感染性休克的护理查房1

1、 感染性休克 护理查房 主要内容2护理诊断及措施相关问题34 疾病相关知识12病史简介疾病相关知识休克的分类 低血容量性休克 感染性休克 过敏性休克 神经源性休克 心源性休克 1.定义：感染性休克(septic shock)，亦称脓毒性休克是外科多见和治疗较困难的一类休克。2.临床表现：为发热、寒战、心动过速、神志改变以及白细胞增高等。3.实质：病原微生物侵入机体导致炎性介质大量释放而引起的全身效应。上述临床征象又被称为全身炎症反应综合征(SIRS)。当严重脓毒症继续发展，合并循环功能衰竭时，即为感染性休克，又称为中毒性休克、内毒素性休克或脓毒性休克。临床表现休克早期休克期休克晚期多数患者表现

2、为交感神经兴奋症状：患者神志尚清、但烦躁、焦虑、神情紧张，面色和皮肤苍白，口唇和甲床轻度紫绀，手足湿冷，但也有部分感染性休克患者表现为神志清醒、面色潮红、手足温暖、脉搏慢而有力等，即“暖休克“。可有恶心、呕吐。尿量正常或减少等。心率增快，呼吸深而快，血压尚正常或偏低、脉压小。 随着休克发展，患者烦躁或意识不清、反应迟钝；呼吸浅速。心音低钝。脉搏细速，按压稍重即消失。表浅静脉萎陷。血压下降；原有高血压者，血压较基础水平降低20%30%，脉压小。皮肤和黏膜发绀、四肢湿冷。尿量少于30ml/h。 可出现DIC和重要脏器功能衰竭等。表现为不同程度的意识障碍；皮肤、黏膜发绀加重或有花纹、四肢厥冷；脉搏微

3、弱，甚至摸不清；血压进行性下降，甚至测不出；尿量进行性减少，甚至无尿。有出血症状如皮肤黏膜出血点等。此期病人常因继发多器官功能衰竭而死亡。中心静脉压 （CVP）：其变化可反映血容量和右心功能。正常值为0.491.18kPa(5-12cmH2O）,若低于0.49kPa表示血容量不足；高于0.47kPa表示心功能不全；高于1.96kPa则提示充血性心力衰竭。临床常与血压变化结合，进行综合分析，指导补液治疗。 一般紧急治疗处理原发病补充血容量应用血管活性药物应用抗菌药治疗DIC改善循环 应用糖皮质激素安置休克卧位、控制出血、应用休克裤，保持呼吸道通畅、给氧、补液、保暖、镇静止痛等措施。是治疗休克最基

4、本和首要的措施，也是纠正休克引起的组织低灌注和缺氧状态的关键。-基本措施在尽快恢复有效循环血量后，及时手术处理原发病。-根本措施提高血压是应用血管活性药物的首要目标。感染性休克，必须应用抗菌药物控制感染。 休克发展到DIC阶段，须应用肝素抗凝治疗，用量为1.0mg/kg，每6小时次。特别适用于感染性休克 较严重的休克 纠正酸中毒根本措施是快速补充血容量，改善组织灌注，适时和适当的给与碱性药物。病史简介 姓名：田春玲 性别：女 年龄：45岁 一个半月前无诱因出现右侧后背疼，当时未在意，于美容机构行推拿后自觉好转，1个月前右侧后背疼痛较前加重，并出现间断发热，体温最高达38.3，发热多于夜间睡前发

5、作，未服药治疗。 于2014-05-19右后背疼痛再次加重，就诊于当地医院，肺CT检查提示右侧胸膜少许病变（未给明确报告），当地医生建议观察。 于2014-05-29右侧后背疼痛加重，同时出现右下肢疼痛肿胀，仍有间断发热，就诊于宁夏附属医院行胸部MRI示：右侧胸壁肿物，考虑恶性可能性大，于2014-06-04患者自行前往北京治疗，途中突发寒战，急诊120送于内蒙古国际蒙医院，应家属要求当地医院仅给予退热治疗。 于2014-06-05就诊于解放军总医院行双侧胸腔超声示：右侧胸壁低回声区。于今天中午11:30左右家属发现患者呼之不应、口唇发紫，急诊送我院抢救室，查血压：70/50mmHg，指脉氧：

6、85%，给予深静脉穿刺微量泵入去甲肾上腺素，复查肺部CT示：慢性支气管炎、肺通气不足，两肺多发感染，双上肺实变、胸膜增厚；心影增大，少量心包积液，以“感染性休克”收入我科。 患者发病来，饮食、睡眠差，大小便正常，体重较前下降6公斤既往史：既往高血压病史，血压最高达160/120mmHg，平日口服寿比山（1日1片）治疗，血压控制于130/110mmHg，出生于原籍，无外地久居史。体温： 36.5 脉搏： 100次/分 呼吸：23 次/分 血压： 150/90mmHg 心脏超声及双下肢血管超声（2014-06-06 我院）：右心稍大，三尖瓣轻-中度关闭不全，双侧下肢动脉、双侧下肢深静脉未见明显异常

7、； 胸部CT（2014-06-06 我院）：慢性支气管炎、肺通气不足，两肺多发感染，双上肺实变、胸膜增厚；心影增大，少量心包积液。（一）体液不足 与大汗、高热、禁食有关。护理措施：补充血容量是抗休克的关键。1建立静脉通路：迅速建立12条静脉输液通道。最好深静脉。 2合理补液：先晶后胶，根据病人心肺功能及血压、中心静脉压监测结果等调整补液速度；准确记录输入液体的种类、数量、时间及速度，详细记录24h出入量。3观察病情：动态观察意识状态、生命体征、皮肤、黏膜、周围静脉及毛细血管充盈情况、尿量及尿相对密度等；实验室检查及血流动力学监测结果的变化。（二）组织灌流量改变与循环血量不足、微循环障碍等有关。

8、护理措施：安置休克卧位：中凹卧位 快速足量及时补充血容量 应用血管活性药物：联合用， 小剂量，低浓度，慢速度，防外渗，勤观察（三）气体交换受损与肺部感染、通气/血流比例失调、DC等有关。护理措施：1.环境与休息：头胸部抬高，以利于呼吸。 2.病情观察：观察呼吸状况，判断呼吸困难类型， 监测血氧饱和度和动脉血气变化。 3.心理护理 4.保持呼吸道通畅：及时清理口鼻分泌物，建立人 工气道，机械通气，行机械吸痰 5.给予吸氧：改善缺氧状况，提高动脉血氧浓度。 （四）体温过高 与感染、毒素吸收等有关。护理措施：1.降低体温：可选用物理降温或药物降温法。物理降温法可选用局部冰袋降温等。 2.抗感染：先遵

9、医嘱联合使用广谱抗菌药物，再根据药敏实验结果，调整为敏感的窄谱抗生素。 3.加强病情观察：观察生命体征，测体温Q4h次，并注意呼吸脉搏和血压的变化；观察有无伴随症状的出现；观察腹部症状和体征的变化；观察治疗效果；准确记录24小时出入量，做好交接班。 4.补充营养和水分：禁饮食,可通过肠外营养给予全营养混合液（TNA）或单瓶输注氨基酸或脂肪乳，白蛋白。 5.促进患者舒适：充分休息,做好口腔护理和皮肤护理。（五）有皮肤完整性受损的危险 与烦躁不安和长期卧床等有关护理措施：1.采取安全防范措施：加床旁护栏，防坠床；输液肢体予以保护，以防针头脱出，用约束带将四肢约束于床旁。对于各种引流管做好妥善固定，引流通畅，观察记录，无菌操作，正确拔管。 2.Q2h翻身，避免局部组织长期受压。 3.加用气垫床。 4.大便后及时清洗臀部，避免长期受刺激，保持臀部清洁干燥。 5.加强营养支持，进行肠内外营养。 6.翻身避免拖、拉、拽，减少摩擦力和剪切力。相关问题1.休克的种类及分级。2.感染性休克的临床表现。3.感染性休克的主要护理问题。4.CVP、血压、补液的关系疾病相关知识休克的分类 低血容量性休克