急诊医学创伤急救处理

1、第1页第六章 创伤第2页第一节 概述第3页学习目标与要求掌握：创伤早期检验和诊疗关键点；创伤早期抢救标准和方法熟悉：创伤分类了解：创伤抢救医疗体系组成；院前评分和分拣方法第4页重点与难点重点：创伤诊疗关键点；创伤早期抢救标准和方法难点：创伤早期检验与诊疗第5页一、创伤含义创伤是指机械性致伤因子作用于机体所引发组织结构破坏和功效障碍据统计，当前创伤是青壮年人群主要致死原因之一创伤救治对挽救病人生命、降低残疾、恢复工作与生活能力是至关主要第6页二、创伤分类（一）按受伤部位、组织器官按大部位分为颅脑伤、胸部伤、腹部伤、肢体伤等（二）按伤后皮肤是否完整皮肤尚保持完整无缺者，称闭合性创伤。凡有皮肤破损者

2、，称开放性创伤（三）按致伤原因可分为挫伤、擦伤、扭伤、撕裂伤、刺伤、切伤和砍伤、撞击伤、挤压伤、坠落伤、枪弹伤、爆震伤等第7页三、创伤诊疗（一）病史问询致伤原因和机制伤后症状及其演变过程第8页三、创伤诊疗（二）体格检验 检验中应注意以下问题发觉危重情况如窒息、大出血等，必须马上抢救步骤简练，问询病史和体格检验能够同时进行重视症状显著部位，也应仔细寻找隐蔽损伤重视不出声患者一时难以诊疗清楚损伤，应在对症处理过程中亲密观察，争取及早诊疗第9页三、创伤诊疗检验过程中应注意以下问题一是应注意患者精神；二是依据病史或某处突出特征重点检验；三是对于开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面，但有伤口应先进行暂时处

3、理。第10页三、创伤诊疗（三）穿刺及辅助检验 1.试验穿刺 2.导管术检验 3.试验室检验 4.X线透视或拍摄平片 5.B超检验 6.CT 7.血管造影 8.腔镜 9.手术探查第11页四、创伤抢救（一）尽可能缩短院前时间院前反应时间是评价院前抢救水平主要标准，缩短院前时间可降低死亡率和致残率（二）确保伤员气道通畅及保持正常通气及时去除呼吸道里分泌物、呕吐物、血凝块等。必要时，气管插管或切开（三）控制出血惯用有压迫法、填塞法、止血带法等 第12页四、创伤抢救（四）包扎伤口（五）创伤部位制动可用夹板、担架、绷带等，或就地取材。制动目标是减轻痛苦、降低损伤、便于运输（六）抗休克及时扩容、监测CVP和

4、尿量等第13页五、创伤治疗（一）清创普通伤口清创缝合时间是68h，头颈面部可延长至24h。经过清创，使污染伤口变为清洁伤口，一期愈合（二）确定性手术（三）防治感染早期预防性使用抗生素（四）维护主要脏器功效重点维护心、脑、肝、肺、肾、胃肠等器官功效，预防发生MODS第14页第二节 普通创伤抢救第15页学习目标与要求掌握：常见普通创伤诊疗与处理熟悉：常见普通创伤类型第16页重点与难点重点：常见普通创伤诊疗与处理难点：常见普通创伤急诊处理办法第17页一、颅脑创伤1.头皮损伤按损伤程度分为头皮血肿、头皮裂伤和头皮撕脱伤按血肿位置可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种巨大血肿可局部适当加压包扎头

5、皮裂伤在24h内进行清创术头皮撕脱伤在抗休克同时转入神经外科第18页一、颅脑创伤2.颅骨骨折分类：按骨折部位分为颅盖与颅底骨折；按骨折形态分为线形与凹陷性骨折；按骨折与外界是否相通，分为开放性与闭合性骨折处理：凹陷形颅骨骨折有颅内压增高表现者，脱水降颅压同时考虑手术。颅底骨折合并脑脊液漏时，不可堵塞或冲洗，不做腰穿，取头高位卧床休息，防止用力咳嗽、打喷嚏和擤涕，给予抗生素第19页一、颅脑创伤3.脑损伤维持呼吸道通畅: 去除分泌物，放咽通气管，气管插管或切开脱水治疗：惯用甘露醇、呋塞米及白蛋白等皮质激素：用于重型脑损伤，以尽早短期使用为宜。惯用地塞米松手术治疗亚低温治疗：维持肛温在3334，有保

6、护中枢神经系统作用促清醒:可用胞磷胆碱、醋谷胺、高压氧等第20页二、胸部创伤1.肋骨骨折闭合性单处肋骨骨折：重点是止痛、固定胸廓和防治并发症闭合性多根多处肋骨骨折：止痛、局部压迫包扎，及保持呼吸道通畅开放性肋骨骨折：及早彻底清创、内固定术第21页二、胸部创伤2.气胸大量气胸：穿刺抽气或胸膜腔闭式引流开放性气胸：封闭伤口，变开放性为闭合性气胸，再穿刺抽气。及早手术治疗张力性气胸：用一粗针头穿刺排气第22页二、胸部创伤3.血胸非进行性血胸：较多积血需早期进行胸膜腔穿刺，抽除积血，同时于胸膜腔内注入抗生素以预防感染进行性血胸：尽快建立静脉通道，补充血容量，送入病房及早开胸探查凝固性血胸：及早去除积血

7、和血块第23页三、腹部创伤1.普通抢救处理办法建立静脉通道，输血补液，防治休克应用广谱抗生素禁食水，疑有空腔脏器破裂或有显著腹胀时应行胃肠减压营养支持诊疗不明确时，禁用止痛、镇静类药品2.疑有内脏损伤 诊疗性腹腔穿刺或腹腔灌洗，X线、B超或CT等检验，含有手术指征时及时剖腹探查第24页四、泌尿系统创伤1.肾损伤 绝对卧床；监测血压、脉搏、呼吸、体温，观察尿量和尿液颜色改变；预防感染；止血、止痛、镇静等治疗；休克或病情严重者，及早手术2.膀胱损伤：多可并发骨盆或耻骨骨折。在抗休克同时，宜手术治疗3.尿道损伤：有休克者，快速压迫止血、抗休克。试插导尿管或耻骨上膀胱造瘘，引流尿液。尿道断裂者，尽早手

8、术第25页五、骨折1.抢救休克：快速输液、输血；注意保暖，降低移动病人。昏迷者应保持呼吸道通畅2.包扎伤口：开放性骨折，用加压包扎止血或充气止血带止血。伤口简单包扎。抢救时骨折不宜现场复位3.妥善固定：凡疑有骨折者，均应按骨折进行适当外固定4.快速转运：患者经初步处理、妥善固定后，应尽快送入病房或手术室深入治疗第26页六、脊髓损伤普通抢救办法病人应在硬质担架或木板床上转送移动病人时，应34人平托起病人使躯干呈一直线，动作轻柔托起和放下为减轻对脊髓压迫，可采取颌枕带牵引或连续颅骨牵引尽快建立静脉通道，输注20%甘露醇250ml，或同时加用地塞米松，以减轻脊髓水肿第27页第三节 特殊创伤抢救第28

9、页一、多发伤抢救（一）多发伤定义广义地概念：机体同时遭受两个以上解剖部位损伤就可称为多发伤狭义概念：同一机械致伤原因作用下机体同时或相继遭受两种以上解剖部位或器官较严重损伤，最少一处损伤危及生命或并发创伤性休克第29页一、多发伤抢救（二）多发伤特点损伤机制复杂伤情重、改变快生理紊乱严重诊疗困难，易漏诊、误诊处理次序与标准矛盾轻易发生各种并发症第30页一、多发伤抢救（三）临床特征及诊疗1.简明问询病史，了解伤情2.监测生命体征，判断有没有致命伤3.按照“CRASH PLAN”次序检验，以免漏诊4.必要辅助检验：穿刺、诊疗性腹腔灌洗、X线、B超、CT、MRI、血管造影、内镜技术等第31页一、多发伤

10、抢救（四）救治标准1.生命支持呼吸道管理：预防舌根后坠，清理呼吸道分泌物和异物，必要时行环甲膜穿刺术、气管切开术和气管插管术心肺复苏抗休克治疗第32页一、多发伤抢救（四）救治标准2.抢救以颅脑损伤为主患者：先输入甘露醇溶液，再进行各项检验以失血为主患者：要马上快速补液将各部位创伤视为一个整体，依据伤情需要从整体观点制订各种抢救办法第33页一、多发伤抢救（四）救治标准3.深入处理颅脑伤：及早颅脑CT检验、必要时开颅手术治疗、防治颅内压增高、保持呼吸道通畅等胸部伤：多要先行胸腔闭式引流术，再处理腹内脏器损伤和四肢开放性损伤。必要时，开胸探查腹部伤：及早明确剖腹探查指征进行手术治疗四肢骨盆、脊柱伤：

11、应在患者生命体征稳定后早期进行手术处理第34页一、多发伤抢救（四）救治标准4.多发伤手术处理次序及一期手术治疗 标准是在充分复苏前提下，用最简单手术方式，以最快速度修补损伤脏器5.营养支持普通来讲，消化道功效正常者，以进食为主；昏迷患者或不能进食患者，可用鼻饲或造瘘；不能从消化道进食者，可采取短期肠外营养营养物包含碳水化合物、蛋白质、脂肪、各种维生素和微量元素第35页一、多发伤抢救（四）救治标准6.预防感染彻底清创预防院内感染第36页二、复合伤抢救（一）复合伤定义是指两种或两种以上致伤原因同时或相继作用于人体所造成损伤。所致机体病理生理紊乱常较多发伤和多部位伤愈加严重而复杂，是引发死亡主要原因

12、.第37页二、复合伤抢救（二）复合伤特点基本特点是有两种致伤原因，其中一个主要致伤原因在伤害发生、发展中起着主导作用创伤相互影响，使伤情变得更为复杂棘手主要致死原因：大出血；休克。有害气体急性中毒或窒息；急性肺水肿、肺出血；急性心力衰竭。多器官功效障碍等第38页二、复合伤抢救（三）临床特征及诊疗致伤原因：有两种以上致伤原因创面或伤口：可间接推测伤情症状与体征：与损伤部位相关全身性反应：休克、低氧血症、感染、免疫低下等试验室检验及影像学检验：如各项化验、X线、超声及CT检验等，有利于确诊第39页二、复合伤抢救（四）救治标准快速而安全地使伤员离开现场，防止再度受伤和继发性损伤保持呼吸道通畅心肺复苏

13、给予止痛、镇静剂等对症处理放射性损伤：给予抗放射性药品，及早去除放射性污染创面第40页三、特殊复合伤（一）烧伤复合伤1.临床特点全身情况差，症状多样化心肺功效不全易发生肾衰竭2.诊疗 受伤史及全方面查体，不难做出正确诊疗第41页三、特殊复合伤（一）烧伤复合伤3.治疗标准及早、全方面诊疗复合伤部位、类型、程度对危及生命及肢体存活主要血管、内脏、颅脑损伤及窒息等，在休克复苏同时，应优先处理不危及生命或肢体存活复合伤，应待烧伤休克基本被控制，全身情况稳定后再进行处理第42页三、特殊复合伤（二）化学性复合伤1.概念 各种创伤合并毒剂中毒或伤口直接染毒者，称为化学性复合伤2.临床特点如合并创伤，则中毒程

14、度显著加重依据其毒剂种类，各有其特殊表现第43页三、特殊复合伤（二）化学性复合伤3.诊疗中毒史：可依据环境判断查体：依据染毒伤口局部特点，毒剂斑点及特殊气味，可初步诊疗试验室检验：可做相关毒剂中毒试验室检验毒剂检验：从伤口分泌物中取样做毒剂判定，可准确判断染毒种类第44页三、特殊复合伤（二）化学性复合伤4.处理如伤口位于四肢，抢救时应及时使用止血带，以降低毒剂吸收及时清洗残余毒物如全身情况允许，应及时做清创处理，并注意做好防护，以防交叉感染和抢救人员染毒各种创伤处理标准与单纯伤基本相同第45页三、特殊复合伤（三）放射性复合伤1.含义 放射性复合伤是指人体在遭受放射性损伤同时，又受到机械性损伤等

15、2.临床特点休克发生率高感染发生率高造血系统功效严重损害创伤愈合过程延缓第46页三、特殊复合伤（三）放射性复合伤3.诊疗有放射性物质接触史，如曾处放射沾染区或接触过各种形式放射源临床表现为难以解释病因休克、感染、造血功效损害等放射检测装置发觉身体放射物质存在第47页三、特殊复合伤（三）放射性复合伤4.处理现场紧抢救护：抢救患者，关闭辐射区，电话汇报防护组及救援中心污染伤口处理：用大量清水清洗污染伤口，伤口上方扎一止血带，降低出血量。手术切除污染伤口，做放化分析，统计污染核素类型病人救护办法：快速脱离放射沾染区；洗消皮肤暴露部位沾染；用水洗鼻孔及口腔，并戴上防护面罩；催吐；用力把痰吐出第48页四

16、、挤压伤抢救（一）定义挤压伤（crush injury）广义是指机体任何一个部位受到挤压，使组织结构连续性受到破坏和功效障碍临床上所提挤压伤特指人体肌肉丰富部位，如四肢、躯干，受压榨或挤压后所造成损伤第49页四、挤压伤抢救（二）临床特征及处理手指、脚趾挤压伤：早期冷敷，后期热敷；甲下积血应及时排出内脏及肢体伤：观察有没有生命体征改变；严重肿胀者应及时切开减压筋膜间隔综合征：表现为麻木和异样感，而后为进行性灼痛，远端动脉搏动减弱或消失，肢体功效障碍。抢救办法包含松开外固定、手术切开减压等，坏死者截肢第50页四、挤压伤抢救（二）临床特征及处理挤压综合征含义：指肌肉丰富部位长时间受到挤压后，出现以肢体肿胀、肌红蛋白尿、高血钾症为特点急性肾衰竭表现：全身改变可有休克、肌红蛋白尿、肾衰竭、高钾血症、酸中毒。局部只有肢体肿胀、皮肤压痕、