得性肺炎医院取得性肺炎肺炎001002003诊疗标准004重症肺炎第10页新近出现咳嗽、咯痰或原有呼吸道症状加重，

4、出现脓性痰，伴或不伴胸痛；发烧；肺实变体征和(或)湿性哕音；外周血白细胞计数(WBC)10109L或5 d、机械通气4 d)和存在高危原因者，即使不完全符合重症肺炎诊疗标准，亦视为重症。第12页重症肺炎 (severe pneumonia)美国IDSAATS制订重症肺炎判定标准主要标准：气管插管需要机械通气；感染性休克主动液体复苏后仍需要血管活性药品次要标准：呼吸频率30次min；Pa02Fi02250 mm Hg；多肺叶浸润；意识障碍和(或)定向障碍；血尿素氮20 mgdL；白细胞降低症(WBC4109L)；血小板降低症(PLT100109L)；体温降低(中心体温7mmol/L）、年纪65岁

5、共5项，每项1分CURB-65评分2分患者即到达住院护理标准1. 肺部感染严重程度分层评分模式CURB-65 Lim WS,et al. Thorax. May;58(5):377-82.第15页PSI对患者20个临床及试验室指标进行评定，分为5个风险等级（I-V级），且将患者分为轻度（I-III级）、中度（IV级）和重度（V级）。1. 肺部感染严重程度分层评分模式PSI得 分等 级建 议I级0低风险/轻度门诊治疗II级70III级71-90短期留观住院治疗IV级91-130中风险/中度V级130高风险/重症住院治疗Fine MJ et al. N Engl J Med. 1997;336:2

6、43-250.第16页可依据PSI评分选择适当治疗场所PSI评分患者特征得分年纪 男性年纪-10 女性年纪+10肿瘤+30肝脏疾病+20充血性心力衰竭+10脑血管疾病+10肾脏疾病+10精神状态改变+20呼吸频率30次/分+20收缩压90mmHg+20体温低于35度或高于40度+15心率125次/分+10PSI评分患者特征得分PH30mg/dL +20钠130 mEq/L+20葡萄糖14mmol/L+10红细胞压积30%+10PaO260mmHg 或O2饱和度90% +10胸膜渗出液+10E.Polverino et al. Minerva.Anestesiol.;77:196-211.I级危

7、险原因评定(分值，危险等级)否是130分V级门诊治疗观察24h住院治疗年纪50岁，无左侧表格所列体征第17页CAP和HAP患者风险评定评分标准PSICURB-65优点可很好区分患者应接收门诊治疗还是住院治疗简单易行缺点不宜在临床急诊开展对区分普通CAP与重症 CAP是否需要ICU监护治疗存在一定缺点提议标准采取PSI联合CURB-65评分标准。将PSI I、II级归为门(急)诊治疗，PSI III级归为短期留观住院治疗， PSI IV、V级归为入院治疗。CURB-65评分为2分时归为入院治疗评分，3分时归为ICU治疗。执行提议依据各种评分标准，评定患者是否为重症肺炎临床医生可采取CUBR-65

8、评价标准快速评定肺炎患者病情有条件情况下，可联合参考CUBR-65与PSI评价标准评定患者疾病严重情况，及时采取有效处理办法 第18页CPIS评分系统分值越高，病情越严重，6分能够停用抗菌药品1. 肺部感染严重程度分层评分模式CPSI第19页多脏器功效障碍综合征评分MODS评分由6个脏器系统评分组成，每个脏器系统分值为04分，0分代表脏器功效基本正常，总分为024分。全身性感染相关性功效衰竭评分SOFA评分亦由6个脏器系统评分组成，每一个脏器分值为0(正常)一4分(最差)，天天统计一次最差值。SOFA评分所采取变量均为连续性，其目标是描述MODS发生、发展，并评价疗法对脏器功效失常或衰竭进程影

9、响。急性生理功效和慢性健康情况评分系统APACHE评分系统是由急性生理学评分(APS)、年纪评分和慢性健康情况评分三部分组成，理论最高分值为71分，分值越高病情越重。其中APACHE II评分更为简便可靠，临床使用最为广泛。2. 脏器功效评分系统第20页辅助检验 试验室检验001 病原学检验002 影像学检验003第21页尿常规重点关注尿pH、尿比重(SG)、WBC、RBC、亚硝酸盐和酮体。意义：除外有没有泌尿系感染；了解酸碱度及尿液浓缩情况以辅助液体治疗。生化检验生化检验：乳酸、肝功效(转氨酶、胆红素、白球比)、肾功效(肌酐、尿素氮)、血糖、电解质、白蛋白等监测指标。乳酸4 mmolL多提醒

10、预后不良，乳酸连续增高较单次测定值更能反应预后，提议连续监测。血常规重点关注WBC及其分类，红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)、血小板(PLT)。意义：了解感染严重程度；指导液体复苏。其中血小板进行性下降多提醒预后不良。大便常规重点关注潜血试验。意义：警觉并发消化道出血和胃肠功效衰竭等情况。第22页实 验 室 检 查动脉血气分析凝血功效C一反应蛋白(CRP)降钙素原(PCT)PCT0.25ugL时，可不使用抗菌药品进行治疗；0.25ug/lPCT65岁)或有基础疾病患者：肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒有结构性肺病

11、患者：铜绿假单胞菌、肺炎链球菌、军团菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、流感病毒、RSV病毒。第28页1.2 重症肺炎患者治疗策略：抗菌药品 重症肺炎患者应马上给予恰当经验性初始抗菌药品治疗，给予抗菌药品治疗前留取病原学检测标本。 依据临床和流行病学基础，抗菌药品方案应尽可能覆盖可能致病菌。 在重症肺炎致病菌未能明确时，推荐广谱抗菌药品治疗。 疑有吸入原因时应优先选择氨苄西林舒巴坦钠、阿莫西林克拉维酸等有抗厌氧菌活性药品，或联合应用甲硝唑、克林霉素等。 老年有基础疾病患者要考虑到肠杆菌科菌感染可能，因为我国肠杆菌科菌对氟喹诺酮耐药率高、产-内酰胺酶百分比高，经验性治疗可选择哌

12、拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦或厄他培南等碳青霉烯类。第29页 11. 3 重症肺炎患者治疗策略：降阶梯治疗定向窄谱抗生素治疗依据微生物培养结果，从广谱治疗转向窄谱治疗起始经验性广谱抗生素充分治疗 2取得可靠细菌培养和药敏结果后，及时换用有针对性窄谱抗菌药品降阶梯治疗可降低抗菌药品过量使用，降低耐药发生包含治疗适当和治疗充分两个方面 为到达充分治疗目标不但需要使用正确抗生素，而且需要合理剂量、疗程、给药路径，感染部分较高穿透力，必要时可联合治疗（初始性予一内酰胺类联合阿奇霉素或氟喹诺酮类治疗；对有铜绿假单胞菌危险原因患者可予抗假单胞一内酰胺+阿奇霉素或一内酰胺+氟喹诺酮治疗。）第30页1.4

13、治 疗 疗 程于热退和主要呼吸道症状显著改进后35 d停药，但疗程视不一样病原体、病情严重程度而异，不能把肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药品指征。对于普通细菌性感染，如肺炎链球菌，用药至患者热退后72 h即可。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属或厌氧菌等轻易造成肺组织坏死致病菌所致感染，提议抗菌药品疗程2周。对于非经典病原体治疗反应较慢者疗程可延长至1014 d。军团菌属感染疗程提议为10 21 d。 虽有研究表明7 d及以上疗程似乎并没有增加临床疗效及改进临床结局，但这些研究多为门诊患者，或者住院患者中对初始治疗快速反应患者。对于重症肺炎，尤其初始反应不佳甚至失败患者，其治疗疗程会显

14、著延长。第31页雾化抗菌药品对重症肺炎治疗价值还未达成共识，有待深入研究。能够雾化抗菌药品有多黏菌素类、氨基糖苷类、万古霉素类等。当静脉给予抗菌药品无效或需要严格控制液体摄人危重患者及多重耐药菌(MDR)感染VAP患者，能够考虑联合雾化吸入抗菌药品治疗。1.5 雾 化 抗 菌 药 物第32页2. 糖 皮 质 激 素合并感染性休克SCAP患者荟萃分析表明，糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者病死率。所以，提议合并感染性休克CAP患者可遵照感染性休克处理标准，适量短程使用小剂量糖皮质激素。不合并感染性休克SCAP患者即使当前临床实践中激素对重症肺炎抗炎作用已被部分研究所证实，但临床最终受益并不

15、确定。对于不合并感染性休克重症肺炎患者，不常规提议推荐糖皮质激素使用。第33页3. 丙 种 球 蛋 白有研究表明，静脉注射IVIG能够辅助治疗重症肺炎患者，而且有研究表明，其对肺炎或肺损伤动物模型改进预后效果，以及体外试验中发觉抗病毒活性作用。即使国内外并无权威指南推荐，但其临床使用广泛并有一定临床效果，应必定其对免疫缺点患者及病毒感染作用。细菌感染还有争论，对于细菌感染重症肺炎患者临床疗效有待深入循证证据。在合并脓毒症尤其需要液体复苏时，可考虑应用白蛋白作为液体复苏治疗伎俩。第34页营养支持：早期肠内营养可维持肠道黏膜完整性，并预防细菌移位和器官功效障碍。低热卡，渐进性喂养非全量喂养。非药品

16、治疗（监护、氧疗和辅助呼吸、引流）4. 对 症 支 持 治 疗白蛋白：合并脓毒症尤其需要液体复苏第35页评定及预后治疗评定内容、时机和频率001治疗疗效评定及处理002第36页治疗后评定内容、时机、频率临床表现：包含全身症状、体征和呼吸道症状。生命体征：普通情况、意识、体温、呼吸、心率和血压等。血液生化指标：血气及电解质必须保持动态监测以评定呼吸功效及酸碱平衡。反应感染严重程度生物标志物：WBC、CRP、PCT等指标。提议住院患者72 h后复查，ICU患者必要时每日复查。微生物学评价：可对能采集到各种样本进行重复常规微生物学检验，必要时采取分子生物学和血清学方法，主动获取病原学证据。胸部影像学

17、胸部影像学改变通常滞后，临床表现恢复好患者不推荐行胸部影像学复查；症状或体征连续或恶化患者，应复查胸片或胸部CT确定肺部病灶改变。第37页初始治疗有效定义和处理经治疗后到达临床稳定，能够认定为初始治疗有效。临床稳定标准：体温37.2 ，心率 100 次min，呼吸频率24次min，收缩压90mm Hg，血氧饱和度 90(或PaO2： 60 mm Hg)。处理经初始治疗后，症状显著改进者可继续原有抗菌药品治疗。对到达临床稳定且能接收口服药品治疗患者，改用同类或抗菌谱相近、致病菌敏感口服制剂进行序贯治疗。第38页初始治疗失败定义及处理定义：对初始治疗反应不良，症状连续无改进，需要更换抗菌药品或一度改进又恶化，病情进展，出现并发症，甚至死亡，认为治疗失败。包含对治疗无反应、进展、出现局部或全身并发症等情况。第39页初始治疗失败处理注意与非感染性疾病判别诊疗：如