电子医嘱管理制度规范

1、电子医嘱管理制度及规范电子医嘱管理制度及规范电子医嘱管理制度及规范电子医嘱管理制度与规范一、基本要求第一条：医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令（包含患者床位改动，由监护室到一般病床等）。护士应与主管医师交流，确认无误后再实时、正确的履行医嘱。第二条：电子医嘱是将过去传统的医师手工书写、审查，护士审查、录入、计费、履行的人工模式转变成由医师微机录入、审查、署名，护士审查、计费、履行、署名的电子化模式。第三条：电子医嘱依据时效性长短分为长久医嘱、暂时医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在电子医嘱系统的医嘱单录入界面中。医嘱单录入界面分为长久医嘱单、暂时医嘱单两部分。二、电子医嘱书写录入要求第四条：

2、电子医嘱内容必然由本院获得处方权的医师负责录入，系统默认录入操作时间做为该医嘱的下达初步或下达停止时间。第五条：一般状况下，医师不得下达口头医嘱。因急救急危重患者或手术时需要下达口头医嘱时，护士应该复诵一遍，经医生核对无误后方能履行。急救或手术结束后,医师应立马上据实补记医嘱，并在嘱咐中录入“（补）”字样。系统默认录入操作时间作为该医嘱下达时间。第六条：电子医嘱书写录入格式、内容要求：1、医嘱内容应该正确、清楚，每项医嘱应该只包含一个内容，下达时间应该详细到分钟。2、静脉成组液体超出一组应分组列出配方及使用次序。静脉滴注药物须依据患者病情、年纪及液体状况确立输液滴数：一般成人为4060滴/分钟

3、，少儿为2040滴/分钟，需要超出此范围时医生要注明每分钟的滴速或毫升数。3、由两种以上的药物构成的一组医嘱，假如需要停止或撤消此中一种药物时，需要先停止或撤消整组医嘱，此后从头开出整组医嘱，不同样意只撤消或停止此中的某一药物。4、在下达临床查验、检查（如放射、超声、心电图等）医嘱时，需要在申请单中注明申请项目并记录有价值的病史、症状、体征信息。5、手术、临盆术后所有以前履行的医嘱应从头审查，必需时所有停止，由医师依据病情需要从头下达医嘱；出院、转科患者所有以前履行的医嘱所有停止。第七条：电子医嘱的时限性要求：1、长久医嘱有效时间24小时以上，医师下达停止时间后即无效。2、暂时医嘱有效时间24

4、小时之内。暂时医嘱只限履行一次，包含口服药、注射剂、术前用药、特别治疗、检查和皮试、出院带药等。第八条:电子医嘱书写录入中撤消、作废医嘱的要求：电子医嘱中的内容不得随意改正，如某项医嘱因特别原由需要改正时，若护士还没有接收，医师可直接回退、删除该医嘱后从头下达医嘱；若护士已经接收但还没有履行，医师可申请作废该医嘱，并见告护士履行后，由医师从头下达医嘱。护士已经接收并履行的医嘱不得撤消。长久医嘱已确立但没有履行需要撤消则依据长久医嘱的停止进行操作。第九条：电子医嘱中打印、署名的管理要求：电子医嘱长久医嘱、暂时医嘱内容原则上要求在患者出院结算时一致打印、署名、保留。第十条：电子医嘱系统帐号管理要求

5、。作为登录电子病历、书写电子医嘱的独一门路，医院为所有拥有处方权的医师设置了单独的用户名、密码，同时要求所有医师稳定保留好自己的用户名和密码，防范因个人信息安全问题引起不用要的纠葛。三、电子医嘱确认履行要求第十一条：医生在提交医嘱前要进行自查，确认无错误、遗漏、重复。开出需紧迫履行的医嘱时必然向当班护士做特别交待。护士应实时核对、履行医嘱。第十二条：医生下达并提交医嘱后，由护士对医师下达的医嘱进行逐项核对，并实时补记医嘱中的漏费项目，仔细履行医嘱。护士依据医生的医嘱对病人进行办理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行办理。第十三条：在核对中发现显然违犯诊断常例的错误医嘱，护士有责任实时通知医生进行改正。第十四条：对有疑问或模糊不清的医嘱，按以下贱程履行或澄清：第向来开出医嘱医生查问确认，如仍有疑问或模糊不清的应向科室负责人（甚至医务部）报告，直至确认无疑后履行。第十五条：如本班护士未能履行的医嘱，必然向下一班护士口头接班并在护士接班本上注明。第十六条：护士在急救病人生命的状况下，应依据心肺脑复苏急救程序等规范对病人先进行紧迫办理，并实时报告医生。四、电子医嘱实行流程第十七条：电子医嘱系统使用流程：医师登录电子医嘱系统-下达医嘱-交-主班护士登