妇产科病历书写规范

1、妇产科病历书写规范汕尾逸挥基金医院-朱卫华第1页概 念第2页什么叫病案？ 系病历及医疗护理文件（包含各种辅助检验）总称什么叫病历？ 系由病史、体检、辅助检验等综合、加工整理 而成病人资料病历包含哪些？ 入院统计、入院病历、病程统计、 手术统计 转科统计、出院统计和门诊统计等第3页病历书写的重要性第4页是诊治疾病主要论据是临床医师必须掌握基本功是病人健康档案是临床教学、科研宝贵资料是衡量医院医护质量客观指标是处理医疗纠纷、伤残判定法律依据第5页病历书写的基本要求第6页具备三性 真实性：如实反应，忌暗示及想当然 系统性：主要症状必须正规搜集，注意阴性体征 完整性：各资料按序搜集第7页按时按质完成

2、新 入 伤 病 员： 24h内完成“入院统计”尽可 能在次日晨主治查房前完成 急 诊、危 重 抢 救：2h内及时完成“首次病程记 录”，24h内完成“入院统计” 大 批 伤 病 员：由科主任酌情要求完成时间 第8页统一规格 入院病历、入院统计文笔精炼 术语准确字迹整齐 标点正确 简 化 字国家要求 外 文 缩写世界通例红笔审阅并署名（住院医师、主治、高职） 48h内修改完成 每页修改5处或一处修改过多重写第9页注 意 点第10页 入 院 记 录住院医师、进修医师 入 院 病 历实习医师、无处方权医师 入院病历入院统计 入院24h后死亡： 完成入院统计死亡讨论等 入院24h内死亡： 可不写入院统

3、计 各类症状、体征：明确发生日期（时刻）、地点 第11页他科疾病未愈：现病史另段述表 格 病 历：逐项填写，不留空格兰 黑 墨 水禁 忌：涂改、伪造、撕毁、挖补、 剪贴 红 墨 水：过敏药品、检验阳性结果 禁 忌：含糊笼统、主观臆断第12页入 院 病 历第13页系统、完整病历第14页 强 调 主 诉： 不宜用诊疗或检验结果代替症状 特殊查体发觉 现病史： 时间先后：发生、发展、诊治 围绕重点：流血、疼痛 系统问询：发觉伴同症状、免漏 阴性体征：判别诊疗 客观如实：忌主观揣测、评论 分段叙述：各种疾病（较主要）第15页 过去史：疾病已痊愈从简记载 疾病未痊愈从实记明 较主要伤病归现病史 内 容：

4、 普通健康 局灶病史 传染病史 药品过敏 预防接种 系统查询 外伤手术 第16页 个人史：出生地 过去职业 居住地 现在职业 旅游地 生活饮食 月经史 烟酒癖好 婚姻史 毒物接触 生育史 精神创伤 家族史：健康情况（父母、弟兄、姐妹、儿女） 类似疾病 遗传疾病第17页 体格检验： 光线充分 体位舒适 预防受凉 手法轻巧 态度和善 系统全方面 循序进行 重点突出 检验及其它检验：入院前主要检验 入院后24h内主要检验 第18页 小 结（100 300 字） 简 明 扼 要 病 史 要 点 阳 性 结 果 阴 性 结 果 有 关 检 验第19页 初步诊疗： 主病在先，次病在后 本科在先、他科在后

5、先写病名，后记其它 最终诊疗： 确 诊 日 期 主治医师审查署名第20页入 院 记 录第21页普通资料、主诉、现病史入院病历同既 往 史：简单扼要个人史、月经史、婚姻生育史家 族 史：可靠性体格检验：写成一段专科检验：另写一段试验室及其它检验诊疗以及署名诊疗计划： 依据初步诊疗、订出检验项目、 完 成 日 期、治 疗 方 案 * 主治医师亲自审定、监督实施第22页病 程 记 录第23页首次病程统计要求： 入院2h内完成 摘要记述普通资料 姓名、性别、年纪、籍贯、职业、婚姻、 入院时间、主诉、现病史、查体等 提出初步诊疗 诊疗依据 诊治计划第24页 注 意： 诊疗依据：重点突出、简明扼要 诊疗讨

6、论：疑难疾病 实习医师不得书写第25页 普通病程统计要求： 时 间 危重随时 普通天天 慢性、病情稳定每七天不少1次 人 员 住院医师 实习医师：住院医师红笔修改、署名第26页 内 容： 主 诉 病情改变 体检及检验主要发觉 诊治进行情况 病情分析 增新诊疗 修改原诊疗依据、处理 上级医师查房：列小标题 行政领导查房指示 家眷及单位责任人提供事项 一切手术均应有术前讨论（或术前小结） 第27页出 院 记 录第28页类似病历摘要内 容： 入院情况 检验结果 入院治疗 病情程度 出院日期 出院诊疗 出院医嘱 医师署名第29页产 科 病 历第30页病 史末次月经开始时期、预产期、孕次、产次临产症状、

7、开始时间及性状早孕反应、胎动开始日期孕早期：病毒感染？服用药品？有害物质？先兆流产、先兆早产、诊治经过即往疾病月经史、婚姻史：近亲结婚？孕产史：详细情况家庭遗传病史第31页 体格检验（注意：高血压、浮肿、身高、体态、心、肺、肝、甲状腺、乳房）腹部：腹形、宫高、腹围、胎方位、胎心骨盆：外测量肛诊：坐骨棘间径 骶骨弧度 坐骨切迹 尾骨活动 先露位置 宫颈管消失度 宫颈口位置 宫口开大数 胎膜破否 第32页检 验：转抄孕期检验：血型、血常规、尿Rt、乙肝系列、B超、胎监等入 院 诊 断： 妊娠周数（周数后加天数：如39+1W） 孕次、产次、胎方位、临产否 产科异常情况 其它科共存病第33页我国当前将

8、以下情况列为高危妊娠第34页 妊娠合并内外科疾病： 如心脏病、糖尿病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病、肾炎、甲状腺机能亢进、血液病（包含贫血）、传染性肝炎、病毒感染（风疹、水痘）、阑尾炎、卵巢囊肿 等产前出血：前置胎盘、胎盘早剥妊娠期高血压-高危妊娠要写首记 第35页妇科病历第36页病 史主诉月经史、婚姻史、末次月经、孕产史：孕次、产次、流产次，生产方式诊治经过，主诉相关联症状即往疾病、药品过敏史家庭遗传病史第37页 体格检验（注意：身高、体态、甲状腺、乳房、性毛）妇检：外阴 阴道 阴道分泌物 宫颈、穹隆、阴道壁 子宫体 双附件强调 双合诊 三合诊 宫颈癌检验宫旁 第38页 统计日期8月1日 病

9、史陈说者 患者本人入 院 记 录 第39页 患者张XX，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师。因停经38+2周，头痛，头晕3天，加重4小时，于8月1日11：20急诊入院。 患者末次月经1999年11月6日，停经50天在我院验尿HCG阳性、B超诊疗为早孕。停经22周来院产前检验，血压110/70mmHg，尿蛋白阴性，停经26周后产前检验，发觉血压高，最高达140/90 mmHg，平时波动在120-140/70-90mmHg，下肢浮肿+，经口服降压药（佩尔地平40mg，3次/日）血压可降至正常,下肢浮肿时消时现。7月28日晚起感头痛、头晕，无眼花，耳鸣，未服用任何药品，卧床休息后

10、，稍有好转。今早晨7时头痛、头晕加重，急诊查血压160/110mmHg，下肢水肿（+），尿蛋白（+），即收入院。患者平素月经规律，停经45天时有恶心、呕吐等早孕反应，第40页 停经2月反应自然消失，停经4月左右感有胎动。停经后无阴道流血、流水史，无急、慢性腹痛史。无头痛、头晕、心慌病史。大便正常，小便量少色深。睡眠尚可。 平素身体健康，5岁时患“麻诊”，10天痊愈，否定其它急、慢性传染病史。生于西安，7岁上学，1996年大学毕业任教，曾到过北京、上海、武汉、成都等地，无血吸史疫水接触史。无烟酒癖好。 月经史：12 3-528-30，经量中，色暗红，无血块，无头痛。23岁结婚，无流产、早产史。丈

11、夫28岁，体健。 父58岁，体健。母57岁，有高血压史5年，最高达180/120mmHg。一兄身体健康，否定家族中有双胎、畸形及遗传病史。 第41页 体格检验 体温36.5，脉搏86次/分，呼吸20次/分，血压力70/110 mmHg，身高160cm，体重70kg。发育正常，营养良好，神志清楚，查体合体，全身皮肤无黄染，全身浅表淋巴结未触及。头颅五官无异常，颈软无抵抗，甲状腺不肿大。胸廓对称，双侧乳房发育正常，乳头突出。双肺呼吸音清楚，未闻及干湿罗音，心界正常，心率86次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部软，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱、四肢活动自如，双下肢水肿至大腿中部。生理反射存在，病理

12、反射未引出。 产科情况：宫高33cm，腹围105cm，下腹部有新鲜妊娠纹，宫缩不规律，先露头，部分入盆，胎位LOA，胎心率140次/分。预计胎儿体重3500g左右。第42页 肛诊：宫口未开，宫颈长度为2cm，硬度中等，先露-2，宫颈Bishop评3分。骶骨中弧、尾骨不翘，坐骨棘I0，坐骨切迹容3横指。骨盆外测量24cm ，27cm，20cm，9cm，耻骨弓900。 检验：血像无特殊。尿蛋白（+）。 B超： 胎方位LOA，双顶经9.4cm，股骨长7.5cm，胎心率140次/分，胎盘功效级，羊水适量。 初步诊疗 1、 G1P0宫内妊娠38+2周单活胎 LOA待产 2、 重度子痫前期 于XX/ 李X

13、X第43页 81 12：00 病 程 记 录 第44页 患者张，女，26岁，已婚，陕西籍，汉族，系西安市第99中学教师，因妊娠382周，血压高12周，头痛、头晕3天，加重4小时于81 11：20急诊入院。入院查血压170110mmHg,下肢水肿（），胎位LOA，胎心率140次分，有不规律宫缩，肛查先露2，宫颈长度约2Cm，宫口未开。Hb11g，血球压积32.5%，尿蛋白(+)。初步诊疗:1.妊娠38+2周，1/0LOA，待产；2妊娠高血压综合征,重度。 入院后处理： 1、先兆子痫常规护理，吸氧，左侧卧位，胎监； 2、解痉：25硫酸镁20ml，肌注， 25硫酸镁，40ml5葡萄糖液500ml，静滴，2g/h； 第45页3、降压：硝苯地平控释片