新病历书写规范

1、 病历书写规范 主讲人：吕茹玲 江西新视界眼科医院病案科第1页10/10/ 病历定义及分类 病历书写基本要求病历书写基本规范对病历书写时限要求 病案首页填写要求 门（急）诊病历书写内容及要求 病历排序 单 项 否 决 项 目 第2页10/10/一、病历定义及分类1病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和。2病历普通分门（急）诊病历和住院病历。3病历按照统计形式不一样：纸质病历和电子病历。 第3页10/10/二、病历书写基本要求1病历书写必须客观、真实、准确、及时、完整、规范2病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水,需复写病历资料能够使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打

2、印病历应该符合病历保留要求。 (打印病历应统一纸张、文字、字号及排版格式。及时打印，字迹应清楚易认，符合病历保留期限和复印要求。并由对应医务人员署名。)门（急）诊最终一次急诊日起不少于，住院病历最终一次住院出院之日起不少于30年。 第4页10/10/3病历书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，保留原统计清楚、可辨，并注明修改时间，修改人署名。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。4书写应该用汉字，通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等可使用外文。 二、病历书写基本要求第5页10/10/5规范使用医学术语，文字工整，字迹清楚，表述准确，语句通顺，标点正确。6病历书写一律使

3、用阿拉伯数字书写日期和时间，采取二十四小时制统计。 二、病历书写基本要求第6页10/10/二、病历书写基本要求7对需取得患者书面同意方可进行医疗活动，应该由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其授权人员签字；第7页10/10/二、病历书写基本要求8为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字情况下，可由医疗机构责任人或者授权责任人签字.9因实施保护性医疗办法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，第8页10/10/二、病历书写基本要求 由患者近亲属签署知情同意书,并及时统计。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，

4、由患者法定代理人或者关系人签署同意书。第9页10/10/二、病历书写基本要求10、病历应该按照要求内容书写，并由对应医务人员署名。 实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过本医疗机构注册医务人员审阅、修改并署名书写基本标准6分。第10页10/10/二、病历书写基本要求11、进修医务人员由医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历责任。第11页10/10/ 三病历书写基本规范对病历书写时限要求1、入院统计、再次或屡次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成；二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成，二十四小时内入院死亡统计

5、应该于患者死亡后二十四小时内完成。 以上没做到 单项否决 第12页10/10/2、首次病程统计应该在患者入院8小时内完成。3、主治医生首次查房统计应该于患者入院48小时内完成。 三病历书写基本规范对病历书写时限要求第13页10/10/4、接班统计在接班后二十四小时内完成。5、手术统计在术后二十四小时内完成， 6、 术后首次病程统计术后及时完成。 7、对病危患者应该根据病情改变随时书写病程统计，天天最少1次。时间统计到分钟。 三病历书写基本规范对病历书写时限要求第14页10/10/三病历书写基本规范对病历书写时限要求8、对病重患者，最少2天统计一次病程统计。9、对病情稳定患者，最少3天统计一次病

6、程统计。10、抢救统计在抢救结束后6小时内补记，并加以注明。第15页10/10/三病历书写基本规范对病历书写时限要求11、 有创诊疗操作统计应该在操作完后即刻书写。12、阶段小结由经治医生每个月对病情及诊疗情况总结1次。第16页10/10/三病历书写基本规范对病历书写时限要求第17页10/10/三病历书写基本规范对病历书写时限要求15、出院（死亡）统计应该在患者出院（死亡）后二十四小时内完成。16、 死亡病例讨论统计患者死亡1周内，由科主任(或副高职称以上代)主持完成. 以上每做到10分。第18页10/10/四病案首页填写要求1、署名：可由对应医师、护士、编码员手签或使用可靠电子署名。医师署名

7、要能表达三级医师负责制。三级医师指住院医师、主治医师和含有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师。 无科主任、主任（副主任）医师署名扣2分。第19页10/10/ 2、年纪：指患者实足年纪，不满1周岁按实足年纪月龄填写； 以分数形式表示：如“2 15/30月” 代表患儿实足年纪为2个月又15天。四病案首页填写要求第20页10/10/3、从出生到28天为新生儿期。出生日为0天。新生儿患儿应填写“新生儿出生体重”(指出生后第一小 时内称得重量)和“新生儿入院重”(指入院时称 得重量)均要求准确到10克。四病案首页填写要求第21页10/10/四病案首页填写要求4、职业：按照国家标准个人基本信息分类与代

8、码要求填写。共13种职业。（11国家公务员13专业技术人员、17职员、21企业管理人员、24工人、27农民、31学生、37现役军人、51自由职业者、54个体经营者、70无业人员、80退离休人员、90其它.）第22页10/10/5、身份证号除特殊原因无法采集者外，均要如实填写。6、联络人参考家庭关系代码国家标准填写。对于非家庭关系组员， 统一使用“其它”，并可附加说明，如同事。7、转科科别：假如超出一次以上用“”转接表示。（1配偶，2子，3女，4孙子、孙女或外孙，5父母，6祖父母或外祖父母，7兄、弟、姐、妹，8其它。对于非家庭关系人员，统一用“其它”，并可附加说明，如同事。）四病案首页填写要求第

9、23页10/10/四病案首页填写要求8、户口地址与现住址要求写到门牌号。出生地应写明省、市及县别 住址：应注明县、乡、村、组第24页10/10/四病案首页填写要求9、凡栏目中有“口”，应在“口”内填写适当数字；栏目中没有可填内容填写“-”不能用“无”或空白代替（如联络人没有电话，电话填“-”）。10、实际住院天数：入院日与出院日只计算1天第25页10/10/11、门（急）诊诊疗：指在患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写诊疗。12、出院诊疗：患者出院时，临床医师依据患者所做各种检验、治疗、转归及门急诊诊疗、手术情况、病理诊疗等综合分析得出最终诊疗。四病案首页填写要求第26页10/10

10、/ 主要诊疗：指患者出院过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长疾病。外科主要诊疗指患者住院接收手术进行治疗疾病；产科主要诊疗指产科主要并发症或伴随疾病。 其它诊疗：除主要诊疗及医院感染名称（诊疗）外诊疗，包含并发症和合并症。四病案首页填写要求第27页10/10/ 主要诊疗作用与选择标准作用： 统计分类（形成疾病手谱） 医疗管理（合理用药。临床路经） 流行病学（疾病预防） 医疗付费（DRGS） 选择标准：对患者健康危害最大（直接危及生命）如：急性化脓性阑尾炎术中或治疗中患急性心机梗死。选：急性心机梗死 第28页10/10/主要诊疗作用与选择标准 花费精力最多（此次住院目标和治疗

11、疾病）如：膝骨性关节炎、股骨头坏死行人工髋关节置换术。选：股骨头坏死 住院时间最长疾病（治疗时间长）如：重度烧伤、肺炎住院128天 肺炎治疗“7”天“疗效”“痊愈”选：重度烧伤主要诊疗选择错扣3分第29页10/10/ 眼和附器疾病编码规则眼和附器疾病在：H00-H59假如首次到医院就医新近伤，首先要找到损伤部位，这么才能归到损伤、中毒和外因一些后果，归到身体系统编码要作为附加编码。如：眼球穿透伤，斗殴中所致S05.6 Y04. 第30页10/10/眼和附器疾病编码规则 因为术语不一样“虹模缺损”与“虹模劈裂症”都H21.2 玻璃体脱出H43.0 玻璃体脱离H43.8 二者疾病性质不一样，不可混

12、同。第31页10/10/ H54.眼盲和视力低下，假如指出了造成盲和视力低下原因时，H54.编码就不能作为主要编码，只能作为选择性附加码。只有当治疗目标本身就是为了盲和视力低下，这个类目标编码才能作为主要编码。 眼和附器疾病编码规则第32页10/10/对于因创伤引发盲和视力低下，应注意区分是近期损伤还是晚期效应。如近期损伤造成，如：创伤性盲，近期：S05.9主要表达在外伤情况上。 白内障分类轴心含有多重性：第一发病时时间，第二 为病因.第三为晶体浑浊形状和部位。 第33页10/10/13入院病情 指对患者入院时病情评定情况。将“出院诊疗”与入院病情进行比较，按照“出院诊疗”在患者入院时是否含有

13、，分：有 、临床未确定 、情况不明，无。填写对应数字。四病案首页填写要求第34页10/10/四病案首页填写要求14、手术级别：一级 指风险较低、过程简单、技术难度低。二级 指有一定风险、过程复杂程度普通、有一定技术难度。三级 指风险较高、过程较复杂、难度较大。四级 指风险高、过程复杂、难度大重大手术。第35页10/10/15、切口愈合等级：四病案首页填写要求第36页10/10/四病案首页填写要求16、是否有出院31天内再住院计划：指此次住院出院后31天内是否有诊疗需要再住院安排。如有则需填写目标，如进行二次手术。17、颅脑损伤患者昏迷时间：指时间累计，入院前、后分别统计，间断昏迷填写各昏迷时间

14、总和。第37页10/10/五医院病历需规范部分 入院统计 姓名 出生地 性别 民族 年纪 入院日期 婚姻 统计日期 职业 病史陈说者 工作单位 住址 主诉 现病史 既往史 过敏史 个人史 婚育史 月经史 无现病史单项否决，其它 家族史 体格检验 项目10分第38页10/10/ 五 医院病历需规范部分 二十四小时内入出院（死亡）统计 入院日期 出院日期（死亡日期） 姓名 年纪 性别 职业 主诉 入院情况 入院诊疗 诊疗经过（抢救经过） 出院诊疗（死亡诊疗） 出院情况（死亡原因） 医师署名 出院医嘱 年 月 日 第39页10/10/ 五医院病历需规范部分 首次病程统计 年 月 日 小时 分 秒 姓

15、名 性别 年纪 婚姻 民族 出生地 因什么原因入院。 一、病例特点;二、诊疗及依据：三、判别诊疗：四、诊疗计划： 医生署名首次病第40页10/10/ 五、医院病历需规范部分(1)病例特点：应该在对病史、体格检验和辅助检验进行全方面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包含阳性发觉和含有判别诊疗意义阴性症状和体征等。(2)诊疗及依据: 依据病例特点，提出初步诊疗和诊疗依据. 第41页10/10/ 五、医院病历需规范部分(3)判别诊疗：对诊疗不明写出判别诊疗并进行分析；并 对下一步诊治办法进行分析。(4)诊疗计划：提出详细检验及治疗办法安排。第42页10/10/ 五、医院病历需规范部分再次或屡次入院统

16、计，要求及内容基本同入院统计。主诉统计患者此次入院主要症状（或体征）及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进 行小结，然后再书写此次入院现病史。第43页10/10/ 五、医院病历需规范部分对患者提供药名、诊疗和手术名称需加引号（“”）以 示区分。与此次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗其它疾病情况， 可在现病史后另起一段给予统计。第44页10/10/ 五、医院病历需规范部分 医嘱不得涂改，需取消时，应该用红色濹水标注“取消”字样并签 名。 病危通知书患方署名、医生署名并填写日期。一式两份，一份交患方，一份归病历保留。第45页10/10/ 六、门（急）诊病历书写内容及要求 内容：

17、首页（封面）、病历统计、化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。门（急）诊首页内容：患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等。第46页10/10/门诊手册封面内容：患者姓名、性别、年纪、工作单位、住址、药品过敏史等。门（急）诊统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写包含：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要阴性体征和辅助检验结果，诊疗及治疗意见和医师署名等。 第47页10/10/复诊病历统计书写包含：就诊时间、科别、主诉、病史、 必要体格检验和辅助检验结果，诊疗、治疗处理意见和 医师署名等。急诊病历书写就诊时间应该到详细分钟。门

18、急诊病历统计应该由接诊医师在患者就诊时及时完成。六、门（急）诊病历书写内容及要求 第48页10/10/六、门（急）诊病历书写内容及要求 急诊留观统计：重点统计观察期间病情改变和诊疗办法，统计简明 要，并注明患者去向。抢救危重病人时，应该书写抢救统计。门诊抢救统计书写内容及要求按住院病历抢救统计书写内容及要求执行。第49页10/10/ 抢救统计内容 病情改变情况 抢救时间 抢救办法 参加抢救医务人员姓名及专业技术职称 统计时间应该详细到分钟第50页10/10/六、门（急）诊病历书写内容及要求 门（急）诊病历有医疗机构保管，应该在收到检验结果后二十四小时内，将检验结果归入或录入门（急）诊病历，并在

19、每次诊疗活动结束后首个工作日内将门（急）诊病历归档。医疗机构收到住院患者检验结果和相关资料后二十四小时内归入或录入住院病历。第51页10/10/ 七、病历排序 住院病历应该按照以下次序排序：病案应该按照以下次序装订保留：住院病案首页、入院统计、病程统计、术前讨论统计、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视统计、第52页10/10/病案应该按照以下次序装订保留： 病案排序：（卫生部） 1住院病案首页、 2入院统计、3病程统计、 4术前讨论统计、5手术同意书6麻醉同意书7麻醉术前访视统计、8手术安全核查统计9手术清点统计10麻醉统计11手术统计12麻醉术后访视统计13术后病程统计14出院统计15死亡

20、统计16死亡病例讨论统计17输血治疗知情同意书18特殊检验（特殊治疗）同意书19会诊统计20病危（重）通知书21病理资料22辅助检验汇报单23医学影像检验资料24体温单25医嘱单26病重（病危）患者护理统计单 七、病历排序第53页10/10/ 七、病历排序病案排序：（江西新视界医院）1住院病案首页、 2入院统计、3病程统计、 4术前讨论统计5术前小结统计6手术知情同意书7麻醉知情同意书8麻醉术前访视统计、9手术安全核查统计10手术清点统计11麻醉统计12手术统计13麻醉术后访视统计14术后病程统计15出院统计16死亡统计17死亡病例讨论统计18输血治疗知情同意书19特殊检验（特殊治疗）同意书2

21、0会诊统计21病危（重）通知书22病理资料第54页10/10/ 七、病历排序23辅助检验汇报单24医学影像检验资料25体温单26医嘱单27病重（病危）患者护 理统计单 28 患者护理统计（按页码次序）29入院护理评定单30入院首次沟通统计单31出院沟通统计单32各种证件复印件33出入院卡34手术室收费清单35费用总清单第55页10/10/ 八、病历书写不规范单项否决项目1. 病案首页医疗信息未填写(空白首页)2. 传染病漏报3. 血型书写错误4. 入院统计未在二十四小时内完成第56页10/10/5. 首次病程统计未在患者入院后8小时内完成6. 首次病程统计中无病例特点、诊疗依据、判别诊疗和诊疗计划之一者第57页10/10/7. 患者入院48小时内无主治医师首次查房统计、72小时内无副主任以上职称医师查房统计8. 医师在交、接班后二十四小时内未完成交、接班统计或无交、接班统计第58页10/10/9 . 二十四小时内未完成转出、转入统计或无转出、转入统计10. 对危重症者不按要求时间统计病程11. 疑难或危重病例无科主任或主(副主)任医师查房统计第59页10/10/12. 抢救统计中无参加者姓名及上级医师意见13. 无特殊检验、特殊治疗、输血及有创检验、操作知