溃疡性结肠炎课件

1、溃疡性结肠炎第1页概述溃疡性结肠炎(UC) 是一个以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点慢性非特异性肠道炎症性疾病。第2页概 述病因未明病变部位及范围:结肠;限于粘膜和粘膜下层临床特点:腹泻、粘液脓血便、腹痛； 病情轻重不等，病程为慢性重复发作发病年纪：任何年纪，2040岁多见性别：无显著差异第3页病因及发病机制感染原因:病原微生物;食物抗原遗传原因:种族间差异;直系亲属发病率高免疫原因:促发原因 易感者 肠粘膜免疫反应亢进精神原因:担心、劳累可诱发发作肠道免疫炎症性疾病第4页病理特点大致部位：大肠，连续性非节段性分布镜下改变：病变限于粘膜及粘膜下层粘膜弥漫性炎症小隐窝脓肿浅小溃疡大片溃疡慢性

2、重复炎症炎性息肉疤痕形成癌变第5页临床表现消化系统表现腹泻：粘液血便提醒为活动期， 大便次数及血便程度反应病情轻重腹痛：轻至中度腹痛，多为左下腹或下腹， 有疼痛-便意-便后缓解规律其它症状：腹胀、食欲不振、恶心、呕吐腹部体征：左下腹压痛第6页全身症状肠外表现临床表现见于中、重型患者，高热、衰弱、贫血、低蛋白血症肠外表现：包含皮肤粘膜表现、关节损害、眼部病变、肝胆疾病、血栓栓塞性疾病等。第7页临床分型标准按病程分型:按病情程度分型按病变范围分型按病期初发型慢性复发型慢性连续型急性暴发型轻型中型重型直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎区域性结肠炎活动期缓解期完整诊疗须综合以上四种分型第8

3、页初发型慢性复发型慢性连续型暴发型初发型慢性复发型临床类型第9页Truelove 和Witts临床分型标准轻型: 腹泻4次/天,不含或仅含少许血液, 无全身表现,ESR正常中型: 介于轻型和重型之间,腹泻4次/天, 伴有轻度全身症状重型: 腹泻6次/天,显著血便和粘液脓血便, 全身表现显著,T37.7连续2天以上, P90次/分,Hb75g/L,ESR30mm/h, ALB30g/L,体重短期那显著下降第10页严重程度UC病情分为活动期、缓解期活动期疾病严重程度分轻、中、重度表 改良Truelove和Witts疾病严重程度分型 *中度为介于轻、重度之间；缓解期为无症状 将Truelove和Wi

4、tts严重程度分类标准进行改良第11页E1：局限于直肠， 未达乙状结肠 E2：累及左半结肠（脾曲以远） E3：广泛病变累及脾曲以近乃至全结肠 直肠直乙状结肠左半结肠（脾曲以远）广泛结肠（脾曲以近）全结肠病变范围采取蒙特利尔分类第12页并发症中毒性结肠扩张:国内少见,见于暴发型和重症患者, 普通以横结肠最严重, 诱因多为:低钾、钡剂灌肠、抗胆碱药 或鸦片酊, 表现为病情急剧恶化, 预后差,易发生急性穿孔直肠结肠癌变:5%10%发生癌变, 见于全结肠炎、幼年起病且病程漫长者其它并发症：大出血、肠穿孔、肠梗阻、肛门直肠周围病变第13页试验室检验血液检验Hb WBC ESR CRP 活动期标志粪便检验

5、：粘液脓血便；镜检有红、白细胞重点：为病原学检查，连续3次， 目：排除感染性结肠炎（痢疾杆菌、沙门菌、 阿米巴、血吸虫等）第14页影像学检验结肠镜检验：诊疗和判别诊疗最主要伎俩特征性病变粘膜上多发性浅溃疡粘膜粗糙，细颗粒状，血管含糊，质脆易出血假息肉第15页女，42岁。循腔进镜至结肠脾曲，可见直肠、乙状结肠、降结肠弥漫性充血水肿，糜烂溃疡。表面覆白苔脓液病理结果：1.溃疡性结肠炎；2.腺瘤型息肉，伴慢性炎女，48岁。直肠和横结肠粘膜分别可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加。第16页女，39岁。重复便脓2年。肠镜下见直肠粘膜弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆

6、污苔和大量片状白黄色脓性分泌物，粘膜脆性增加。女，45岁。从直肠至横结肠左半段，可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加，其中从距肛门25至40cm处可见大小不等、数目较多圆形或卵圆形隆起，并见粘膜桥形成。病理检验诊疗：溃疡性结肠炎，部分腺体增生。第17页X线钡剂灌肠影像学检验多发性浅溃疡:管壁边缘毛刺状或锯齿状,小龛影或条状存钡区 圆形或卵圆形充盈缺损粘膜粗乱，细颗粒状改变结肠袋消失，肠壁变硬，肠管缩短变细，呈铅管状重型或暴发型不宜作钡剂灌肠第18页诊疗关键点: UC 缺乏诊疗金标准，主要结合临床、内镜和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其它非感染性结

7、肠炎基础上作出诊疗。第19页诊疗关键点1 . 疑诊2. 拟诊3. 确诊4. 随访在排除其它疾病基础上出现经典临床表现为临床疑诊，安排深入检验；同时具备结肠镜和（或）放射影像特征者，可临床拟诊；拟诊基础上，再加上黏膜组织病理学特征或（及）手术切除标本病理学特征者，能够确诊；初发病比如临床表现、结肠镜及活检组织学改变不经典者，暂不确诊UC，应予随访第20页诊疗步骤病史和体检常规试验室检验结肠镜检验小肠检验粪便常规检验和培养不少于3次常规检验血常规、白蛋白、电解质、ESR、CRP有条件可作粪便钙卫蛋白和血清乳铁蛋白结肠镜检验并活检是建立诊疗关键结肠镜检验逞肠腔狭窄镜端无法经过时可应用钡剂灌肠检验或C

8、T或MRI结肠显像显示镜端未及部位病变不累及直肠（未经药品疗者）、倒灌性回肠炎及其它难以与CD判别情况重度患者特殊检验常规腹部平片了解结肠情况及有没有穿孔，缓做肠镜但为判别诊疗，可行不作常规肠道准备直肠乙状结肠有限检验和活检详细问询病程、病史、肠外表现和肛周情况体检注意普通情况、腹部及肛周检验、直肠指检第21页判别诊疗慢性细菌性痢疾:病史,粪便细菌学检验阳性,抗菌药品治疗有效阿米巴肠炎:病变主要在右半结肠,溃疡深,边缘潜行,溃疡间粘 膜多正常,粪便细菌学检验阳性,抗阿米巴治疗有效血吸虫病:疫水接触史,粪便、活检粘膜压片、病理检验发觉虫卵大肠癌:中年以后多见，直肠指诊、结肠镜、钡剂灌肠发觉病灶肠

9、易激综合征:粪便有粘液无脓血,可有少许白细胞,镜检无器质 性病变其它:其它感染性肠炎、缺血性肠炎、放射性肠炎等第22页溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病判别项目结肠克罗恩病溃疡性结肠炎症状有腹泻,少脓血便脓血便多见病变分布呈节段性病变呈连续性分布直肠受累少见绝大多数受累末段回肠受累多见少见肠腔狭窄多见,偏心性少见,中心性瘘管形成多见罕见内镜表现纵行或匍行溃疡,周围粘膜正常或鹅卵石样改变溃疡浅,粘膜弥漫性充血水肿,颗粒状,脆性增加病理改变节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝脓肿,杯状细胞降低第23页治疗第24页治疗目标 治疗目标改进患者生存质量防治并发症诱导并维持临床缓解

10、及粘膜愈合第25页内科治疗标准治 疗目标：诱导缓解、维持缓解、提升生存质量分级、分期、分段标准综合治疗及个体化标准第26页疗效评定（临床）缓解：临床症状消失，结肠镜复查见粘膜大致正常或无活动性炎症。有效：临床症状基本消失，结肠镜复查见粘膜轻度炎症。无效：临床症状、结肠镜复查均无改进。适合用于临床工作，但因无量化标准，不适于科研第27页疗效评定（科研或临床）评分2分，且无单个分项评分1分，为临床缓解3-5分轻度活动：6-10分中度活动，11-12重度活动有效定义为Mayo评分相对于基线值降幅30%及3分，而且便血分项评分降幅1分或该分项评分为0分或1分项目0分1分2分3分排便次数正常比正常增加1

11、2次/天比正常增加34次/天比正常增加5次/天或以上便血未见出血不到二分之一时间内出现便中混血大部分时间内为便中混血一直存在出血内镜发觉正常或无活动性病变轻度病变（红斑、血管纹理降低、轻度易脆）中度病变（显著红斑、血管纹理缺乏、易脆、糜烂）重度病变（自发性出血，溃疡形成）医师总体评价正常轻度病情中度病情重度病情改良Mayo评分第28页完全缓解、黏膜愈合完全缓解定义：是指完全无症状，大便次数正常且无血便及里急后重，伴随内镜复查见粘膜愈合（肠粘膜正常或无活动性炎症）。粘膜愈合定义：当前还未达成一致共识。（ 广州共识意见）第29页治 疗普通治疗强调休息,营养,饮食腹痛,腹泻对症治疗抗生素应用指征第3

12、0页惯用治疗IBD药品水杨酸制剂糖皮质激素免疫调整剂抗生素生物制品肠道益生菌制剂第31页水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶5-ASA磺胺吡啶结肠细菌柳氮磺胺吡啶(SASP)5-氨基水杨酸(5-ASA)作用机理抑制前列腺素及白三烯合成自由基去除免疫抑制作用抑制白细胞粘附与功效抑制细胞因子合成第32页适应症:轻型、中型或重型经糖皮质激素治疗已经有缓解者用药方法:4g/d,分4次口服;34周症状缓解后减量使用34周 维持量2g/d,维持12年副作用:剂量相关副作用;过敏反应水杨酸制剂艾迪莎（Itisa)治疗量 3-4克/日，维持量1.5-3克/日第33页糖皮质激素适应症:对急性期发作有很好效果;适合用于对氨基水

13、杨酸 制剂疗效不佳轻中型患者用药方法: 泼尼松剂量：0.751 mg/Kg/d 重症予地塞米松10mg静脉点滴714天强松/甲基强松龙氢化可松/地塞米松布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)第34页免疫调整剂硫唑嘌呤（AZA）（1-2.5mg/kg/d）6-巯基嘌呤（6-MP） （1-1.5mg/kg/d)环孢素A（CsA）（2-4mg/kg/d）氨甲喋呤（MTX） （25mg/w）可适合用于对糖皮质激素治疗效果不佳 或对激素依赖活动性病例第35页活动期治疗轻度UC氨基水杨酸制剂：仍为治疗轻度UC主要药品。柳氮磺吡啶（SASP）和其它不一样类型5-ASA制剂相同，但不良反应更多见。

14、没有证据显示不一样类型5-ASA制剂疗效上有差异。对氨基水杨酸制剂治疗无效者，尤其是病变较广泛者，可改用口服全身作用糖皮质激素第36页活动期治疗中度UC氨基水杨酸制剂：仍是主要药品糖皮质激素：足量氨基水杨酸类制剂治疗（普通24周），症状控制不佳者，尤其是病变较广泛者，应及时改用糖皮质激素。泼尼松剂量：0.751 mg/Kg/d到达症状缓解开始逐步迟缓减量至停药第37页硫嘌呤类药品：包含硫唑嘌呤（AZA）和6-巯基嘌呤（6-MP）适合用于激素无效或依赖患者AZA欧美推荐目标剂量为1.52.5/kg/d有学者认为亚裔人种剂量宜偏低如1mg/kg/d，对此还未达成共识英夫利西（IFX）：当激素及上述免疫抑制剂治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药品治疗时活动期治疗中度UC第38页活动期治疗重度UC普通治疗防治水电解质、酸碱平衡紊乱，必要时输血、胃肠外营养检验是否合并艰难梭菌及巨细胞病毒感染，如有则作对应处理忌用止泻剂、抗胆碱能药品、阿片制剂、N