孕妇产后出血

1、产后出血 第1页定 义胎儿娩出后二十四小时内失血量500ml，剖宫产时超出1000ml，称产后出血;是分娩期严重并发症，居我国产妇死亡原因首位第2页定 义产后出血预防与处理指南()：阴道分娩出血量500ml；剖宫产出血量1000ml。其它：HCT降低10%；“需要输血”出血。第3页定 义在临床上，凡是分娩后引发血流动力学不稳定都应定义为产后出血。第4页定 义难治性产后出血是指经宫缩剂、连续性子宫按摩或按压等保守办法无法止血，需要外科手术、介入治疗甚至切除子宫严重产后出血。娩出二十四小时后至6周出血称晚期产后出血。第5页产后出血现实状况WHO公布每年全世界约有14万孕产妇死于产后出血。 在发达国

2、家产后出血造成孕产妇死亡几近消失。 在我国和大多数发展中国家产后出血仍是孕产妇死亡主要原因。第6页产后出血现实状况发达国家和发展中国家产后出血结局巨大差异说明：“产后出血并非绝症，只是因为社会没有对此加以重视，这正是她们死亡真正原因”。第7页产后出血现实状况当前我国产后出血临床诊治存在问题：1、诊疗不及时或病情判断不准确经验医学，缺乏循证医学证据2、治疗方法需规范指导，提升抢救成功率第8页产后出血现实状况“绝大多数产后出血所造成孕产妇死亡是可防止或创造条件可防止，其关键在于早期诊疗和正确处理”。第9页子宫收缩乏力（tone）70%胎盘原因（tissue）10%软产道裂伤（trauma）20%凝

3、血功效障碍（thrombin）1%产后出血病因第10页子宫收缩乏力最常见(70% )全身原因：产妇精神过分担心；临产后使用镇静剂、麻醉剂或抑制子宫收缩药品过多；体质弱或合并全身慢性疾病；产科原因：产程延长、体力消耗大；产科并发症如前置胎盘、胎盘早剥、子痫前期、合并贫血、宫腔感染等可引发子宫肌肉水肿或渗血；子宫原因:子宫肌纤维过分伸展，如：多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多等；子宫发育不良或疾病（子宫肌瘤或子宫畸形）；子宫肌壁损伤（剖宫产史、肌瘤挖出术史、产次过多、过频造成肌纤维损伤）第11页胎盘原因 （10%）1.胎盘滞留2.胎盘胎膜粘连3.胎盘植入 4.胎盘部分残留第12页软产道裂伤(20%)1.

4、宫颈裂伤：急产、巨大胎儿、手术助产2.阴道会阴裂伤：部分同宫颈裂伤原因、以及接产时会阴保护不妥或没有接产分娩第13页凝血功效障碍（1%）1.妊娠合并症：合并血液系统疾病，如原发性血小板降低、 再生障碍性贫血、白血病、以及急性肝炎等引发凝血功效障碍疾病.2.产科原因:羊水栓塞、妊娠高血压疾病、胎盘早剥及死胎等.第14页全部妊娠都存在不可预料危险性15%活产会出现主要产科并发症40%怀孕妇女会出现并发症15%会出现危及生命并发症把每一个孕产妇都当高危孕产妇管理第15页临床表现及诊疗临床表现:1.胎儿娩出后阴道多量流血2.失血性休克等症状第16页诊 断（失血量预计）诊疗产后出血关键在于对失血量有正确

5、测量和预计，错误低估将丧失抢救时机。突然大量产后出血易得到重视和早期诊疗，而迟缓连续少许出血和血肿易被忽略。第17页诊 断（失血量预计）失血量绝对值会对不一样体重者意义不一样，所以，最好能计算失血量占总血容量百分数。妊娠末期总血容量（L）简易计算方法： 非孕期体重（Kg）7% （1+40%）Or 非孕体重（Kg） 10% 第18页失血量测定和预计1、称重法：失血量（ml）分娩后敷料(g)分娩前敷料(g)/1.05 需要注意：防止羊水流到敷料上，影响准确计量第19页失血量测定和预计 2、容积法 接血，实量 用医用聚血盆或肾形弯盆紧贴产妇阴道直接搜集阴道流出血量，再用量杯测量其总出血量。 该法简单

6、，与称重法相配合可得出比较准确失血量。第20页失血量测定和预计 3、面积法： 血湿面积按10cm10cm10ml 简单易行，但主观性较强，计量欠准确。第21页失血量测定和预计 4、依据失血性休克程度预计出血量监测生命体征，尿量和精神状态：失血量占血容量百分比（%）脉搏（次）呼吸（次）收缩压10020-30稍下降31-4012030-40下降4014040显著下降第22页失血量测定和预计监测生命体征，尿量和精神状态：失血量占血容量百分比（%）脉压差毛细血管再充盈速度尿量（ml）中枢神经系统症状30正常20-30偏低延迟20-30不安31-40低延迟40低缺乏0嗜睡或昏迷第23页失血量测定和预计休

7、克指数脉率/收缩压（转诊来院病比怎样评定出血量，通常使用休克指数，该法预计出血量简单易行，可常规使用）第24页失血量测定和预计休克指数脉率/收缩压休克指数预计失血量（ml）预计失血量占血容量百分比（%）0.9500150ml/min3小时内出血量超出血容量50%二十四小时内出血量超出全身血容量第27页产后出血原因诊疗依据阴道流血发生时间、血流速度、颜色、出血量出血部位及有没有血块形成，来初步判断原因，同时检验子宫收缩情况、休克程度、出血百分比和膀胱是否充盈等判别出血原因第28页子宫收缩乏力性出血子宫松软、轮廓不清，出血多为间歇性，量时多时少，色暗红，有凝血块第29页胎盘原因间歇性，色暗红，有凝

8、血块，多伴有宫缩乏力第30页产道损伤胎儿娩出后，阴道出血呈连续性，鲜红色，与子宫收缩关系不亲密，与裂伤程度相关第31页阴道、会阴裂伤分度I度裂伤：指会阴部皮肤及阴道入口黏膜撕裂，出血不多II度裂伤：指裂伤已达会阴体筋膜及肌层，累及阴道后壁黏膜，向阴道后壁两侧沟延伸并向上撕裂，解剖结构不易识别，出血较多III度裂伤：指裂伤向会阴深部扩展，肛门外括约肌已断裂，直肠粘膜尚完整IV度裂伤：指肛门、直肠和阴道完全贯通，直肠肠腔外露，组织损伤严重，出血量可不多第32页凝血功效障碍出血呈连续性，酱油色，无凝血块，除阴道出血外，还伴有皮肤黏膜出血，伴不一样程度休克第33页辅助检验1.血常规：HGB，HCT，甚

9、至RBC 2.DIC指标：PT延长，APTT延长，纤维蛋白原下降，D二聚体3.超声检验：了解宫腔内积血、胎盘残留和子宫旁有没有血肿等情况第34页并发症1.贫血2.感染3.多脏器损伤4.DIC5.远期并发症：席汉氏综合症（Sheehan syndrome)休克时间过长引发垂体缺血坏死，继发严重垂体功效减退。第35页处理标准针对出血原因，快速止血；补充血容量，纠正失血性休克；预防感染；纠正贫血第36页处 理 流 程第37页处 理 流 程抢救方案1、预警期一级抢救方案2、处理期二级抢救方案3、危重期三级抢救方案第38页第39页第40页第41页子宫收缩乏力性出血处理：加强宫缩是最快速有效止血方法，详细

10、方法有： (1) 按摩子宫 (2) 应用宫缩剂 (3) 止血药品 (4) 手术治疗:宫腔填塞术、子宫压迫缝合术、盆腔血管结扎术、经导管动脉栓塞术（TAE），子宫切除术第42页双手压迫按摩子宫法双手压迫和按摩子宫第43页宫缩剂缩宫素卡贝缩宫素卡前列素氨丁三醇米索前列醇其它：卡前列甲酯以及麦角新碱第44页宫缩乏力产后出血一线治疗药品ACOG公报 药品 剂量使用方法注意事项缩宫素(Oxytocin) 静脉：1040U/L生理盐水或乳酸林格氏液IM：10U 连续性 防止未稀释者快速静脉给药，可致低血压 麦角新碱(Methergine) IM：0.2mg 每24h 高血压者禁用 欣母沛（Hemabate

11、） IM：0.25mg 每590min,最多8次 哮喘禁用；心、肝、肾疾病患者慎用；可有腹泻、发烧、心动过速 地诺前列酮（prostin E2） 栓剂：阴道或直肠20 mg针剂：0.51mg宫体注射或点滴每2h 低血压禁用；常见发烧等反应，需冷藏，用时解冻 米索(Cytotec,PGE1) 直肠：8001000ug 第45页止血药品 推荐使用氨甲环酸， 1次 1.00g静滴或静注， 1日用量为0.75-2.00g。第46页宫腔填纱第47页宫腔水囊填塞第48页髂内动脉结扎术第49页子宫动脉结扎术第50页动脉栓塞第51页子宫切除术子宫次全切子宫全切第52页胎盘原因 等候胎盘自然剥离 膀胱过分膨胀应

12、导尿排空膀胱 按摩子宫收缩，牵拉脐带帮助胎盘娩出 确认胎盘剥离不全,粘连 人工徒手剥离胎盘。第53页有控地牵拉胎盘第54页徒手剥离胎盘第55页第56页异常子宫内胎盘植入位置Normal Implantation:注意附着面Accreta:胎盘粘连Increta:胎盘侵入到肌层Percreta：胎盘穿透肌层和浆膜第57页考虑行子宫切术;若出血不多,需保留子宫者,可保守治疗,当前用甲氨蝶呤治疗,介入治疗效果甚佳. 胎盘植入处理第58页软产道裂伤出血处理 应在良好照明下，查明损伤部位，注意有没有多处损伤，缝合时尽可能恢复原解剖关系，并应超出裂伤顶端0.5cm缝合。血肿应切开去除积血，缝扎止血或碘仿纱

13、条填塞血肿压迫止血，24-48小时后取出，小血肿可亲密观察，采取冷敷、压迫等保守治疗。第59页软产道裂伤出血处理 及时准确地修补、缝合裂伤可有效地止血 宫颈裂伤缝合第60页外阴血肿第61页会阴血肿第62页阴道壁血肿第63页后腹膜血肿第64页凝血功效障碍处理一旦确诊应快速补充对应凝血因子1.血小板：产后出血还未控制时，若血小板计数低于（50-75）109/L或血小板降低出现不可控制渗血时使用,治疗目标是维持血小板计数在50109/L以上。2.新鲜冰冻血浆：是新鲜抗凝全血于6-8h内分离血浆并快速冰冻，几乎保留了血浆中全部凝血因子、血浆蛋白、纤维蛋白原。使用剂量10-15ml/Kg;第65页凝血功

14、效障碍处理3.冷沉淀：输注冷沉淀主要是为纠正纤维蛋白原缺乏，如纤维蛋白原浓度高于1.5g/L，无须输注冷沉淀，使用剂量0.1-0.15U/Kg4.纤维蛋白原：输注纤维蛋白原1g可提升血液中纤维蛋白原0.25g/L，1次可输入纤维蛋白原2-6g第66页凝血功效障碍处理补充凝血因子主要目标： 维持凝血酶原时间及活化凝血酶原时间均1.5倍平均值，并维持纤维蛋白原水平在1g/L以上。第67页出血性休克处理1.正确预计出血量，判断休克程度2.针对出血原因行止血治疗同时，主动抢救休克3.建立有效静脉通道，补充血容量4.给氧，纠正酸中毒5.应用广谱抗生素预防感染第68页出血性休克处理休克纠正指标：1、收缩压

15、100mmHg2、脉搏30mmHg4、尿量30ml/h第69页产后出血输血治疗成份输血在治疗产后出血尤其是严重产后出血中起着非常主要作用。目标：增加血液携氧能力和补充丢失凝血因子。第70页产后出血输血治疗1、悬浮红细胞 HGB100g/L不考虑输注红细胞 HGB60g/L输注红细胞 HGB80g/L第71页产后出血输血治疗2、凝血因子 在药品和手术治疗都无法有效止血且出血量较大并存在凝血功效障碍情况下，有条件医院还可考虑使用重组活化因子（rFa）作为辅助治疗方法。 应用剂量：90 ug/kg 可在15-30min内重复给药第72页产后出血输血治疗3、止血复苏及产科大量输血： 止血复苏强调在大量

16、输注红细胞时，早期、主动输注血浆和血小板以纠正凝血功效异常（无需等候凝血功效检验结果），而限制早期输入过多液体来扩容（晶体液不超出ml，胶体液不超出1500ml），允许在控制性低压条件下进行复苏。第73页产后出血输血治疗3、止血复苏及产科大量输血： 过早输入大量液体轻易造成血液中凝血因子及血小板浓度下降而发生“稀释性凝血功效障碍”，甚至发生DIC以及难以控制出血。 过量晶体液往往积聚于第3间隙中，可造成脑、心、肺水肿及腹腔间隔室综合征等并发症。第74页产后出血输血治疗3、止血复苏及产科大量输血： 产科大量输血在处理严重产后出血中作用越来越受到重视，应用也越来越多，但当前并无统一产科大量输血方案

17、（MTP）。 国内外惯用推荐方案： 红细胞：血浆：血小板=1:1:1 （10 U红细胞悬液+1000 ml新鲜冰冻血浆+1 U 机采血小板） 条件允许，可及早应用rFa第75页预 防 1.加强产前保健(1)做好孕前及孕期保健工作(2)主动治疗血液系统疾病及各种妊娠合并症 产前主动治疗基础疾病，充分认识产后出血高位原因，高危孕妇尤其是凶险性前置胎盘、胎盘植入者应于分娩前转诊到有输血和抢救条件医院分娩。 (产后出血预防与处理指南)第76页预 防2.产时预防 (1)第一产程亲密观察产妇情况，消除其担心情绪，亲密观察产程进展，预防产程延长 (2)重视第二产程处理，指导产妇适时正确使用腹压，预防胎儿娩出

18、过快 (3)第三产程处理，正确帮助娩出胎盘和按摩子宫，检验胎盘胎膜，并检验软产道 第77页预 防(产后出血预防与处理指南)主动处理第三产程主动正确地处理第三产程能够有效降低产后出血量和产后出血危险度，为常规推荐（级证据）。第78页预 防(产后出血预防与处理指南)一、预防性使用宫缩剂：是预防产后出血最主要常规推荐办法。首选缩宫素应用方法：头位胎儿前肩娩出后、胎位异常胎儿全身娩出后、多胎妊娠最终1个胎儿娩出后，予缩宫素10 U 加入500ml液体中以100-150ml/h静脉滴注或缩宫素10 U肌肉注射。第79页预 防(产后出血预防与处理指南)预防剖宫产产后出血还能够考虑应用卡贝缩宫素，其半衰期长（40-50min），起效快（2min），给药简单，100ug单剂静脉推注可降低治疗性宫缩素应用，其安全性与缩宫素相同。假如缺乏缩宫素，也可选择使用麦角新碱或米索前列醇。第80页预 防(产后出血预防与处理指南)二、延迟钳