冠心病的诊疗

1、冠心病诊疗第1页 人衰老过程就是人体器官退化过程,器官退化过程大多是供给该器官动脉逐步硬化过程,预防和延缓我们全身大小动脉硬化就成为我们面临重大基础与临床课题。 第2页内 容我国冠心病及其危险原因流行现实状况基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论第3页吸烟高血压超重和肥胖血脂异常空腹血糖受损者 （卫生部、科技部、国家统计局）中国居民健康现实状况第4页冠心病流行趋势及危害我国心脑血管病患病率与死亡率呈上升趋势:与相比20城市地域冠心病死亡率上升2.31倍，农村地域上升1.88倍，城市心肌梗死上升2.40倍，农村地域上升2.84倍。农村地域冠心病死亡率和心肌梗死超出了中小城

2、市水平。1980年以冠心病为诊疗出院患者为15.03万，20则为240.93万 自年以来急性心肌梗死患者平均住院费用年均增加9.7%, 20急性心肌梗死平均住院需花费12566元。 中国心血管病汇报第5页冠心病病理生理Nissen SE. Am J Cardiol. ;86(suppl):12H-17H不稳定心绞痛心肌梗死猝死稳定性 (劳力性)心绞痛 不稳定斑块进展过程 稳定斑块进展过程不稳定斑块斑块破裂血栓形成稳定斑块斑块体积增加管腔狭窄第6页芬兰曾经全球冠心病（CHD）死亡率最高国家却呈80%下降35-64岁人群1951年-CHD死亡率Health in Finland ()第7页芬兰冠心

3、病死亡率下降：一级预防功不可没Am J Epidemiol ;162:764773第8页冠心病一级预防血压血糖血脂肥胖吸烟饮食体力活动心理压力-心率中国/ AHA/ACCF/ESC 心血管病预防指南 第9页小 结危险原因渐趋增多一级预防事半功倍第10页内 容我国冠心病及其危险原因流行现实状况基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论第11页基层冠心病分级管理策略胸痛发作怎么处理？第12页病例一应X，男，52岁，重复发作性胸痛2天到小区医院就诊；凌晨5点，无显著诱因，连续20分钟，伴胸闷，后自行缓解；既往体健；下一步？第13页入院临床评定病史：胸痛特点：部位、性质、连续时间、

4、能否缓解、伴随症状非经典疼痛部位、无痛性AMI，其它不经典表现既往病史体格检验普通情况颈静脉肺部罗音心脏：心率、心律不齐、杂音、心音分裂、心包摩擦音心功效第14页临床冠心病分类与处理稳定性冠心病（慢性稳定性心绞痛）急性冠脉综合征（ACS）不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死中华医学会心血管分会受体阻滞剂在心血管疾病应用教授共识第15页心绞痛：症状疼痛部位：在胸骨体中段或上段后，可涉及心前区。常有放射痛，可放射到左肩、左上肢内侧、颈部、咽部或下颌部等部位每次心绞痛发作部位往往是相同疼痛性质：主要表现为一个发紧或沉重感，但普通不会是针刺样疼痛诱发原因由劳力活动或情绪激动所诱发，如

5、走快路、爬坡时诱发连续时间呈阵发性发作，连续数分钟，普通不会超出15分钟，最长不超出30分钟缓解方式停下休息即可缓解或舌下含服硝酸甘油可在2-5分钟内缓解症状慢性稳定性心绞痛诊疗与治疗指南，中华心血管病杂志3月第16页心绞痛：辅助检验生化检验：血糖、血脂四项，血常规*其它：心肌损伤标志物心电图检验：静息心电图：全部拟诊心绞痛患者均应做12导联心电图，正常不能排除冠心病心绞痛，发作心电图：假如有ST-T改变符合心肌缺血时（ST段压低0.1mV），则支持心绞痛诊疗。缓解后心电图恢复。心电图负荷试验动态心电图静息超声心动图，SPECT多层CT或电子束CT冠脉成像有创检验：冠脉造影（特异性诊疗）*红色

6、字体为小区医院内可实施辅助检验慢性稳定性心绞痛诊疗与治疗指南，中华心血管病杂志3月第17页冠心病诊疗 心 电 图运动心电图心 脏 彩 超冠脉64排CT冠 脉 造 影第18页临床诊疗和判别诊疗诊疗依据经典心绞痛发作特点和体征，结合是否存在冠心病危险原因，尤其是统计到发作和缓解后心电图ST-T动态改变，普通临床即可确立诊疗慢性稳定性心绞痛诊疗与治疗指南，中华心血管病杂志3月第19页临床诊疗和判别诊疗判别诊疗急性冠脉综合症（ACS）：依据发作性质改变、心电图改变和心肌损伤标识物进行判别 非冠心病性心脏性疾病：心包炎、严重未控制高血压、肥厚型心肌病等情况可出现胸痛表现非心脏疾病：消化系统疾病：反流性食

7、管炎、消化性溃疡、胆道疾病等胸壁疾病：肋软骨炎、肋间神经痛、肋骨骨折、带状疤疹颈、胸椎病等肺部疾病：肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺气肿等精神性疾病：过分换气、焦虑症、抑郁症、心脏神经症等 含服硝酸甘油无效或10多分钟后才见效 慢性稳定性心绞痛诊疗与治疗指南，中华心血管病杂志3月第20页抗凝治疗直接PCI 稳定型 心绞痛不稳定型心绞痛非Q波心肌梗塞溶栓治疗直接 PCIQ波心肌梗塞数分钟-数个小时数天-数周ST段抬高心梗不稳定/非ST段抬高心梗稳定型心绞痛新名称老名词斑块破裂诊疗分型第21页心绞痛：急性发作时治疗舌下含服或喷雾用硝酸甘油运动前数分钟使用，预防心绞痛发作长久有效硝酸酯不宜急性发作时使用，用

8、于慢性长久治疗中药通心络胶囊，扩张冠脉，解除痉挛，缓解症状，没有硝酸脂类副作用慢性稳定性心绞痛诊疗与治疗指南，中华心血管病杂志3月第22页小 结细心了解病情，切记诊疗流程第23页内 容我国冠心病及其危险原因流行现实状况基层人群冠心病分级管理策略冠心病优化治疗方案与诊治路径病例讨论第24页AS进展期稳定型心绞痛斑块破裂ACS猝死破裂斑块修复危险原因控制抗血小板，抗动脉硬化抑制心肌重构基层冠心病优化治疗方案与诊治路径 斑块形成危险原因控制早期一级预防长久三级预防管理ACSSA第25页慢性稳定性心绞痛诊疗1.临床发作特点：由运动或其它增加心肌需氧量情况所诱发，短暂胸痛（10分钟），休息或含服硝酸甘油

9、可使之快速缓解。 2.心电图改变：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低0.1mV，胸痛缓解后ST段恢复。3.心肌损伤标识物（心脏特异肌钙蛋白T或I、肌酸激酶CK、CKMB）不升高。4.临床症状稳定在1个月以上。第26页27慢性稳定型心绞痛防治标准治疗两大目标预防心肌梗死和猝死，改进生存减轻症状和缺血发作，改进生活质量危险原因防治血压达标血脂控制血糖控制理想水平二级预防第27页慢性稳定型心绞痛：普通性治疗和危险原因控制生活方式改变：运动、减重、戒烟、合理膳食（低胆固醇饮食）控制血压、血糖和血脂血压：控制于140/90 mmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/80 mm

10、Hg以下血糖：糖化血红蛋白(GHbA1C)在正常范围(6.5)冠心病患者LDL-C目标值应2.6mmol/L(100 mg/dl)，对于极高危患者(确诊冠心病合并糖尿病或急性冠状动脉综合征)，治疗目标为LDL-C2.07mmol/L(80 mg/dl)也是合理慢性稳定性心绞痛诊疗与治疗指南，中华心血管病杂志3月第28页慢性稳定型心绞痛：长久药品优化治疗改进预后药品阿司匹林受体阻滞剂他汀类ACEI通心络减轻症状、改进缺血药品受体阻滞剂硝酸酯类药品钙拮抗剂通心络慢性稳定性心绞痛诊疗与治疗指南，中华心血管病杂志3月第29页1、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2、听到杂音，可疑主动脉狭窄3、需要做心肌

11、负荷检验4、首次发觉同时合并有糖尿病、外周血管病等；5、治疗效果欠佳或依从性差；6、患者或家眷要求7、对考虑不稳定型心绞痛或急性心肌梗死患者对以下几个情况提议患者转到上级医院深入就诊第30页不稳定心绞痛诊疗1、临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可快速缓解。2、心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高0.1mV ，或T波倒置0.2mV，胸痛缓解后ST-T改变可恢复。3、不稳定心绞痛心肌损伤标识物不升高或未到达心肌梗死诊疗水平。第31页初发心绞痛：病程在1个月内新发生心绞痛，可表现为自 发性与劳力性发作并存，疼痛分级在III级以上。恶化劳力型心绞痛：

12、既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶 化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级CCS I-IV最少增加1级，或最少到达III级）。静息心绞痛：心绞痛发生在休息或平静状态,发作连续时间通常在20分钟以上。梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病二十四小时后至1个月内发生心绞痛。变异型心绞痛：休息或一般活动时发生心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。不稳定心绞痛临床类型第32页冠心病优化治疗：提升生活质量，延长患者生命重视二级预防：ABCDE 方案教育和运动ACEI饮食和糖尿病钙通道阻滞剂受体阻滞剂阿司匹林抗心绞痛（硝酸酯类）胆固醇

13、降低第33页二级预防方案（ABCDE）A=阿司匹林（Aspirin）、ACEIARB和抗心绞痛 （Anti-angina）B= 受体阻滞剂（Beta-blocker）和控制血压 （Blood pressure）C=降低胆固醇（Cholesterol ）和戒烟（Cigarette quitting）D=合理膳食（Diet）和控制糖尿病 （Diabetes）E=患者健康教育（Education）和指导适当运动 （Exercise）第34页Gotto AM Jr, et al. Circulation. 1990;81:1721-1733.Castelli WP. Am J Med. 1984;76

14、:4-12.胆固醇与冠心病发病率和死亡率紧密相关多重危险原因干预试验(MRFIT) (n=361,662)冠心病死亡率 (死亡数/1000)血清胆固醇 (mg/dl)总胆固醇水平降低1% 冠心病危险性降低2%每1000人中冠心病发病数血清胆固醇 (mg/dl)Framingham 研究 (n=5,209)204205-234235-264265-29429515020025030005040302010总胆固醇水平升高1% 冠心病危险性增加2%第35页炎症加剧，脂质关键增大平滑肌细胞和纤维组织降低不稳定斑块形成和破裂 不稳定斑块中物质漏入血管腔，引发急性血栓不稳定斑块破裂斑块并发症 低密度脂蛋

15、白（LDL-C）在动脉粥样硬化启始、进展、并发症等阶段均起主要作用进展 连续LDL进入、氧化和内皮功效损伤泡沫细胞形成 平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质关键 LDL 进入动脉壁LDL氧化 单核细胞参加，引发炎症 内皮功效降低 起始阶段 内膜增厚动脉粥样化形成正常动脉内皮功效不全第36页交感神经过分激活对各系统影响心输出量和心率心脏作功左室肥厚心律失常发生胰岛素抵抗血脂异常血小板活化 红细胞压积血管肥厚内皮功效障碍血管重构动脉粥样化形成Na潴留肾血管收缩RAAS激活朱大年.生理学.人民卫生出版社.第37页冠心病抗血小板治疗现实状况 稳定冠心病, 动脉粥样硬化血栓低危ASA (PHS,

16、SAPAT)急性冠脉综合征, 冠脉介入ASA+氯吡格雷 (CURE, CREDO)动脉粥样硬化血栓高危ASA+氯吡格雷 (CHARISMA)第38页改进预后阿司匹林全部患者只要没有用药禁忌证都应该服用阿司匹林最正确剂量范围为75-150 mg/d其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林患者，可改用氯吡格雷作为替换治疗慢性稳定性心绞痛诊疗与治疗指南，中华心血管病杂志3月第39页改进预后氯吡格雷主要用于ACS、支架术后及阿司匹林有禁忌证患者该药起效快，顿服300 mg后2小时即能到达有效血药浓度。惯用维持剂量为75 mg/d，1次口服ACS、药品支架普通服用一年慢性稳定性心绞痛

17、诊疗与治疗指南，中华心血管病杂志3月第40页治疗目标值 mg/dL（mmol/L)LDL-C80 (2.07)极高危: 1)急性冠脉综合征 2)缺血性心血管疾病+糖尿病LDL-C100 (2.59)高危: 1) 冠心病或其等危症 2) 危险性10-15%LDL-C130 (3.37)中危:（危险性5%-10%）LDL-C160 (4.14)低危:（危险性5%）危险等级中华心血管病杂志,5CHD血脂控制目标值“缺血性心血管病”，包含冠心病和缺血性脑卒中第41页 1、开始药品治疗时 血脂、安全性检验(肌酶、肝酶、CK等)达标、安全未达标6-12月复查调整剂量达标安全2、48周复查 6-12月复查降

18、脂治疗过程中安全性监测第42页Kelly F. Psychosomatic Medicine ; 66:153164.交感神经过分激活加重动脉粥样硬化动脉内膜平滑肌动脉管腔交感神经物质释放收缩舒张交感神经过分激活副交感神经活性降低动脉内膜受损动脉粥样硬化心理高危原因心理压力A型行为愤恨生气焦虑抑郁社会支持不足内皮因子第43页当脂质软斑块，表面纤维帽变薄，易于破溃管腔内压力增加轻易破裂，甚至自然破裂高脂血症损害内皮细胞、血管担心素水平增高、交感神经过分激活等原因都增加斑块破裂交感神经过分激活加速粥样斑块破裂陈在嘉.中华医学信息导报,1999；11：11-13.第44页交感神经过分激活 1. 血小

19、板数量增加2. 激活凝血系统血管壁损伤血小板附着血小板激活血小板聚集血栓形成内科学.人民卫生出版社.：283交感神经过分激活促进血栓形成第45页高血压：交感神经过分激活造成心肌肥厚心室扩大心肌梗死：交感神经过分激活使心腔构型改变，易形成室壁瘤交感神经过分激活造成心肌重构Jessup M. et al. N Engl J Med ;348:-18.第46页通心络保护心肌，抑制心律失常发生通心络抑制心肌神经重构，提升室颤阈值通心络增加迷走神经活性，缩短QT离散度魏盟,等.上海交通大学学报.,28(8):1003-1005寇建会,等.河北医学,9(9):1055-1057有效预防冠心病、心梗患者恶性

20、心律失常发生改进患者预后，降低死亡率第47页改进症状药品阻滞剂硝酸酯CCB中药通心络第48页阻滞剂在冠心病应用机制阻滞剂有益于各种类型冠心病1.经过降低心肌收缩力、心率和血压，使心肌耗氧量降低； 2.延长心脏舒张期而增加冠状动脉及其侧支血供和灌注，从而降低和缓解日常活动或运动状态心肌缺血发作，提升生活质量； 3.缩小梗死范围，降低致命性心律失常，降低包含心脏性猝死在内急性期病死率和各种心血管事件发生率；4.长久应用可改进患者远期预后，提升生存率，即有益于冠心病二级预防。 肾上腺素能受体阻滞剂在心血管疾病应用教授共识第49页阻滞剂在CAD应用关键点全部稳定性冠心病尤其劳力性心绞痛患者需应用阻滞剂

21、；首选1受体阻滞剂，口服从小剂量开始，逐步递增，使静息心率降至5560次/min。 阻滞剂抗心绞痛目标剂量为：美托洛尔平片2575mg每日2次，或缓释片50150mg每日1次；比索洛尔510mg每日1次；阿替洛尔12.550mg每日2次 ST段抬高MI急性期口服阻滞剂适合用于无禁忌证全部患者。静脉应用阻滞剂适合用于较紧急或严重情况如急性前壁MI伴猛烈缺血性胸痛或显著高血压，其它处理未能缓解且无禁忌证患者。ST段抬高MI急性期阻滞剂口服方法同稳定性冠心病；静脉给药多项选择择美托洛尔，首剂2.5mg迟缓静注（510min），必要时30min后可重复1次。 非ST段抬高ACS应用阻滞剂适应证和方法与

22、ST段抬高MI相仿。 全部冠心病患者均应长久应用阻滞剂作为二级预防。 注意事项：应用阻滞剂前必须评定患者有没有禁忌证。第50页改进预后ACEI全部冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小在稳定性心绞痛患者中，合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功效不全 高危患者应该使用ACEI临床惯用ACEI和服用剂量：药品名称惯用剂量服用方法赖诺普利1020 mg每日1次口服福辛普利1020 mg每日1次口服雷米普利510 mg每日1次口服培哚普利48 mg每日1次口服依那普利510 mg每日2次口服卡托普利12.550 mg每日3次口服慢性稳定性心绞痛诊疗与治疗指南，中华心血管病杂志3月第5

23、1页改进缺血硝酸酯类药品硝酸酯类药品能降低心肌需氧和改进心肌灌注硝酸酯类药品会反射性增加交感神经张力使心率加紧。所以常联合负性心率药品如受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂天天用药时应注意给予足够无药间期，以降低耐药性发生惯用硝酸酯类药品和服用剂量：药品名称剂型惯用剂量服用方法单硝酸异山梨酯普通片20 mg每日2次口服缓释片或胶囊40-60 mg每日1次口服二硝酸异山梨酯普通片10-30 mg每日3-4次口服缓释片或胶囊20-40 mg每日1-2次口服硝酸甘油舌下含服0.5 mg普通连用不超3次慢性稳定性心绞痛诊疗与治疗指南，中华心血管病杂志3月第52页改进缺血钙拮抗剂钙拮抗剂经过改进冠状动脉血流

24、和降低心肌耗氧起缓解心绞痛作用，对变异性心绞痛或以冠状动脉痉挛为主心绞痛，钙拮抗剂是一线药品受体阻滞剂和长期有效钙拮抗剂联适用药比单用一个药品更有效惯用长期有效钙拮抗剂和服用剂量：药品名称惯用剂量服用方法非洛地平5-10 mg每日1次口服氨氯地平5-10 mg每日1次口服硝苯地平控释片30-60 mg每日1次口服地尔硫普通片30-90 mg每日3次口服维拉帕米普通片40-80 mg每日3次口服慢性稳定性心绞痛诊疗与治疗指南，中华心血管病杂志3月第53页 冠心病治疗目标缓解症状改进预后第54页冠心病综合管理应符合“5+1”标准指南提醒5=关注“ABCDE”五个方面治疗1=关注患安全性第55页冠心

25、病处理和二级预防A. Aspirin 抗血小板聚集(阿司匹林) Anti-anginals 抗心绞痛(硝酸脂类)B. Blood pressure control 控制血压 Beta-blockers 减慢心率,降低氧耗,抗心律失常C. Cholesterol lowering 降胆固醇治疗 第56页C. Cigarette cessation 戒烟D. Dietary 饮食 Diabetes control 控制血糖E. Exercise 锻炼 Education 健康教育 Emotion 情绪冠心病处理和二级预防第57页冠心病治疗方法选择治疗方法药品治疗介入治疗手术治疗PTCAStentC

26、ABG on pumpCABG off pump第58页冠心病治疗方法选择治疗方法药品治疗为病人选择治疗方式效果佳创伤小省 钱第59页冠心病治疗方法选择70-80年代 药品和外科治疗比较80-90年代 介入和外科治疗比较90年代药品发展介入治疗技术、支架发展外科心肌保护、微创技术发展第60页首次系统构建脉络学说，独特“搜剔疏通”组方开创心脑血管病防治新路径“中药通心络治疗冠心病研究”获国家科技进步二等奖急性心梗无复流、再灌注微血管损伤络气虚滞疏畅络气人参、降香剔除络瘀 水蛭、土鳖虫 搜风解痉蜈蚣、全蝎、蝉蜕通心络 神经体液、血管内皮、外膜损伤易损斑块、冠状动脉硬化（久病久痛）脉络瘀阻脉络绌急（

27、卒然而痛）脉络瘀塞冠状动脉、微血管痉挛第61页血液血管主要参与原因血管病变步骤通心络改进内皮功效障碍稳定粥样斑块解除血管痉挛保护微血管完整性促进治疗性血管新生降脂、抗凝增强纤溶活性抑制血小板黏附聚集抑制血栓形成改进血液流变学活血化瘀心脑缺血组织 抑制心室重构；抑制心肌神经重构；保护神经元及细胞凋亡通心络：活血化瘀血管保护缺血组织保护第62页通心络缓解症状，改进预后，服用安全中国中西医结合杂志,1997,17(8):487-489中国中西医结合杂志,26(1):49-53中华心血管杂志,34(5):149Am J Physiol,12Journal Cardiovascular Pharmaco

28、log,8中国动脉粥样硬化杂志,12(2):177-182中山大学学报.:28(5):573-577缓解症状作用扩张冠脉，抑制血管痉挛降低心绞痛发作频次缩短心绞痛连续时间荟萃分析：确切临床疗效和心电图疗效改进预后作用抑制动脉粥样硬化稳定易损斑块抑制心室重构抑制心肌神经重构服用安全通心络第63页通心络：血液保护、血管保护、缺血组织保护三重保护防治心脑血管病基础用药用于高血压、高血脂、高血糖、肥胖等心脑血管疾病高危患者预防动脉梗化形成致心脑血管疾病发生用于动脉粥样硬化软斑块患者抑制稳定动脉硬化斑块，降低心梗、脑梗等心脑血管事件发生冠心病：心绞痛、急性心梗PCI术后无再流、心梗后心肌恢复期、心梗择期介入脑血管病：颈动脉斑块、慢性脑供血不足、小卒中（TIA）、脑梗死、血管性痴呆、老年性痴呆第64页通心络、阿司匹林、他汀类联合应用是心脑血管病防治“金三角”方案321通心络抗凝