冠心病的康复治疗

1、冠心病康复 第1页冠心病定义冠状动脉粥样硬化性心脏病脂质斑块在冠状动脉壁沉积，造成动脉管腔狭窄甚至闭塞，引发心肌供血不足而产生心绞痛或心肌缺血坏死，甚至造成心源性猝死。第2页冠状动脉粥样硬化性心脏病WHO统计，冠心病是世界上最常见死亡原因北方南方男性女性脑力劳动体力劳动患病率、住院率高第3页冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险原因年纪性别血脂异常高血压吸烟糖尿病主要危险原因第4页冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险原因主要危险原因次要危险原因肥胖脑力劳动者西方饮食习惯遗传原因A型性格其它第5页冠状动脉粥样硬化性心脏病病因、危险原因发病机制内皮损伤脂质浸润血栓形成平滑肌细胞克隆第6页病理生理 脂质斑

2、块形成 阻塞冠脉 心肌供血不足 活动能力障碍 心功效减退 心绞痛 心肌缺血 心肌梗死 心室末血容量 耗氧量 冠状血流第7页冠心病临床分型 无症状性心肌缺血：无症状，但有心肌缺血客观证据心绞痛：呈经典心绞痛发作特征心肌梗塞：冠脉闭塞所致心肌坏死缺血性心肌病：重复心肌缺血造成心肌纤维化，心脏扩大，主要表现为心力衰竭和心律失常。猝死：心肌缺血电生理紊乱猝死 上述五种类型可合并存在第8页临床特点第9页心 绞 痛定义 是一个因为冠脉供血不足造成心肌急剧、暂时缺血与缺氧所引发以发作性胸痛或胸部不适为主要表现临床综合征第10页心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因连续时间缓解方式发作频率胸骨体上、

3、中段之后手掌大小放射痛第11页心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质压迫性不适紧缩性、发闷、堵塞烧灼感濒死感无锐痛或刺痛第12页心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因饱餐、吸烟严寒、阴雨天气体力劳动、情绪激动疼痛发生于当初第13页心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因连续时间35分钟内逐步消失15分钟第14页心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因连续时间缓解方式休息停顿活动舌下含服硝酸甘油第15页心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 部位性质诱因连续时间缓解方式发作频率数天一次/一日屡次第16页 稳定型心绞痛 劳累性心绞痛 初发型心绞痛 恶化型心绞痛 卧位型心

4、绞痛 自发性心绞痛 变异型心绞痛 急性冠脉功效不全 梗死后心绞痛 混合型心绞痛 不稳定型心 绞 痛分型诊疗第17页冠心病临床分型心绞痛稳定性心绞痛（劳力性心绞痛）I级重体力活动II级中等日常活动III级较轻体力活动IV级轻微体力活动第18页心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检验 心电图冠状动脉造影放射性核素其它第19页心电图静息状态：正常发作时：缺血表现（ST段压低）负荷试验：诱发缺血，连续2分钟动态：心 绞 痛第20页心 绞 痛定义 发病机制 临床表现 相关检验 心电图冠状动脉造影：金标准放射性核素其它第21页 发作时治疗：休息：发作时马上休息药品治疗：作用快，疗效高惯用药品：硝酸甘油

5、片、消心痛、心痛定使用方法：舌下含化副作用：头昏、头胀痛、面红、心悸等 偶有体位性低血压注意事项：首次用药时，患者宜平卧片刻 必要时吸氧心 绞 痛第22页缓解期治疗：普通治疗药品治疗冠脉介入治疗外科治疗 心 绞 痛防止各种诱因主动治疗及预防危险原因调整饮食，尤其不宜过饱禁绝烟酒劳逸适度第23页缓解期治疗：普通治疗药品治疗冠脉介入治疗外科治疗 心 绞 痛作用持久、联适用药硝酸酯类：鲁南欣康-受体阻滞剂：普奈洛尔Ca离子阻滞剂：合心爽抑制血小板聚集药品中医中药第24页第25页心肌梗死定义 冠脉供血急剧降低或中止对应心肌严重而持久地缺血心肌缺血性梗死死亡多在发病后1h内常见死因：心律失常（室颤）第2

6、6页心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 冠脉硬化管腔狭窄超出75%不稳定粥样斑块斑块增大、破溃、出血、血栓形成管腔闭塞连续痉挛第27页心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 第28页心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆症状体征 50%81.2%有前驱症状初发型或恶化型最突出表现： 心绞痛发作性质改变 ECG呈显著缺血性改变及时处理，警觉心梗第29页心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆症状体征 疼痛全身症状胃肠道症状心律失常、休克、心衰24h内最多见室性心律失常多见第30页心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 先兆症状体征 心界增大心率增快，各种心律失常S1减弱、

7、心包摩擦音心尖部收缩期杂音全身表现第31页心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临床表现 试验室及辅助检验 第32页 特征性改变 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型 3. T波倒置 无Q波心肌梗死者 无病理性Q波 对应导联ST段压低 0.1mV心电图表现第33页第34页试验室检验 普通化验检验 白细胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天门冬酸氨基转移酶 LDH 乳酸脱氢酶 血清肌钙蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB 、 TnI / TnT 血清心肌坏死标识物第35页心肌梗死定义 病因及发病机制、病理 临

8、床表现 试验室及辅助检验 诊疗关键点 临床表现心电图心肌酶谱判别诊疗危险性评定第36页心肌梗死项目心绞痛急性心梗疼痛 1、部位胸骨上、中段之后相同可在较低位或上腹部2、性质压榨性或窒息性相同，但更猛烈3、诱因劳力、情激、饱餐等不常有4、时限短，1-5min或15min以内长，数小时或1-2天5、频率频繁发作不频繁6、硝甘疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低甚至发生休克第37页三、功效障碍生理功效障碍循环功效呼吸功效运动功效代谢功效心理功效障碍日常生活活动障碍参加能力受限第38页冠心病康复研究冠心病危险原因，开展教育，改变不合理生活方式（高脂饮食、吸烟、少活动），保

9、持心理健康，进行冠心病一级预防，使危险人群免于患病；对于冠心病进行心功效评定，判断预后，有针对性地进行二级预防，矫正病人危险原因，减缓甚至逆转（消退）动脉硬化病变，减轻症状，降低再次心肌梗死和猝死危险，增强体力，提升生活质量，促进回归社会，恢复工作。第39页康复目使冠心病患者在生理、心理、社会职业和娱乐方面都到达理想状态。阻止或逆转潜在发展动脉粥样硬化过程。降低再次心肌梗死或猝死危险。缓解心绞痛第40页冠心病康复对象病情稳定心肌梗死患者冠状动脉分流术后和冠状动脉腔内成形术后患者劳力性心绞痛，心律失常患者心脏移植术后未发病人群一级预防第41页一、康复评定 心电运动试验运动平板试验功率自行车坐位踏

10、阶试验：使用于老年或身体虚弱患者遥测心电图行为类型评定A类型：工作主动主动、有进取心和雄心、有强烈时间紧迫感，不过往往缺乏耐心、易激惹、情绪易波动B类型：平易近人、耐心、充分利用业余时间放松自己、不受时间驱使，无过分竞争性第42页运动试验注意运动从低负荷开始然后分阶段逐步增大负荷量至患者极限 多阶段试验每一阶段连续23分钟（心率波动范围为34分钟）在运动中和运动结束后515分钟，每分钟测量：BP、RR、HR、ECG 、 SPO2和RPE第43页试验终点在试验前应通知患者怎样完成试验，而不应利用任何试验前预计患者最大预计心率，因为会产生误导，这与服用降心率药相关，所以在试验中采取RPE评分第44

11、页第45页二、康复治疗禁忌症严重残留心绞痛失代偿性心力衰竭未控制心律失常严重缺血左心功效失常或运动试验中有心律失常控制不良高血压不稳定内科疾病情况，如控制不良糖尿病、发烧第46页三、康复治疗分期47一期心脏康复(住院病人，发病后两周内)二期心脏康复(刚出院至出院后十二星期之内病人，运动时需要监督及/或教育)三期心脏康复(慢性心梗，手术后3个月）123第47页四、康复原理一期：适当活动降低绝对卧床不利影响二期：保持适当活动，等候病情完全稳定三期：1、外周效应：肌肉适应性改进、运动肌杨利用能力和代谢能力改进、肌肉收缩机械效率提升、最大运动能力提升、交感神经兴奋性降低2、中心效应：侧支循环形成、管卖

12、弄贮备提升、心肌内在收缩性提升3、危险原因控制：脂质代谢异常、高血糖、高血压、血液高凝、烟酒第48页期康复绝对卧床休息带来不利影响长久卧位下心肌耗氧量增加： 回心血量增加使心脏前负荷增加总血容量降低使心率增快心脏射血阻力增加血流慢，血液粘滞增加，易致静脉血栓。第49页呼吸影响：肺功效减退，呼吸道不畅，肺部感染，肺不张运动能力：肌力 ，肌耐力 ，全身耐力内分泌改变：胰岛素调整功效异常，肾上腺皮质激素分泌心理改变第50页康复时机选择生命体征稳定且没有并发症无显著心绞痛平静心率110次/min无心力衰竭无严重心律失常和心源性休克血压基本在正常范围体温正常第51页康复禁忌不稳定性心绞痛血液流动学不稳定

13、血压异常、严重心律失常或心力衰竭严重并发症体温超出38C，急性心肌炎，未控制糖尿病、血栓形成等出现新心电图缺血改变患者对康复治疗不合作第52页康复治疗目标预防绝对卧床不利影响和并发症能够进行普通家庭活动而不出现心血管症状。日常活动：走200米，上下12层楼，无症状。运动能力到达35METS。第53页康复治疗内容康复教育心理治疗控制危险原因床上、床边和床下活动个人生活活动、大小便处理及步行训练第54页训练量控制训练中心率增加在1020次/分左右，无不适症状。训练时应注意以下几点：心率增加20次/分，退前一级第55页期康复介于急性与陈旧性心梗之间自患者能够完成低水平运动试验，并从出院开始至病情稳定

14、性完全确立为止。56周第56页康复目标预防心脏功效衰退，保持和深入改进出院时心脏功效水平，维持和巩固急性期康复效果。从日常生活自理逐步过渡到恢复正常社会生活在出院前运动试验基础上，在确保安全前提下，按运动处方从低水平体力训练开始，使体力恢复到病前水平。防止危险原因负面影响。取得心理恢复，克服“重病”和“残疾”心态。第57页康复适应症临床病情稳定，出院时心脏功效容量3METS。第58页康复办法最初适应：回家后第12周内，保持出院前相同运动水平。即保持每日步行和出院计划中身体活动。确认无任何不适后，逐步增加活动内容、延长活动时间、增加活动频率。第59页康复办法进入正规康复训练散步、医疗体操、园艺活

15、动等活动强度：40%50%最大心率，RPE不超出1315。主动控制危险原因，改变不良生活习惯，建立良好生活方式。第60页期康复慢性冠心病康复是指病情处于较长久稳定状态冠心病患者康复，包含：陈旧性心肌梗死稳定性心绞痛隐性冠心病自急性心肌梗死、手术或介入治疗3个月开始。第61页康复目标在安全前提下，制订一个强化、高水平个体化康复运动训练计划，使心脏功效发挥最大潜力。深入改进患者心理状态和主动地控制危险原因，保持良好生活方式。最大程度地提升患者生活质量，使患者有信心、有能力、有活力参加社会生活各个方面。第62页康复机理外周作用机理：运动训练使外周组织产生适应性改变。中心作用机理：运动训练使心脏本身产

16、生适应性改变。降低冠心病易患原因。第63页适应证病情稳定者陈旧性心梗、稳定型劳力性心绞痛、冠状动脉分流术和腔内成形术后、心脏移植术后安装起博器以后相正确概念，过去列为禁忌证现列为适应证范围病情稳定心功效减退室壁瘤 第64页禁忌症病情不稳定者未控制心力衰竭或急性心功效衰竭严重左心功效障碍血液动力学不稳定严重心律失常不稳定型心绞痛、增剧型心绞痛、近期心梗后非稳定时严重未控制高血压（平静血压200/110mmHg)急性肺动脉栓塞或梗塞、肺水肿全身急性炎症、发烧、传染病和下肢功效障碍者确诊或怀疑主动脉瘤、严重主动脉瓣狭窄血栓性脉管炎或心脏血栓、 精神疾病发作期间或严重神经官能症第65页五、运动处方定义

17、（exercise prescription）：为到达增强体质、提升心、肺、代谢功效以及神经肌肉、内分泌功效，促进机体健化及适应性改变，而对所采取运动训练方式、强度、时间、频率和注意事项、目标等内容进行科学、全方面制订，并以书面形式统计运动或康复治疗计划，以确保运动康复治疗有效性和安全性。第66页运动方式选择标准：安全性、目标性、有效性、合理性、可行性。目标：改进心肺、代谢功效，降低高血压、冠心病等危害大风险原因影响，多采取有氧运动，即耐力运动。大肌群运动惯用运动方式：步行、健身跑、游泳、骑自行车、划船、跳绳以及中国传统运动方式（拳术、各种练功法）。第67页运动强度选择运动处方关键运动强度选择

18、直接关系到患者安全和治疗效果。选择标准：个体化、安全性靶强度：必须到达一定训练域值或水平，才能产生充分心血管训练效应，到达这种域值训练强度称靶强度。第68页运动强度表示指标一VO2max%：心电运动试验中直接或间接计算。50%70% VO2max作为运动处方适宜强度范围。80%，则对老年人和患者危险性增加。50%，则达不到训练效果。第69页运动强度表示指标二心率：心率和运动强度之间存在线性关系，并易于检测，国际通用方法。运动中允许到达心率称为耙心率。第70页耙心率计算方法Jungman法：耙心率=180（170）-年纪（岁）缺点：未考虑原先心脏功效状态Karvonen法耙心率=（最大心率-平静

19、心率） （60%80%）平静心率二者均未考虑个体差异心电运动试验法：按症状限制性心电运动试验中停顿运动时最高心率70%85%。缺点：在实际工作中需要考虑药品影响。第71页运动强度表示指标三代谢当量（METs）：由VO2max计算由心电运动试验直接检测最大METs60%70%优点：用于指导日常生活活动。第72页运动连续时间运动训练时间运动时间太短，达不到训练效果运动时间太长，危险性增加在一定范围内运动总量=时间运动强度第73页运动连续时间与心脏合并症危险第74页运动频率1次训练效应维持时间为23天，所以每七天最少运动训练23次。但因为患者通常每次运动强度不足，提倡坚持天天运动为宜，或每七天运动5

20、次。下肢骨关节疾病患者，可隔天1次。第75页（一）预备活动部分一个逐步增加运动强度过程可提升肌肉温度和心肺功效，降低肌肉损伤和心肌缺血。时间：10min方式：全身柔软体操、牵伸肌群练习、呼吸练习和慢跑。普通要求心率增加20次min第76页第77页（二）训练运动部分运动训练关键部分训练方法：连续训练法（continual training）间断训练法（interval training）循环训练法（circuit training）循环-间断训练法（circuit-interval training）第78页连续训练法（continual training）方式：快走、健身跑、骑自行车等强度宜偏

21、小，在60%75%VO2 max完成运动后有劳累感适合用于健康人或经一定时间训练后患者。第79页间断训练法（interval training）运动中给予休息，缓解运动应激刺激被动休息&主动休息时间：运动：休息=1：1或1：1.5强度：可适当提升（75%80%VO2 max ），但累计到达耙心率时间不应小于1015 min。适合用于心脏病患者第80页循环训练法（circuit training）一组不一样运动方式组成通常是大肌群、小肌群、动力性运动、静力性运动交替进行。同时提升有氧能力和无氧能力。内容丰富，易于患者接收。强度同连续训练法。第81页循环-间断训练法循环和间断训练相结合提升兴趣，又有间断休息，运动强度不至于太大。耙强度同间断法。第82页（三）放松运动部分（cool-