医保政策与科室收费管理课件

1、医保政策与科室收费管理2013、06本次培训内容一、基本医保知识宣传二、企业离休、红本离休有关政策三、诊疗目录举例四、科室收费管理一、基本医保政策宣传权利：1-1 参保人员就诊时享有的权利和义务1、参保人员有权选择自己的主管医生和责任护士2、参保人员有权了解自己的病情，并要求医生尽可 能的开具使用医保规定的甲类或乙类项目3、参保人员对自己住院期间每日产生的医疗费用有 知情权，对自费项目及部分自费项目有知情同意 使用权。1、参保人员就诊时需提供本人的身份证及医保IC卡， 并按要求及时缴纳住院押金。2、参保人员于住院3日内携带身份确认表、医 保IC卡、住院证办理医保登记手续。3、参保人员住院期间需

2、积极配合治疗，安心养病， 住院期间不得私自离开病房。义务：1-2 基本医疗保险知识普及 城镇职工、城镇居民均属基本医疗保险，“基本医疗-保基本”。执行的根本是三个目录，基本医疗保险按比例支付纳入“三个目录”的医疗费用。即对病人基本的医疗保障。何为基本-“三个目录”药品-基本药品目录诊疗-基本诊疗项目服务设施-基本医疗服务设施目录各种基本医疗保险种类的报销比例及其他政策保险类别起付线二次及以后起付标准一个住院年度基本医疗最高支付限额大额最高支付限额报销比例职工类别在职城镇职工8007007.1-次年6.308万28万起付线-1万85%1万以上88%城镇居民7006001.1-12.316万 10

3、万65%1-4 教你学会看出院报销单据自费金额：（目录内需自费部分目录内超限价的部分）-自费。病人签“自费同意书”）自理金额：需按比例支付的项目*自付比例（10%或20%）起付线：城镇职工800 城镇居民700 按比例自负=（总费用-自费-自理-起付线）统筹记账=总费用-自费-自理-起付线-按比例自负（即医保为病人报销金额）病人自付=总费用-统筹记账服务项目类：（1）院外会诊费、远程会诊费、病历工本费等；（2）出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、自请特别护士、超标床位费、尸体料理费、尸体保管费等特需医疗服务费；例如：非疾病治疗项目类：（1）各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等；（

4、2）各种减肥、增胖、增高项目；（3）各种健康体检；（4）各种预防、保健性的诊疗项目；（5）各种医疗咨询、医疗鉴定；诊疗设备及医用材料类：（1）应用正电子发射断层扫描装置（PET）、电子束CT、眼科准 分子激光治疗仪等大型医疗设备进行的检查、治疗项目；（2）眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具； （3）各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；（4）河南省物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；治疗项目类：（1）各种器官或组织移植的器官源和组织源；（2）除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外 的其他器官或组织移植；（3）近视眼矫形术；（4）气功疗法、音乐疗法、保健性的营养疗法、磁

5、疗等辅助性 治疗项目；其他：（1）各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目；（2）各种科研性、临床验证性的诊疗项目。1-7 基本医疗保险基金不予支付的医疗费（1）超出基本医疗保险药品目录，服务设施范围的医疗费；（2）基本医疗诊疗项目内规定不予支付的医疗费；（3）因打架、斗殴、酗酒、自杀、自残、交通肇事、集体性食物中 毒、医疗事 故所造成的医疗费；（4）实行政府指导价的医疗服务，超过最高医疗服务基准价浮动范 围的费用以 及实行政府定价的药品目录内的药品超过最高零售价格的药品费；（5）出国以及到港、澳、台地区（含因公和非因公人员，期间所发生的医疗 费）；（6）住院患者不遵医嘱拒不出院者、自医院通知出

6、院的第二天起的一切医疗 费用以及挂名住院、收治不符合住院条件所发生的医药费；（7）治疗期间发生的与患者病情无关的药品、检查、治疗费、门诊处方与诊 断不相符的药品费。（8）不按规定办理审批手续所发生的医疗费以及超过规定的审批结算时限才 报批的医疗费；（9）未经本院所属上级医疗机构批准的医院未申报的诊疗项目、自配制剂所 发生的医疗费；（10）其他不属于基本医疗保险支付范围的医药费。 1-9 生育保险宣传（1 ）办理生育入院：单位介绍信、身份证复印件、 医疗保险 手册原件及复印件、准生证原件及复印件、住院证、门诊 病历。（住院三天内到医保局工伤生育保险科开住院介绍 信）。之后到院方办理入院手续。无工

7、作配偶除带以上资 料另加身份证、无业证明。如男方有保险可享受50%报销 比例，但要出具医保局相关证明。（2）办理生育出院：医保局工伤生育保险科开住院介绍信、出 院证、诊断证明、费用总清单、出院通知单、出生医学证 明复印件到医保办办理医保出院手续。（3）城镇职工生育医疗费的报销标准：a、 顺产1800元/例；b、异常分娩2000元/例；c、剖宫产3200元；d、剖宫产同时做其他妇产科手术3400元/例；e、生育并发症定为5种,羊水过多限额200元/例: 妊高症限额400元/例;妊娠期肝内胆汁淤积症限额600元/例; 前置胎盘限额600元/例; 产后出血且达到输血标准(血红蛋白60g/L)限额80

8、0元/例;1-10 城镇职工医保以下七种病被列为特殊病种管理，包括：（1）血友病；（2) 恶性肿瘤放疗；（3）恶性肿瘤化疗；（4）慢性肾功能衰竭血液透析治疗、腹膜透析治疗；（5）参照住院管理支付的门诊放疗、化疗、透析；（6）重性精神疾病；（7）肺结核化疗期。 参保患者因上述病种住院治疗，不设起付标准二、离休有关政策红本离休出入院手续1、持入院证、门诊病历（或诊断证明）到单位开介绍信。2、带身份证复印件1份到科室填身份确认表。3、带门诊记账本（红本）及上述资料在3日内（节假日顺延）卫生局保健科开介绍信，4、开完信后，交科室主管医生并到医保办备案。入院手续：出院手续： 持卫生局保健科所开介绍信、总

9、费用清单、审批单、出院通知单、出院证、诊断证明、到医院放射科门口医保办办理出院手续。2、检查：（1）彩超需审批。（2）本科血糖自费。（3）以第一诊断为主。3、床位费：床位费报销20元/日.不允许调换床位费. 4、治疗费（1）累计治疗项目超100元需审批。（2）避免重复化验。以第一诊断为主。病毒五项仅限手术病人使用。注意：住院及时审批。出院补批，不支付费用企业离休出入院手续 持住院证、医保IC卡、医保手册、单位介绍信交至医保办，医保办帮助患者去医保局批住院介绍信，通知主管医生。入院手续：出院手续：主管医生需在出院前再次核对有无漏批的药品及检查项目， 确认无误后再为病人办理出院手续。企业离休药品、

10、检查、诊疗需要审批项目1、药品：（1）针剂单支超过35元需审批。（2）片剂1盒超过50元需审批。（3）用药标准以第一诊断为主。病程记录依据,其他 辅助用药要有会诊单及 大型检查阳性报告。（4）血液制品用于失血性疾病,创伤,手术,抢救及血液疾病的急救.在指标符合的 情况下,可以用的剂量为: 全血最大剂量1000ml 红细胞最大剂量4个单位.血 浆最大剂量1000ml.血小板最大剂量一个治疗量.人血白蛋白最大剂量5支.（5）限制使用药品要有适应症和临床使用依据，并且在病程录要有详细描述。 二线用药要有一线使用无效或不能耐受的记录和分析。活血化瘀类药品静 脉制剂疗程为15天，口服与静脉不可同时使用。

11、2、检查：（1）审批药及高新检查治疗-需填写申请单并带住院介绍信 再由医保办主任批.（2）批钱-医保办持“综合费用单”并带“住院介绍信”到医 保局审批.（3）检查费100元以上需审批。（4）以小时计费的检查都需审批。3、床位费： 床位费报销30元/天三、诊疗目录1、诊疗项目依据市医保-依据新乡市城镇基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围目录，简称2012年 市 诊疗范围2、诊疗项目限制 严格按照项目内涵和说明进行收费，不得重复收费、分解收费或随意提高收费标准。一次性医用材料要按“除外内容”收取，凡除外内容没有的不得另行收费。对超出材料最高支付价格限价的费用，不予支付。市医保材料限价表 例如：胃

12、手术编码331002(p149)除外内容有吻合器，胃手术吻合器的编码是331002015注意项目内涵和说明。市书p90，区别如下： 310702015心脏电复律术（完成整个过程为一次） 310702016心脏电除颤术（每次）注意各个大类前的总说明，除自费手术外 均在本类中可以使用所以我们自己根据手术编码可以辨别查到是否能用某种一次性材料 注意各具体项目后的说明 例如： p5 1202抢救费，在行85“项目内涵”中有专门医生、固定专门护理、执行特级护理，“说明”中有怎样时间计算。 参照2012年 市 诊疗范围.xls p151331004直肠肛门手术，除外内容有“吻合器”，但在诊疗通知中，“直肠

13、肛门吻合器” 为自费材料 ，所以，直肠粘膜环切术手术中的吻合器虽然是此大类中的“除外内容”，准许收费，但病人需自费。四、科室收费管理 随着医院信息化管理水平的提高，住院病人的费用通过计算机系统实现了自动计价或计价录入收取。科室在日常工作中，容易出现重视费用的录入或计价，忽略相关资料的完善匹配和医患之间对医疗费用的沟通，一旦病人要求查询费用，往往出现只有计价费用，没有相应的医嘱和病程记录，不但导致病人拒付应收费用使医院处于被动，还常常因此引发医疗纠纷。科室加强对医疗收费的管理，已经势在必行。 临床工作中除了按医嘱自动计价的费用，如床位费、药品费、诊疗费、一般治疗费、护理费等，还有很大一部分的费用

14、需要计价录入来完成，如治疗过程中允许另收的材料费、部分治疗费、专科检查费等，而这些费用对应的医嘱记录或报告单往往不完整或缺如，给费用核对带来不便。护士长的特殊角色使其承担着科室医疗收费实施过程中的管理工作。因此，科室加强对医疗收费的管理，更多是通过护士长的工作思路和具体方法体现出来，所以护士长应重视以下几方面的工作。 1、 具有良好的职业道德 严格、慎重地对待每一项具体的医疗收费工作，高标准、严要求，保证医疗收费质量，率先垂范、廉洁行医，对病人一视同仁，为病人提供优质服务。科室固定电脑录入人员，把好数据录入关，是提高准确性的重要环节；挑选既有临床经验，又有责任心、服务态度好的护士作专职录入人员

15、，固定录入人员，便于核对查找差错及个别患者的费用查询，以减少相互推诿。随时掌握病员住院费用情况。 2 、准确地理解物价政策的有关规定 全国医疗收费统一项目和编码后，制定的医疗收费标准较以前更规范、明确。护士长对新乡市医疗价格服务手册中本科室涉及的服务内容除了要熟悉项目名称外，还要准确理解项目内涵、除外内容及说明栏内的备注，正确指导本科室的医疗收费，才能保证医疗收费不出现或少出现错收、漏收现象，既能保证医院的利益，又能保护病人的权益。在具体操作中指导费用录入人员，做到该收的要收得合理合法，不该收的坚决不收。严格按照物价部门核定的医疗收费项目和收费标准执行，不擅自提高医疗收费标准或自立收费项目、分

16、解收费、重复收费。 3 、医疗计费规范化 自动计价以外的费用，如专科检查及治疗要有完整的报告单或执行记录，整理出院病历时要检查医嘱记录、病程记录是否完整，是否与计价项目相符。建立科室收费记录本，由各班护士把当班发生的治疗、护理、耗材、用药记录在本，注明起始时间，以防漏计、多计费，便于记帐、查账。 4 、坚持各项制度的落实 在医院统一对药品、诊疗项目进行滚动式明码标价的基础上，科室还应该对本科室涉及的收费内容、标准在醒目位置进行明码标价，使病人的医疗消费透明化。护士长要正确认识“一日清单”的作用，它的实施既是对病人消费权益的尊重，也是及时防范医疗费用纠纷的有效措施之一，科室不能因为强调成本因素忽

17、略“一日清单”制度的落实。每天为病人提供费用清单，能够使病人及时了解自己的费用情况，对医疗消费清楚明白，同时对医务人员的工作疏忽也会起到提醒作用，如医保病人使用自费药品或诊疗项目，如果出现漏签字情况，可以通过“一日清单”反映出病人的费用属性，继而督促医生及时完善手续，避免出院结算时引发纠纷。 5 、在医患沟通中重视病人对医疗费用的关注 随着医学模式的转变，整体护理观念已经被引入我们的日常护理工作。在强调对病人生理、心理全方位护理的同时，护士长应该根据目前医疗市场的热点问题，调整整体护理中的重点、要点工作，重视医疗费用对病人心理变化的影响，指导护理人员把医疗收费作为医患沟通的重要内容列入整体护理计划中，正确引导病人认识当前“看病贵”现象中医疗机构的因素，理解医院所收费用的