ACEI对CKD患者的心肾保护(RTD)-1课件

1、ACEI 对CKD患者的心肾保护目 录CKD合并CVD的流行病学阻断RAS系统在CKD、CVD中的意义权威指南认证ACEI心肾保护的作用ACEI的肾脏保护作用ACEI的心脏保护作用透析患者的ACEI应用优化阻断RAS制剂治疗CKD合并CVD的流行病学国外CKD合并CVD的发病率Mark J. Sarnak, et al. Hypertension. 2003;42:1050-1065.中国CKD合并CVD的发病率慢性肾脏病患者心血管合并症的情况 31.5%27.7%58.5%16.5%010203040506070冠状动脉疾病左心室肥厚充血性心衰大血管动脉患病率（%）粥样硬化我国5个省市、自治

2、区7家三级甲等医院2002年至2003年收治的1239例慢性肾脏病患者进行的流行病学调查。侯凡凡等. 中华医学杂志. 2005; 85(7):458-63.CKD是预测CVD出现的独立危险因子Go AS., et al. N Engl J Med. 2004; 351(13): 1296-305. 11.422.83.40.00.51.01.52.02.53.03.54.06045-5930-4415-2915心血管事件经调整的危害比eGFR（ml/min/1.73 m2）Go等分析了北美加州的110万成人（平均年龄52岁），中位随访2.84年，根据MDRD公式计算eGFR并分层，以eGFR6

3、0 ml/min/1.73 m2 为对照，经校正合并症和患者基本情况等因素后，随eGFR下降，CVD风险显著增高CVD包括：冠状动脉疾病、心力衰竭、缺血性卒中、外周血管疾病合并CVD可提高CKD患者的全因死亡率85.433.632.710.30102030405060708090CKD+CVDCKDCVD无CKD或CVD全因死亡率（每1000患者/年）Weiner DE, Tabatabai S, et al.Am J Kidney Dis 2006; 48: 392401.美国国际肾脏基金会和美国心脏病学会Circulation 2003;108;2154-2169CKD患者应被考虑是心血管

4、疾病的最高危人群CKD患者应预防、检查和治疗CVD危险因素阻断RAS系统在CKD、CVD中的意义CKD合并CVD的机制J Am Soc Nephrol 17: 943955, 2006.ACEI得到权威指南的普遍推荐K/DOQI临床实践指南：无论有无高血压，ACEI均作为CKD治疗的优选药物之一2007欧洲高血压指南、中国ACEI专家共识：联合ACEI是优选的降压方案之一2006ACC/AHA冠心病二级预防指南：ACEI被推荐为冠心病二级预防大初始和持续用药2005ACC/AHA心衰指南：ACEI是唯一被推荐用于心衰治疗各阶段的药物K/DOQI临床实践指南：ACEI在心肾保护中的杰出地位ACE

5、I 在CKD治疗中的优选地位分类初始血压ACEI作为优选药物之一推荐级别糖尿病肾病BP130/80mmHgABP130/80mmHgA非糖尿病肾病*BP130/80mmHgABP130/80mmHgC为降低CKD病人的CVD风险，目标血压应130/80mmHg(B)Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.*点时间尿蛋白与尿肌酐比值200mg/g患者ACEI作为CKD治疗的优选降压药物之一无论是何种原因引起的CKD病人，均是CVD 的高危人

6、群，需要接受推荐药物的治疗心血管死亡是非糖尿病肾病的首要致死原因非糖尿病肾病的患者更易发生心血管死亡而非进展为肾衰竭K/DOQI临床实践指南：ACEI在心肾保护中的杰出地位K/DOQI临床实践指南：ACEI在心肾保护中的杰出地位CVD类型收缩性心力衰竭伴收缩功能障碍的心肌梗死后冠心病高危人群预防卒中复发是否优选ACEIKidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.ACEI作为CVD治疗的优选降压药物之一2005ACC/AHA心衰指南在A、B和C

7、期的治疗基础上（如ACEI）给予恰当的治疗以及临终关怀，此外还可采用一些特别的治疗措施包括心脏移植等D期ACEI（不耐受者ARB）；受体阻滞剂B期ACEI（不耐受者ARB）；受体阻滞剂；利尿剂C期伴血管疾病或糖尿病的心衰患者推荐ACEI /ARBA期A期：有冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及各房室腔几何构型的改变者；B期：无心衰症状但有左室肥厚功能受损证据的患者；C期：现在或过去曾有过心衰症状且有器质性心脏疾病的患者；D期：症状反复发作的严重心衰患者。Hunt SA, et al. Circulation. 2005; 112: 154-235.ACEI是唯一被推荐用于心衰治

8、疗各阶段的药物ACEI的肾脏保护作用ACEI肾脏事件链保护证据确切AIPRIESBARIREINBENEDICT Micro HOPEBENEDICT研究：ACEI可降低微量白蛋白尿的发生0 6 12 18 24 32 36 42 48 时间（月） 20151050微量白蛋白尿的累计发生率（%）无ACEI66例ACEI35例评估的加速因子0.44；P0.001高危患者数ACEI 601 503 469 441 417 399 380 311 220无ACEI 603 463 424 405 376 357 338 270 188Ruggeneti P et al. N Engl J Med 2

9、004；351：1941-51.MICRO-HOPE 亚组研究: ACEI对于蛋白尿程度的影响Lancet 2000; 355: 25359显性肾病 24%平均白蛋白/肌酐比例 0 1 2 3 4.5时间（年）P=0.02P=0.0013.02.521.510安慰剂ACEIREIN 研究:ACEI有效降低蛋白尿和GFR的下降率，提高肾脏生存率Lancet 1997; 349: 185763ACEI有效降低尿蛋白、延缓糖尿病肾病进展的作用在随访超过1年的2型糖尿病中的ACEI试验总样本数研究终点降低蛋白尿减少肾小球滤过率的下降Ravid et al Ann Int Med 1993 94是是Le

10、bovitz et al Kid Int 1994 121是是Bakris et al Kid Int 1996 52是是Ahmad et al Diab Care 1996 103是是sAIPRI Maschio et al N Engl J Med 1996 504是是Nielsen et al Diabetes 1997 43是是UKPDS et al Br Med J 1998 758是是Fogari et al J Hum Hypertens 1999 107是是Ruggenenti et al (REIN) Am J Kid Dis 2000 352否是ABCD Diab Care

11、 2000 470是是蒙诺显著降低微量蛋白尿患者尿蛋白分泌 Asselbergs FW, et al. Circulation. 2004; 110(18):2809-16.0510152025基线3个月1年4年尿蛋白分泌（mg/24小时）安慰剂蒙诺*P0.05N=864例无高血压或高脂血症的有微量蛋白尿的患者PREVEND IT研究蒙诺降低微量蛋白尿患者心血管住院及死亡的风险 UAE在上五分值的接受安慰剂治疗的患者提高心血管事件的风险 (P=0.008)UAE50mg/24h组，福辛普利（蒙诺）将事件的风险从13%下降至5.2%，相对风险下降60%Asselbergs FW, et al.

12、Circulation. 2004; 110(18):2809-16.N=864例无高血压或高脂血症的有微量蛋白尿的患者PREVEND IT研究Hui KK et al. Clin Pharmacol Ther 1991;49:457-67Singhvi SM et al. Br J Clin Pharmacol 1988;25:9-15蒙诺 独特的药理学特性真正肝肾双通道代偿排泄的ACEI通过肝脏和肾脏清除的药物的百分比（%）ACEI的心脏保护作用ACEI心血管事件链保护证据确切Risk factors HT,dyslipidemia, AtherosclerosisCoronaryPlaq

13、ue CADMIHeart failureLVDRemodelingEndothelialDysfunction FESTCONSENSUS-1987V- HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMILE 1995FAMISMortalityPlaque rupturePHYLLISQUIET 2001HOPE 2000PEACE 20042003ASCOTHALLATPREVEND ITFOPSFACETACEI可显著减少冠心

14、病患者的主要终点事件HOPE：EUROPA：155100200安慰剂雷米普利10 mg时间（年）患者比例(%)241风险降低22%RR 0.78 (0.700.86)P = 0.0013主要终点：心血管死亡、心梗、卒中124100134140安慰剂哌道普利8 mg时间（年）86252风险降低20%RR 0.80 (0.710.91)P = 0.0003主要终点：心血管死亡、心梗、心脏猝死EUROPA Investigators. Lancet. 2003;362:782-8; HOPE Study Investigators. N Engl J Med. 2000;342:145-53.EUR

15、OPA、HOPE和PEACE研究的荟萃分析：奠定了ACEI冠心病治疗的基石地位 -18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死亡心血管 死亡非致死性 心梗卒中需住院的 心衰CABG与安慰剂比较的相对风险（%）P0.0001 P=0.0004 P0.0002 P=0.0001 P=0.0004 P=0.0007 P=0.0036ACEI显著降低冠心病患者复合终点的风险达18Dagenais GR, et al. Lancet. 2006; 368(9535):581-8.2007 BPLTTC 最新荟萃分析结果. J Hyperten. 2007; 25:

16、9518.ACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于ARB相对其它降压方案，降压以外降低冠心病事件的风险p=0.002CONSENSUS I 研究：首次证实药物可以改善心衰患者死亡率ACEI明显改善心衰患者总死亡率N Engl J Med 1987;316:1429-35减少40% p=0.002减少31% p=0.00100.10.20.30.40.50.60.70123456789101112时间（月）累计死亡率安慰剂ACEI2.5-40mg /天32项研究的荟萃分析：ACEI显著降低心衰患者的死亡风险达23 -23-35-31-20-40-35-30-25-20-15-10-50总死亡因心

17、衰死亡 或住院心衰恶化死亡致死和 非致死性心梗与安慰剂比较的相对风险（%）P0.05 P0.001 P0.001 P=0.04Gary R, et al. JAMA, 1995; 273 (18):1450-6.蒙诺 ：冠心病治疗证据充分的ACEI蒙诺降低急性心梗患者死亡和心功能恶化的风险达34.7%蒙诺降低无心力衰竭的急性心梗患者进展成心力衰竭的风险 FAMIS研究051015202530蒙诺安慰剂发生率（%）死亡+NYHAIII-IV级相对风险下降34.7%P=0.04051015202530蒙诺安慰剂发生率（%）蒙诺安慰剂慢性心力衰竭相对风险下降34.1%P=0.05n=109n=119

18、Borghi C, et al. Am J Hypertens. 1997; 10(10 Pt 2):247S-54S.蒙诺 ：心衰治疗证据充分的ACEI蒙诺显著延长心衰患者运动时间 蒙诺显著减少心衰恶化 FEST研究051015202530354045蒙诺安慰剂踏车运动时间（S）P=0.010*02468101214因心衰恶化住院因心衰恶化退出研究发生率（%）蒙诺安慰剂P=0.002P0.001Erhardt L, et al. Eur Heart J. 1995; 16(12):1892-9.JNC 7指南：ACEI是适用于全部六种强适应证的唯一降压药物 JNC VII JAMA 2003

19、; 289 (19) 2560利尿剂阻滞剂ACE抑制剂ARBCCB醛固酮受体拮抗剂心力衰竭心肌梗死后冠心病危险因素糖尿病慢性肾病预防中风复发推荐药物强适应症透析患者的ACEI应用心脑血管死亡是透析患者致死原因的首位 中华医学会肾脏病分会透析抑制登记工程组. 中华肾脏病杂志. 2001; 17(2):77-8.透析患者的心血管疾病死亡率是普通人群的10-30倍 Daniel E. Weiner. J Manag Care Pharm. 2007;13(3)(suppl)S1-S9.国内透析患者不同类型CVD发病率HOU Fan-fan.Chinese Medical Journal 2005；1

20、18(11):883-886.K/DOQI临床实践指南：透析患者的心血管疾病治疗抑制肾素-血管紧张素系统的药物，如ACEI或ARB应作为优选药物，因为他们可更大程度地： （C） 逆转左心室肥大降低交感神经活性降低脉波速度改善内皮功能减少氧化应激Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI). Am J Kidney Dis 2004 May;43(5 Suppl 1):S1-290.K/DOQI临床实践指南：透析患者的心血管疾病治疗在透析患者的降压治疗中，若患者血压难于控制，应考虑降压药物的可透析性 （C）50%35%2%0102030405060福辛普利依那普利赖诺普利血液透析时药物的滤出率（%）Kidney Dis