病历书写基本规范宣讲

1、 质控科 包雅琴解读病历书写基本规范正式版第1页病历书写基本要求1门（急）诊病历书写内容及要求2住院病历书写内容及要求3第2页第一部分病历书写基本要求第3页用笔蓝黑墨水、碳素墨水书写要复写病历资料可用蓝色或黑色 油水圆珠笔书写汉字书写通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体 征、疾病名称等可使用外文使用医学术语字迹清楚、工整改错双划线划在错字上，保留原统计注明修改时间，修改人署名第4页 实习及试用期医务人员书写病历，需经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改、署名。书写者要求 进修医务人员由医疗机构（医务处）依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第5页日期和时间使用阿拉伯数字二十四小时制举例下午

2、3点30分以前写法：3 现在写法：15时30分第6页关于患者签署知情同意书1不具备完全民事行为能力（未满18岁、意识不清等）时：法定代理人签字2因病无法签字时：授权人员签字。3抢救患者：如法定代理人或被授权人无法及时签字，由医疗机构责任人或者授权责任人签字。4因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况：签署授权委托书。5签署授权委托书者，住院期间各类知情同意书可由授权人签署。委托书必须有委托人和受托人双方签字，不得冒充署名和代署名。 第7页第二部分门（急）诊病历书写内容及要求第8页新增内容1观察期间病情 改变和诊疗措 施注明患者去向1书写内容及要求按照住院病历执行抢救统计急诊留观统计第9页我院门诊

3、病历书写相关要求通用门诊病历患者信息由本人提供，首诊医疗机构人员填写须书写医院全称或规范简称、科别、就诊日期，签署本人全名和/或盖本人医用印章。手工书写电脑书写 者打印并 粘贴在相 应位置须医生手 工署名检验检验报 告由患者依 时间顺 序粘 贴同级医院检 查结果互认重复检验项 目和患者沟 通、通知第10页第三部分住院病历书写内容及要求第11页住院病历内容住院病案首页（未填写单项否决）病程统计辅助检验汇报单各类知情同意书体温单入院统计医嘱单第12页首页中不应该有空项，未做项目填 0，而不是画斜线；抢救次数和成功次数应该和病程统计、 医嘱相符合。出院情况中“其它”一栏不要随便打钩 首页填写注意事项

4、第13页入院统计入院统计再次或屡次入院统计二十四小时内入出院统计二十四小时内入院死亡统计第14页入院统计（非经治医师书写为单项否决）主诉 主要症状（或体征） 持续时间主诉要简明精炼，不要超过1-2句，一般不超过20字；一般不写“诊断为某某病多少年”；在一些特殊情况，疾病已明确诊断，住院目是为了进行某项特殊治疗目者可用病名普通项目1姓名 2性别 3年纪 4民族5婚姻 6 出生地 7职业 8入院时间 9统计时间 10病史陈说者第15页现病史发病情况： 时间 地点 起病缓急 前驱症状 可能原因或诱因主要症状特点及其发展改变情况（按发生先后次序描述）： 部位 性质 连续时间 程度 缓解或加剧原因 演变

5、及发展情况 伴随症状发病后诊治经过及结果：发病后到入院前院内外检验、 治疗经过及效果（药名、诊疗、手术名称加引号）。普通情况与判别诊疗相关阳性或阴性资料与此次疾病无紧密关系但仍需治疗其它疾病在现病史后另起一段统计第16页月经史既往史个人史婚育史 家 族 史第17页按表格病 历书写与主诉、 现病史、 既往史相符 体格检验缺点举例：做过手术患者，体格 检验没有看到手术瘢痕乳腺癌术后患者体格 检验乳房正常主诉、现病史中描述有 鼻塞症状，体格检验中 “鼻塞”一项划“无”第18页初步诊疗 修正诊疗应包含保留诊疗、修正诊疗、补充 诊疗 对待查病例应列出可能性较大诊疗 比如初步诊疗腹痛原因待查，还应该有倾向

6、性诊疗比如“宫外孕？”等 诊疗名称应规范，包含病因诊疗 、病了解剖 诊疗 、病理生理诊疗、疾病分型与分期 、并发症诊疗 、伴发疾病诊疗 初步诊疗为多项时，应主次分明有多个诊疗时，此次就诊最主要疾病作为第一诊疗第19页再次或屡次入院统计1经治医师（非经治医师书写为单项否决）3现病史此次住院前 历次相关住 院诊疗经过 进行小结此次入院 现病史2主诉第20页二十四小时内入院死亡统计书写者：经治医师（非经治医师书写为单项否决）内容 姓名 性别 年纪 职业 入院时间 死亡时间 主诉 入院情况 入院诊疗 诊疗经过（抢救经过） 死亡原因 死亡诊疗 医师署名 注意事项 入院超出8小时须写首次病程 病历包含死亡

7、统计、心电图直线、死亡 讨论、死亡通知书、死亡汇报书第21页病程统计首次病程统计日常病程统计上级医师查房统计其它病程统计第22页时间：入院8小时内完成书写者：经治医师或值班医师书（非经治医师或值班医师书写为单项否决）首次病程统计第23页内容病例特点阳性发觉（症状、体征、辅助检验）有判别诊疗意义阴性症状和体征拟诊讨论(诊疗依据及判别诊疗）初步诊疗 诊疗依据（症状、体征、辅助检验） 判别诊疗及分析分析下一步诊治办法（缺拟诊讨论为单项否决）诊疗计划检验治疗办法（详细到名称）（须主治以上签字，不然为单项否决）.第24页经治医师书写，能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师署名日常病程统计

8、标明统计时间，另起一行统计详细内容。详细要求病危患者：依据病 情改变随时书写，天天最少1次，详细到分病重患者：病情改变时随时统计。最少2天一次病情稳定者：最少3天一次第25页上级医师查房统计 主治医师查房纪录 1、首次查房 2、日常查房 科主任或含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房统计 (危重 病例缺科主任副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房为单项否决)第26页抢救记录时间：1、抢救结束后6小时内据实补记，并加 以注明2、统计抢救时间应该详细到分钟：内容：1、病情改变情况 2、抢救时间及办法3、参加抢救医务人员姓名及专业技术 职称第27页时间操作完成后即刻书写内容1、操作名称

9、2、操作时间 3、操作步骤 4、结果 5、患者普通情况 6、过程是否顺利7、有没有不良反应8、术后注意事项及是否向患者说明注意事项9、操作医师署名注意事项标题清楚，不可混同与普通病程统计有创诊疗操作统计第28页会诊统计注意事项： 1、申请会诊医师应在病程统计中统计会诊意见执 行情况 2、会诊医师必须是主治医师或主治以上专业技术 职务任职资格医师第29页患者及其家眷要求请外院教授进行手术，须在术前访视统计中写明我院请外院教授进行手术，须在术前访视统计中写明已通知患者及其家眷并征得其同意在手术知情同意书中患者须写明要求或同意请外院教授（姓名）手术术前访视统计第一术者本人书写如外请教授作为第一术者，

10、应写明教授所在医疗机构、技术职称、姓名。第30页术前小结 统计手术者术前查看患者相关情况手术统计（缺此项为单项否决）麻醉术前访视统计麻醉医师本人书写术前讨论统计（开展新手术与大型手术缺科主任或授权上级医师署名确认为单项否决）第31页手术安全核查统计术后首次病程统计麻醉术后访视统计麻醉实施前 手术开始前 病人离室前手术简明经过术后72小时内完成（硬膜外麻醉术后二十四小时内完成第32页1缺出院纪录为单项否决出院情况写明出院后继续服药，但出院医嘱中出院带药“无”。应写明患者出院后继续服用药品名称、用量、使用方法，服药时间。出院统计1缺死亡纪录为单项否决经治医师书写必须具备心电图线， 死亡病历中必须有

11、死 亡汇报书、死亡通知 书。死亡统计第33页经治医师和术者署名Block Diagram单项否决缺患者签署意见并署名手术同意书特殊检验特殊治疗同意书麻醉同意书输血治疗知情同意书第34页内容：1患者姓名 2科别 3住院病历号4页码 5起始日期和时间 6长久医嘱内容 7 停顿日期和时间8医师署名 9 执行时间10 执行护士署名医嘱单书写要求长久医嘱单第35页暂时医嘱单内容1、医嘱时间 2、暂时医嘱内容 3、医师署名 4、执行时间 5、执行护士署名第36页检验医嘱单1、医嘱时间 2、检验项目 （一项一行） 3、医师署名 4、执行时间 5、执行护士署名内容第37页辅助检验汇报单书写要求缺对诊疗、治疗起决定性作用辅助检验汇报单为单项否决1、患者姓名 2、性别 3、年纪