09级-大5上内科学11原发性肝癌20137年制

1、原发性肝癌Primary carcinoma of the liver重庆医科大学附属第二医院 消化内科 高建掌握原发性肝癌的临床表现和并发症。熟悉本病诊断特别是早期诊断及防治要点。了解本病病因。目的和要求原发性肝癌（Primary Hepatic Carcinoma）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤，其中肝细胞癌（HCC）占原发性肝癌的90%以上 。中国常见的恶性肿瘤，具有高死亡率。发病率有上升趋势。多见于中年，4049岁。男性女性，2.7 : 1。概述病因和发病机制原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全阐明，可能与下列因素有关。 1、病毒性肝炎（HBV，HCV）病毒性肝炎是原发性肝癌的最

2、主要因素 原发性肝癌患者1/3有慢性肝炎病史。原发性肝癌患者HBV/HCV标志物阳性率明显高于健康者。有乙肝家族史的人群原发性肝癌发病率明显高于普通人群。2、肝硬化大约70%的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上。乙肝、丙肝后肝硬化或酒精性肝硬化。3、黄曲霉毒素黄曲霉毒素(B1)污染严重地区，原发性肝癌发病率相对高。4、家族史及遗传因素不同种族人群肝癌发病率不同，常有家族聚集现象5、其他因素 亚硝胺类、酒精、偶氮芥类等是致肝癌危险因素。病理病理分型 1. 大体形态（1）弥漫型 小癌结节弥漫分布全肝，不易与肝硬化区别。（2）巨块型 瘤体直径10cm。（3）块状型 最多见，癌体直径在5-10cm之间，可

3、分为单块型、融合块状型、多块状型。（4）结节型 癌体直径在3-5cm之间，可分为单结节型、融合 结节型、多结节型。（5）小癌型 癌体直径3cm。2. 组织学分型肝细胞型 （HCC） 占原发性肝癌的90%以上胆管细胞型 混合型特殊类型转移途径1.肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉癌栓脱落后引起肝内多发性转移灶2.肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾等部位转移 淋巴转移：肝门淋巴、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结3.种植转移：少见，腹膜、横膈、卵巢、盆腔等起病隐匿，早期症状不典型，一旦出现症状大多已进入中晚期。肝区疼痛 最常见，大约50%以上的患者有肝区疼痛 疼痛部位：右上腹，累及

4、横膈可牵涉到右肩。癌结节破裂，全腹痛，呈急腹症 疼痛性质：持续性胀痛，钝痛，甚至剧痛肝脏肿大 进行性肝肿大 质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等的结节 不同程度压痛，少数患者肝区可闻及血管杂音临床表现消化道症状 食欲减退、腹胀等黄疸 癌结节压迫或侵犯胆管梗阻性黄疸； 肝细胞损害肝细胞性黄疸肝硬化的征象 难治性腹水、脾大、侧支循环建立开放等表现 腹水一般为漏出液，癌结节破裂为血性腹水恶性肿瘤的全身表现 进行性消瘦、发热、纳差、乏力、营养不良和恶病质转移灶症状伴癌综合症 自发性低血糖，红细胞增多症，高钙血症，类癌综合征等。临床表现 目前在全球范围内普遍接受： 巴塞罗那临床肝癌分期系统 有利于选择治疗

5、方案和估计预后 临床分期 肝性脑病 肝癌终末期的并发症，约占死因1/3。消化道出血 约占死因15% 食道胃底V曲张破裂 门脉高压性胃病 凝血功能障碍肝癌结节破裂出血 发生率约占10% 包膜下血肿 破入腹腔血性腹水，急腹症，出血性休克 继发感染 易继发肺炎，败血症，肠道感染等。并发症实验室和其他检查（一）肝癌血清生化标记物的检查甲胎蛋白（alpha fetoprotein，AFP） 广泛用于原发性肝癌普查、诊断、疗效判断及预测复发。 检测方法：放射免疫法等，正常值：500g/L持续4周以上； (2) AFP200g/L持续8周以上； (3) AFP由低浓度逐渐升高不降； (4) 排除妊娠、活动性

6、肝病、生殖腺胚胎瘤。部分慢性肝炎和肝硬化患者血清AFP可低浓度升高，常先有血清ALT升高，AFP呈同步关系，随病情好转，ALT下降，AFP随之下降。如AFP低持阳2月， ALT正常，应考虑亚临床肝癌的存在。其他肝癌标志物甲胎蛋白异质体 可提高原发性肝癌诊断率谷氨酰转移酶同工酶（GGT2）异常凝血酶原（APT）-L-岩藻糖苷酶（AFU)酸性同工铁蛋白（AIF）假尿苷（）碱性磷酸酶同工酶（ALP-I）肝癌标志物不能取代AFP的地位，AFP与其他肝癌标志物联合检测可以提高肝癌的诊断率。（二）影像学检查B超检查可以显示肿瘤的部位、大小及毗邻关系。非侵入性检查，方便易行，费用低。是目前肝癌筛查的首选方法

7、，对肝癌的早期定位诊断有较大的价值。CT检查更高分辨率，具有定位与定性的诊断价值。可以显示2cm的病灶及癌栓、肿瘤卫星病灶的分布。增强CT显示肝癌结节动脉期增强、静脉期低密度的快进快出表现。 肝动脉造影（DSA）可以显示1cm的肿瘤。属于创伤性检查。结合DSA提高CT检查对原发性肝癌诊断的敏感性和特异性。肝中A明显增粗迂曲远端血管呈抱球样改变。肝左叶浓染区，内有增粗的肿瘤血管。磁共振显像（MRI）高分辨率和多参数、多方位成像等特点对肝血管瘤、囊性病变、肝硬化结节等鉴别诊断有价值。（三）病理学检查肝穿活检 B超或CT引导下定位经皮肝穿活检 腹腔镜检查剖腹探查非侵入性检查不能确诊而又无禁忌症时可进

8、行。诊断慢性肝病史、中年、不明原因肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和其他检查，必要时肝穿刺活检以确诊。肝癌高危人群（肝炎5年以上， HBV/HCV标志物阳性，35岁以上）进行肝癌普查，AFP结合B超检查每年12次定期随访。AFP持续低浓度阳性2月，转氨酶正常应考虑亚临床期肝癌。在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，如AFP500g/L持续4周以上或AFP200g/L持续8周以上，则可诊断肝细胞癌。鉴别诊断继发性肝癌 常来自胃肠道，呼吸道，泌尿生殖道等处的癌灶转移。 病情相对缓和，发展较慢。 AFP往往阴性 多有原发癌病灶的相应表现。 病理检查确诊。肝硬化及活动性肝炎 活动

9、性肝病 原发性肝癌AFP和ALT 动态曲线同步 二者曲线分离AFP异质体 25% 25% 影像学检查 （） 占位性病变肝脓肿发热、肝区疼痛、压痛明显。肿大的肝脏表面光滑，无结节。B超可见肝内液性暗区。AFP（），血象升高。抗感染或抗阿米巴治疗有效。诊断性穿刺可确诊。邻近肝区的肝外肿瘤B超等影像检查区别肿块的部位及性质。肝癌血清标志物及AFP（）。肝脏的良性肿瘤肝血管瘤、多囊肝、肝包虫病等。B超、CT、MRI等影像检查。肝癌血清标志物及AFP（）。治疗治疗原则 早期、综合、积极治疗，力求根治是首要目标，延长生存期是治疗的目的。治疗方案 根据疾病的分期进行选择 手术治疗目前根治原发性肝癌的最好方法

10、。肝切除术，手术适应症： 诊断明确，病变局限于一叶或半肝。 肝功能代偿良好，心、肺、肾功能良好。 肝功能Child-Pugh分级A级，或虽为B级，但经治疗后恢复到A级。 术后复发，病变局限于肝的一侧者。 肝动脉化疗栓塞治疗等措施后，病变缩小后争取二次手术切除者。肝移植术。 非手术治疗肝动脉化疗栓塞治疗（TACE） 经皮穿刺股动脉，在X线透视下将导管插入肝固有动脉或其分支，注射抗肿瘤药物或栓塞剂。 非手术治疗的首选方法。无水酒精注射疗法（PEI） B超引导下瘤体内注入无水酒精 肿瘤直径3cm，结节数目3个伴肝硬化而不能手术者 物理疗法 常见的方法有冷冻、微波、高强度聚焦超声、射频消融等。 TACE示意图导管股动脉腹主动脉腹腔干肝癌放射治疗 不甚敏感，近年由于定位方法的改进，如：超分割照射、三维适形放疗，疗效可显著提高。全身化疗 疗效差，副作用大。如：奥沙利铂，5-FU等。生物和分子靶向治疗 细胞因子IFN, IL-12, TNF 免疫活性细胞LAK, DC 单克隆抗体 肿瘤疫苗 抗血管生成 基因治疗 肝癌干细胞的靶向治疗3-D适形放射治疗树突状细胞瘤苗 人自体肝癌细胞裂解致敏的树突状细胞瘤苗体外可诱导特异性抗肝癌免疫效应，可预防肝癌患者术后复发转移。 高建 等。中华肝脏病杂志，2005，13（6）：432-435中医中药治疗并发症治疗上消化道出血肝性脑病感染