高血压脑出血的综合分析与治疗课件

1、 脑出血又称脑溢血，系指脑实质内的血管破裂引起大块性出血所言，约80%发生于大脑半球，以底节区为主，其余20%发生于脑干和小脑。高血压脑出血不等同于脑出血，高血压和动脉硬化是脑出血的主要因素，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病（如再生障碍性贫血、白血病、血小板减少性紫癜及血友病等）、感染、药物（如抗凝及溶栓剂等）、外伤及中毒等所致。 脑出血(ICH ,intracerebral hemorrhage) 病 因ICH病例中大约60是因高血压合并小动脉硬化所致，约30由动脉瘤或动一静脉血管畸形破裂所致，其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病（如白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友

2、病、红细胞增多症和镰状细胞病等）、脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。ICH 高血压脑出血定义 高血压脑出血 高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）系由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实 质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特 性，又称高血压性脑出血。高血压脑出血是一 种高发病率、高致残率和高致死率的全球性疾 病，是危害人类健康既常见又严重的疾病。 高血压脑出血的发病机制发病机制 ：颅内动脉具有中层肌细胞和外层结缔组织少，外弹力层缺失的特点。长期高血压可使脑细小动脉发生玻璃样变性、纤维素样坏死，甚至形成微动脉瘤或夹层动脉瘤，在此基

3、础上血压骤然升高时易导致血管破裂出血。豆纹动脉和旁正中动脉等深穿支动脉，自脑底部的动脉直角发出，承受压力较高的血流冲击，易导致血管破裂出血，故又称出血动脉。非高血压性脑出血，由于其病因不同，故发病机制各异。 一次高血压性脑出血通常在30分钟内停止，致命性脑出血可直接导致死亡。动态颅脑CT监测发现脑出血有稳定型和活动型两种，后者的血肿形态往往不规则，密度不均一，发病后3小时内血肿迅速扩大；前者的血肿与之相反，保持相对稳定，血肿体积扩大不明显。多发性脑出血多见于淀粉样血管病、血液病和脑肿瘤等患者。HICH 临 床 表 现（1）明确的高血压病史；（2）急性颅内压增高症状：常出现剧烈头痛、头晕及呕吐，

4、严重病人可出现意识障碍。常经过几分钟至几小时的平稳期后出现进行性加重；（3）神经系统症状：根据不同的出血部位，可以出现一些相应部位的对应症状，出现不同程度的偏瘫，偏身感觉障碍，偏盲，瞳孔改变及共济障碍。 头颅CT扫描：是高血压脑出血的首选检查，明确出血部位和体积，血肿呈高密度影。颅脑CT扫描是诊断ICH首选的重要方法，可清楚显示出血部位、出血量大小、血肿形态、是否破人脑室以及血肿周围有无低密度水肿带和古位效应等。病灶多里圆形或卵圆形均匀高密度区，边界清楚，脑室大量积血时多呈高密度铸型，脑室扩大。1周后血肿周围有环形增强，血肿吸收后呈低密度或囊性变。动态CT检查还可评价出血的进展情况。头颅MRI

5、、MRA：不做为首选检查，但有助于鉴别诊断，对发现结构异常，明确脑出血的病因很有帮助。对检出脑干和小脑的出血灶和监测脑出血的演进过程优于CT扫描，对急性脑出血诊断不及CT。2、根据病人病情，必要时行心、肺功能检查，必要时可行DSA、MRI进行鉴别诊断。 3、脑脊液检查：脑出血患者一般无需进行腰椎穿刺检查，以免诱发脑疝形成，如需排除除内感染和蛛网膜下腔出血，可谨慎进行。4、血管造影的影像数字化处理(DSA)：脑出血患者一般不需要进行DSA检查，除非疑有血管畸形，血管炎或moyamoya病又需外科手术或血管介入治疗时才考虑进行。DSA可清楚显示异常血管和造影剂外漏的破裂血管及部位。 HICH诊断及

6、鉴别诊断1、诊断中老年患者在活动中或情绪激动时突然发病，迅速出现局灶性神经功能缺损症状以及头痛、呕吐等颅高压症状应考虑脑出血的可能，结合头颅CT检查，可以迅速明确诊断。2、鉴别诊断首先应与其他类型的脑血管疾病如急性脑梗死、蛛网膜下腔出血鉴别；对发病突然、迅速昏迷且局灶体征不明显者，应注意与引起昏迷的全身性疾病如中毒（酒精中毒,镇静催眠药物中毒,一氧化碳中毒）及代谢性疾病（低血糖,肝性脑病,肺性脑病和尿毒症等）鉴别;对有头部外伤史者应与外伤性颅内血肿相鉴别。 内科治疗适应于以下情况，(1)出血量较小者。一般认为壳核出血或大脑皮质下出血小于30ml 或血肿直径在3cm以下可进行内科治疗。(2)出血

7、后意识一直清楚或仅嗜睡者。(3)发病后即陷入深昏迷，或病情已发展至晚期，昏迷不宜手术治疗。(4) 患者年龄大大，且有心、肺及肾脏疾患，或有严重糖尿病者。内科治疗的死亡率较高，为50-90。 外科手术治疗 外科手术的目的主要在于清除血肿、降低颅内压，使受压的神经元有恢复的可能，防止和减轻出血后一系列继发性病理变化，打破危及生命的恶性循环。手术方法开颅血肿清除术穿刺吸除血肿锁孔微创技术显微外科开颅手术图3 发病当天术后第一天 术后第4天术后11天HICH 的 护 理一、急性期的护理 病情观察： 严密观察意识状态、瞳孔、体温、血压、呼吸等，意识状态是判断病情及预后的重要指标，病人意识障碍加重或出现烦

8、躁不安时，注意是否有再出血、血压升高、颅内高压、高热或引流不畅等情况。 瞳孔变化对脑出血病人尤为重要，观察两侧瞳孔是否等大等圆以及对光反射情况；如血压呈持续性升高，应结合其他观察指标分析有无颅内继发性出血；观察体温变化并分析是中枢性高热还是感染性高热，若为中枢性高热，药物降温效果差，副反应多；观察有无头痛、呕吐及共济失调情况以及时发现脑疝的先兆症状。 对重症脑出血病人于第1天、第3天、第7天监测血清钠，血钠异常变化与疾病的预后、出血部位、血糖变化相关，通过监测能及时发现病情变化，如血钠升高明显提示病情加重。二、并发症的监护 脑水肿和脑疝。 威胁病人生命的病理改变是出血后并发的脑水肿和脑疝。脑出

9、血发病20 min30min后颅内血肿形成，6 h7 h后出现水肿，12 h达到中度水肿，24 h达到重度水肿。出血侧脑半球因周围水肿而体积增大，向对侧移位，引起颅内压增高，影响颅内血液和脑脊液循环，使脑水肿加重，并可导致脑疝。 时注意病情的变化，当病人意识障碍加深、体温持续升高、心率加快、血压下降、眼球浮动或震颤、烦躁不安时，说明病变累及丘脑及脑干，提示有UGH的可能。如果病人昏迷加重，血压及脉率改变，出现胃液呈暗红或咖啡色或大便潜血试验阳性，甚至呕血、柏油样便，说明已出现UGH，早期预防性用药可降低其发生率及病死率。 肾衰竭(ARF) 报道指出脑出血发生急性肾衰竭的时间在发病后2 d11

10、d，发生原因与脑部病变严重程度，药物应用不当、老年人器官退行性改变有关。脑出血发生ARF可能与急性脑出血引起神经一体液调节功能紊乱，直接或间接影响肾功能，同时亦可引起其他靶器官的功能障碍，尤其心肺等靶器官，造成肾缺血缺氧，产生大量自由基损伤肾组织所致。定期监测血肌酐、尿素氮、尿常规，必要时查l微球蛋白和2微 球蛋白，因为这两种蛋白是更敏感的早期肾功能损害参数，治疗方面应注意正确应用脱水刺。目前甘露醇仍然是脱水治疗的首选药，而甘露醇可引起肾中毒，故临床上主张根据脑水肿程度酌情使用，而不是机械地定时足量给药，老年人甘露醇的用量应较青年人少，控制在0.25 gkg0.75 gkg，每日用量不超过15

11、0 g，用药时间一般不超过7 d，甘露醇单剂量减半应用(20甘露醇125 mL)或每日应用次数减半，即6 h使用1次改为12 h使用1次，注入速度不宜太快，一般以10 mLmin为宜，间隔时间应用10复方甘油盐水500 mL，12 h静脉输入1次，可减少ARF发生。 再出血。 其发生与不良的情绪影响致焦虑、恐惧或激动导致血压波动过大；过早起床活动；过度用力如用力大便、用力咳嗽、喷嚏等使腹压增高从而引起颅内压增高；过度抽吸，清除速率过快，血肿腔内压力梯度下降过大等因素有关。观察病人有无烦躁不安或意识障碍加重，有无头痛或头痛加剧，有无恶心、呕吐，注意引流液的颜色和量，对行微创穿刺引流治疗的病人，引

12、流液为残存血和血块，颜色暗红色，如出现鲜红色时，应考虑有再出血，护理过程中注意防范一切可能引起血压或颅内压增高的因素。 肺部感染。 高血压脑出血并发肺部感染可分别由不同的因素、不同的细菌引起，常见的有肺炎球菌性肺炎，金黄色葡萄球菌性肺炎、厌氧菌性肺炎、铜绿假单孢菌性肺炎、革兰氏阴性杆菌性肺炎、吸人性肺炎等，每一种类型的感染都有不同的致病菌和感染方式，均能加重脑出血引起的脑损害程度，使病死率升高。在急性期抢救过程中，应注意保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道阻塞物；加强无菌操作，医疗器械或用物如呼吸机管道、湿化器、吸痰管等定期进行严格消毒，避免或减少医源性感染。此外，加强翻身、叩背，及时吸痰，保持口腔

13、清洁，定期对室内空气进行消毒。术 后 护 理术后护理1、绝对卧床，使头部抬高15松解衣服，注意保暖。2、保持呼吸道通畅，加强吸氧预防肺炎并发症，做雾化吸入3、注意床铺平整，皮肤清洁，防止发生褥疮。4、体温38.5者给予降温处理。5、尿潴留病人可留置导尿管，禁止加压排尿。6、大便干燥给予泻药或开塞露或低压灌肠等。7、严密观察生命体征的改变，每半小时测一次，有异常及时报告医生。8、有血肿腔引流的病人应观察引流量颜色，引流袋每24小时更换一次。9、观察肢体活动情况。10、不能进食者术后3-5天开如鼻饲，严密观察有无消化道出血，特别用激素患者，应注意有无腹胀、血压下降、肠鸣音亢进。消化道出血者可鼻饲止

14、血药。 11、保证各种药物按时输入。12、特别注意血压情况，血压超过(160/100mmHg)应给予降压处理，血压下降应注意补充液体入量，注意有无心脏合并症及消化道出血等。13、输液速度不宜过快以免增加心脏负担，影响颅压，每天入量不宜超过2000ml，注意水电平衡，酸碱平衡。三、恢复期的护理康复训练指导是高血压性脑出血病人恢复期护理的重心。过去认为康复治疗往往从恢复期开始，但目前的观点趋向于在发病后开始早期康复训练，并认为康复效果与康复训练开始的早晚有关。 急性脑出血所致的功能障碍主要为运动障碍及语言障碍。运动障碍最常见的是病变对侧肢体的中枢性偏瘫。语言障碍可以表现为：运动性失语，感觉性失语，

15、及混合性失语。而脑出血后的功能恢复，在其病后的前3个月内，特别是最初几周内变化最快。6个月时基本达到最大恢复，其发病2年后，不会有明显变化。所以早期的功能锻练，特别是急性期患者的康复是否得当，直接影响患者远期效果和生活质量。训练步骤发音运动训练1舌肌、咀嚼肌运动功能训练2颊肌、咽部内收肌运动3吞咽动作训练4发音运动训练： 先利用单字进行训练。然后到多音词、句、段。舌肌、咀嚼肌运动功能训练： 在病人出现吞咽反射不健全时, 先行舌肌和咀嚼肌的自我按摩, 然后做伸舌运动, 舌尽量向外伸, 每日训练8次10次, 每次4 min, 分别于早、中、晚饭前进行。颊肌、咽部内收肌运动： 嘱病人鼓腮、磕牙、做深呼吸、咳嗽训练，随后行吸吮动作，以收缩颊部及口轮匝肌肌肉运动，每日3次，每次5 min。吞咽动作训练： 使用冰冻的棉棒蘸少许水，轻轻刺激软腭、舌根及咽后壁，然后嘱病人做空吞咽动作，每日3次。摄食训练前应备好