2010年医疗质量万里行、安全汇报总结提纲新

1、2010 年“行”、“年”汇报总结为深入执行、关于深化卫生的意见的精神，按照为中心，不断提高卫生、确保要求，进一步“以、保障患者合法权益、改善医疗服务、构建和谐医患关系”，根据2010 年行”活动方案和2010 年辽宁省“年”活动指导意见精神及结合我院实际情况制定的大连医学附属第一医院 2010 年“行”“年”活动实施方案，组织全院员工认真学习文件精神，并对照标准和要求全院各科室、部门进行自查，并根据自查出制定，不断提高措施，将“，促进行”、目标的“实现。年”要求一、健全组织，做好宣传发动工作首先我院成立了“行”、“医院安全年”活动小组，院长、书记任组长，院班子成员任副组长，小组成员为各科室主

2、任、副质量或。2010 年 7 月初我院制定了关于开展“医疗行”、“医院安全年”活动实施方案，下设。院长、书记作为“行”、“医院安全年”的第一责任人，对此项活动予以高度重视，在全院会议及医院质量管理上号召全院职工以“为本，要以”为指导，树立科学发展观，坚持以人为中心，以提高医疗服务质量为，以正确的态度、饱满的热情积极参加“行”、“医院安全年”活动。行”、“医院安全年”活动中分为三个我院在“阶段：第一阶段为动员部署阶段（2010 年 7 月上旬），主要工作有：成立小组，下设及发布实施方案。第二阶段为组织实施阶段（2010 年 7 月中旬-10 月末），要求各科室、部门对照活动内容和医院管理评价指

3、南及我院标准 2010 年版进行自自查中发现“限期 将对二个文件制定措施，同时各对相关科室开展行”、“医院安全年”情况进行督促检查指导，对发现。第三阶段为总结验收阶段（2010 年 11 月-12 月末），情况进行总结，表扬先进，宣传推广好的经验与做法，不断完善我院制度和健全常态管理机制。二、对照标准，认真自查，积极（一）开展多层次多形式的宣传教育与培训工作，强化、医疗服务和意识。我院为进一步提高医务进行了一系列医疗风险、教育及相关培训。注，对医重技能、务“三基三严”培训与考核，建立医院“三基”培训长效机制，配合卫生部医师定期培训与考核管理办法的实施，制定医师定期培训及考核方案，针对不同层次医

4、师进行临床知识及技能培训，建立医师个人医疗考核晋级等相挂钩。奖惩分明，将培训出席率及考核成绩与绩效分配、定期组织各类培训，组织“临床”及医疗、医疗纠针对临床常见纷的防范与应对等专题培训，邀请院内相关科室的问题进行专题讲座，旨在提高医务医疗风险、及临床应对技能，保证的稳步提高。2010 年截止到 8 月份，医务部对全院医务共进行 4 次关于书写规范、教育的相关培训，内容包括责任法、急腹症的鉴别及补液与营养等。另外，我院宣传部利用院报、板报等方式对“行”、“医院安全年”活动进行积极宣传，详细介绍此次活动的意义、要求，及道医疗科室与管理部门各项配合“行”、“医院安全年”开展的一系列活动，定期在院内

5、OA 网上发布患者的典型案例，对医务起到警示作用，宣传管理规范、质量可靠、群众满意的先进典型，营造有利于提高、促进、改善医患关系的良好（二）严格建设。氛围。和的制度，增强科室内涵1、全面梳理和排查隐患，疗安全。上当前医疗形势竞争激烈的形式下，首先认识，严抓基础，以质量促安全。认真“早发现早参与早解决”的、重点时期的管理，经常方针，加强重点环节、重点区域、重点深入临床科室查找各种医疗隐患，及时与当事人及科沟通，及早解决问题，将隐患消灭在萌芽之中。在的接待与处理上讲究方式方法，加强与患者的沟通与交流，构建和谐医患关系。将质量管理于科室日常管理之中，定期组织召开和工作会议，指导、监督、检查、考核和评

6、价各科室管理情况，严格，定期分析，及时反馈，。不定期到临床及室进行大检查，包括管理、三级医师查房、书写质量、疑难病例、危重患者抢救、会诊、术前、死亡病例、交班本、医生在岗情况、制度的执行情况等诸方面，及时发现存在的医疗隐患及时。2、历质量。书写基，加强内涵建设，提高病我院不断加强控及管理，使我院风险的发生。（1）加强总结近几年来管理创新，通过多层次、全方位的质量监的内涵质量得到了明显提高，更好地防范医疗环节质量控制，保证终末质量。发生的原因和特点，将检查重点转移到容易引起的疾病、经常发生科室及经常发生医生的管理，加强运行、疑难及、的质量管理。转变管理理念，变批评惩罚为督促提高。病案质量控制由专

7、人负责，检查内容包括：病志：每份均检查；出院病志：每病房每月1 份；在院病志：定期。对于不符合要求的病志下达预防纠正处理单，对于乙级病志上报奖金进行处罚，发现问题及时反馈，并对此问题实行管理，定期督导检查情况，通过反复督查反馈（2）举办“新旧新颁布的正式实施，为使我院医务，直到从根本上解决问题。书写基书写基”专题培训。已于 2010 年 3 月 1 日起尽快熟悉掌握范要求，及时下发了学附属第一医院我院的补充规定：院发201025 号大连医关于书写相关要求的补充规定，并于 3 月 23 日及 24 日分别在三部会议室和二部国际会议厅举办全员培训。培训点评了范与原试行规范的变化及其意义，对我院细致

8、讲解。书写中存在的主要问题进行了（3）加强新入科医师的管理。针对我院大多由进修医师、书写，且性大的特点，加强对新入科医师（、进修医师、规范化培训学员）的岗前培训，进行医疗文书书写规范讲座，同时要求每人入科前上交一份，医务部对的格式及书写质量进行认真的点评，对病历书写不合格的医师进行重点培训，书写合格方可上岗。3、优化门流程，加强科管理。针对放射线科、超声科、支气管镜、胃镜、肠镜等科室的预约和等待时间长等问题，院内组织调研，召开协调会，进行原因分析，提出合理的解决方案，现各科室的预约和等待报告时间较前明显缩短，节约了等待时间，使我院门流程更趋合理，门量大幅增加，有效缓节“三长一短”现象，提高了门

9、急诊工作效率。加强对科的督导检查力度，坚持巡访，检查其在岗情况，不得擅离职守，不得让负责制和会诊制度，医务部安排专人、进修医师独立值班。首诊对急会诊情况进行检查，内容包括急会诊医师的资质、到位时间是否符合要求等，并对检查结果有详细。提高分诊能力，加强科室间的紧密协作。加强留观患者管理，提高需要住院治疗时间。患者的住院率，缩短留观每月月初将各科室的值班表进行整理，及时了解排班情况。遇挥。针对抢救及紧急情况需及时向医务部外科医生普遍年轻的特点，在每批，医务部亲临现场指外科医生上岗前对其进行培训，针对工作中应注意进行座谈及讲解。协调医疗工作中出现的各种问题，有效及时地给予解决，通过努力使我院的工作质

10、量有了很大提高。4、严格自 2009 年 4临床路径管理。，作为临床路径试点，我院参与多个病种临床路径的制定及修改。根据要求，我院开展心外科（房间隔缺损、室间隔缺损、冠状动脉搭桥、风心病换瓣、动脉导管未闭的介入治疗）及妇产科（良性肿瘤、腺肌病、肌瘤、宫颈癌、妊娠）临床路径试点工作，对实施全过程进行重点，进行检查，内容包括：临床路径标准的掌握情况、符合标准的疾病是否进入临床路径、临床路径表单的填写情况，每月有统计，定期检查费用情况等，以保证实施过程的顺利进行。5、加强血液透析室管理。（1）“血液净化标准操作规程（2010 版）”省卫生厅 9 月 2 日来我院血液透析室进行“血液净化标准操作规程（

11、2010 版）”情况的专项检我院血液透析室的布局通道、规章制度、医疗文书、网络登记、透析用水的水质控制及院感控制等各方面做了全面检查，我院各项工作均符合要求，检查组认为我院血液透析室的工作在全省走列。按照批准的中华医学会肾病学分会制定的透析登记管理要求，我院血液透析室的生部直接联网；为每位管理包括：建立网络信息登记，与卫建立“血液净化病志”透析患者守则；每位对每位（2）有“血液透析月小结”；建立了化验单电子，的化验结果有比较、有分析，以便调整用药剂量。血液净化管理制度建立有血液净化管理制度如：血液净化中心接诊流程、血液净化中心出入管理规定、血液净化中心登记管理制度、血液净化中心耗材请领及保液净

12、化中心设备管理度、血液净化中心并发症处理措施、血、血液净化中心防内管理规定、血液净化中心技术管理规定等制度。建立血液净化中心风险紧急预案、血液净化中心接触传染病血液应急预案、首次使用综合症应急预案等 20 个应急预案。血液透析机与水处理设备有专人负责、保养符合要求。建立有完整的透析液水源监测和透析液配制：水处理检查：器、树脂、活性炭、电导率；透析液配置：A、B 液桶定期，透析液配置完后查离子（钾、钠、氯、）是否符合用水要求并有配置人、核实人签字。余氯测定：每周一次、透析液细菌及内毒素检测：每月一次，检测单符合要求。每年由大连市产品质量监督检查检测一次，抽取 2010 年 3 月检侧析液的配制达

13、标。(检出限：0.02mg/L)符合要求。（三）护理工作1、积极开展“优质护理服务示范工程”活动，结论：透围绕今年的活动“夯实基础护理，提供满意服务”，护理部与“好护理服务。行”、“年”相结合，进一步为患者做（1）组建“优质护理服务示范工程”试点20 个。试点先行,明确临床护士负责的基础护理项目及工作规范，临床护理服务内涵、服务项目和工作标准，并根据患者需求，提供全程无缝隙护理。对责任制包干的护理模式，提出我院的“一线式”服务方式， 将护士按能级分层次进行，从入院到出院的全程包干护理。（2）结合临床护理工作实际情况，探索新的护理模式，人力资源组合和弹性动态排班方式，进一步全方面实施各项护理服务

14、到位。（3）成立“基础护理质量管理督导范工程活动督导小组”和“护理信息小组”。”、“优质护理服务示工作内容：自查护理处，尤其是基础护理,依据实际情况制定措施，制定有关基础护理方面的制度、要求，基础护理工作中存在及解决方案。及时总结经验，并确保方案的到位，从基础护理抓起，护理服务质量。从而也保证了护理安全。（4）重视基础护理质量，针对的最基本需求，为提供体贴入微的护理服务。如每天睡前为患者送温水洗脚，为卧床的病重患者清洁卫生、温水擦浴，为在院期间过生日的患者送上生日贺卡等等，这些看起来似乎非常简单的护理工作，却充满了护士对心。患者及家属非常满意。的爱2、进一步减缩护理，让护士有时间到身边本着“护

15、理应用表格化”的精神，护理部在原有已经简化的护理基础上，进行、规范，使之更加完善，从而减少间接护理时间。达到使护理重点突出，填写方便，完整的目的。目前我院护理基本表格化。（1）护理部按照对手术室、供应室的管理规定。对手术室、供应室的管理规定制定了相应的实施措施，并与医务部沟通修改、完善了各项规章制度，如：建立了植入械管理规定，明确了手术器械条码的管理职责。（2）“三基三严”培训，促进基础护理到位。每月进行 2-3 项基础护理操作项目的强化训练，以科室为进翻行重点培训，护理部派专人培训情况，培训内容包括重症身和更换床单、床单元的整理、口腔护理、床边洗头等。今年还举办了全院护理操作技能比赛和第四届

16、护理病志书写大赛，评选出优秀选手 300 多名。（四）医疗技术临床应用管理办法，严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。根据医院管理评价指南（2008 版）和卫医政发200918 号医疗技术管理应用管理办法的要求，我院于 2009 年 5 月 20 日下发了大连医学附属第一医院医疗技术管理暂行规定，制定了医疗技术准入管理制度，严格管理医疗技术的临床应用。第一类医疗技术由各教研室院里备案。我院现已通过的第一类医疗技术1742（1726）项，包括普通外科 115 项、骨外科 402 项、普胸外科142 项、心外科 12 项、神经外科 51 项、泌尿外科 51 项、妇产科项、眼科项、耳鼻喉科项、口腔

17、科项、皮肤科 18 项、介入科 67 项、心内科介入手术 29 项。我院第二类医疗技术目录共 63项，为已开展的疑难、风险较高术，已按省卫生厅要求上报，由省卫生厅制定第二类医疗技术目录。我院首批准备申报的第三类医疗技术目录包括干细胞再生移植中心的 9 项医疗技术，目前正在向申报中。我院已严格按照规定开展相关医疗技术的临床应用。（五）积极推进临床合理用药。1、成立药事管理组织，完善相关工作。我院今年 8 月已成立“药事管理”，由院长主抓，进一步完善了其组织结构，下设 5 个职能小组（合理用药小组、药品不良反应管理小组、药品质量监督小组、毒、麻、精药品管理小组、药物临床实验小组），增设了常务副委员

18、，成立了处以管理日常事务性工作，制定了一系列工作制度（医院药事管理制度、处方管理制度、处方点评制度、药品购入与使用管理制度、麻醉、第一类、毒性药品管理制度），将于近日下发。2、制定我院处方集，组织培训、实施和评估工作。为中国国家处方集，我院已于 07 年 7 月下发了我院制定的处方集大连医学附属第一医院基本用药目录，并组织了针对该目录的培训。近年来由于药物品种更新快，处方目录变化很以做到快速更新人手一册的基本用药目录，为使基本用药目录的更新工作常态化，我院计划在医院 HIS 系统完善后，出台录，便于不断修改完善。目3、认真处方点评制度，对不合理用药及时干预。按照 2006 年处方管理办法，我院

19、的处方点评工作一直在规范进行，有组织、有专人负责（临床药学）、每月进行一次，结果定期（季度）向医务部、质管办反馈。依据今年院处方点评管理规范（试行）等相关下发的医，我院即将下发医院处方点评制度及实施细则，成立处方点评小组和处方点评库，每月对处方书写的规范性及药物临床使用的适宜性进行评价。根据处方点评结果，对我院在药事管理、处方管理和临床用药方面存在，进行汇总和综合分析评价，提出质量改进建议，并向医院药事管理。医院药事管理根据医务部和药学科提交的质量改进建议，研究制定有针对性的临床用药质量管理和药事管理改进措施，并责成相关科室质量改进措施，提高合理用平，保证患者用药安全。4、认真做好合理用药监测

20、工作，准确做好数据的收集和上报工作。按照监测工作方案的要求，随机门诊处方，对处方用药品种、抗菌药物的处方数、注射剂的处方数、通用名处方数、处方总金额、处方最高等情况进行统计、评价，填写处方评价表，对不合格处方有复印留存，结果上报质管办。应用“合理用药管理系统”，药品不良反应相关知识、抗菌素的合理应用，充分利用药剂科内网和门诊等进行宣传相关知识电子处方抗菌药物使用情况分析所有数据及时上报国家。5、建立毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度。建立毒、麻、精、放等特殊药品的安全管理制度，药库：保险柜，双人双锁，手术室：铁柜上锁，有专人负责，实行规范化管理，科室不定期对全院品使用检查、表”，室进行被；

21、并填写“麻醉、第一类精神药门、责任人、有无管理制度和使用、药品名称、规格、数量与存量是否相符、保管设施、措施、交接在、防盗设施、检查结论、检查及时反馈纠正。和检查日期，对于存（六）加强医疗服务重点环节的安全管理，疗安全。对重点科室和重点部门的建设有专人管理，定期巡查，并留有巡查和医生会议。对于在日常工作中遇到问题及时与相关科室沟通解决，疗安全。我院已建立手术分级管理制度，并制定了具体实施细则和管理办法，指导临床手术科室按照规范要求进行实施，严格按照规定对医师的专业技术能力进行审核，手术通知单填写完毕必须由科签字审核并通过后，方可授予相应术权限，并实施动态管理。从科室层面加强手术分级管理，手术通

22、知单必须由科同意签字之后方可送达手术室，手术前麻醉医师、手术医师及手术室护士均要向患者核对并签字，手术后要求放到病志中。、疑难、复杂手术要求上报医务部同意后方可进行。我院手术室有手术制度管理、手术室访视制度、手术室参观制度、手术室制度等一系列制度，规范在医院手术部（室）管理规范（试行）范畴。（七）加强医院控制工作，杜绝隐患。1、按照医院医院管理办法和相关技术规范。管理办法及相关要求，不断建立、补充、修改和完善我院医院管理制度，结合我院实际工作情况，具有极强的针对性及可操作性，并经质管办受控。院感办建立103 个规章制度，其中院内工作制度 33 个；室工作制度 39 个；传染病工作制度 24 个

23、；放射防护工作制度 7 个。2、积极开展医院建立医院任委员：主管院长；副部长。二级：医院监测、建立信息制度。三级网络系委员：医院级：医院管理主、医务部办、护理部病例监测、医院消毒监测。三级：各科医院医师、护士。管理小组：科、护士长、科室3、加强重点科室、重点环节的医院防控。按照症监护室、要求，加强对重点科室如：手术室、血液透析室、重供应室、婴儿室、产房、科等监测和管理，由专人负责，定期检查和监测，加强对高温及低温灭菌器、灭菌物品、使用中环境剂、透析液及透析用水等监测管理，对怀疑医院有关时，加强对环境学的监测。爆发与院感办每月对重点部门进行一次医院防控工作日常检查，由情况，如对使用中消专人负责，

24、逐项检查的院感防控工作毒剂浓度进行监测、是否定时对治疗室等进行空气、物体表面等环境的、无菌物品是否按要求（在有效期限内）、无菌物品是否取除外包装规范等，填写“检查项目单”。同时每月对重点部门进行一次采样监测，为重点部门的医务手、物体表面、空气进行细菌培养，结果填写“重点部门细菌监测汇总反馈表”，每月做好“院感监测工作总结”，同时对遇到进行现场答疑，做到出现问题及时发现、及时处理，最大限度地降低医院发生的几率。在重点环节的医院防控方面，我院一直走在全省前列，主要分为两部分工作，一是对手术切口室检查病志、进行统计，并进行的回顾性监测，由专人到病案。二是对重点环节的前瞻性目标监测呼吸机相关监测、到导

25、管相关血流监测、导尿相关泌数、发生监测，在院数、使用呼吸机或导管人人数，每月有监测总结，内容包括监测科室、监测方法与方案、监测结果。4、医疗机构血液透析室管理规范，加强血液透析室管理。我院血液透析室的改造工作已基本结束，严格遵循医疗机构血液透析室管理规范的具体要求，所有设备符合院感要求，血液净化病例均有登记。2010 年 9 月初省卫生厅来我院进行血液透析室专项检查，重点为院内，检查结果较满意，省卫生厅认为我院血液透析室管理基本符合医疗机构血液透析室标准。5、积极开展医院专项培训截止到 2010 年 9 月份，我院院感办共进行 14 次医院防控知识培训，包括 3 个层面内容： 国家级继续教育项

26、目； 全院医务和相关部门培训； 科内专职培训。培训针对各临床、医技科室医疗卫生技术，对强化医务医院防控意识，提高医院防控水平起到重要作用。6、加强临床微生物检测、抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作。院感办制定 2010 年抗菌药物临床应用和细菌耐药监测工作计划，由专人每季度对出院的医院敏感率进行监测,检测内容包括医院患者的进行细菌分布与抗菌药物菌株分布、易发科室、细菌抗菌药物敏感率。每季度进行总结，将总结上交院感办，同时将汇总结果发布在院内 OA 上，以及时向临床科室反馈。适时了解我院医院患者的细菌分布与抗菌药物敏感情况,为抗菌药物的临床应用提供参考。监测方法：（1）网络与软硬件支持：进行细菌

27、分布与抗菌药物敏感率的统计；（2）数据查询与输入：每季度出院医院病例住院号统计报表收齐患者相应部与情况来自该季度医院报表，在每月医院整理后，应用检验按住院号逐一查询各医院位标本的细菌培养与药敏结果，将菌株名称及抗菌药物药敏的 MIC 数值逐一输入 WHONET 5.3 统计进行统计。（八）规范临床用理，保障用血安全。医疗机构临床用术规范等一系列临床用血规定，理办法（试行）、临床输血技制度，认真做好输血、检验等医疗重点环节的安全核查工作，重点是做好输血安全核查。8 月初辽宁省监督所对我院进行了输血安全专项检我院输血的会议和检验科输血各环节核查工作基本满意，认为我院的配血流程合理，并对工作中出现提

28、出建议，检验科已及时进行，已建立废血袋登记本，对返回检验科的废血袋进行登记；定期对相关进行培训；重新设计配血单，可区别配血人和核对人签名，以便分清职责；临床填写“输血反应登记单”均一式 2 份，1 份上报医务部，1 份上交市血站，以上措施对规范我院临床用理有显著作用。科室按照 ISO15189：2007 标准要求：（1）建立、修改与 ISO15189有关文件，包括程序文件及操作文件；（2）建立质量控制管理小组，审核成员为各室，负责制定审核计划，每月对质量控制和管理进行全面检查，检查范围包括生化室、免疫室、微生物与分子室、临检室、血库、等，检查内容为 ISO15189-2007 标准情况。同时，

29、积极开展临床合理用血、科学用血的工作，于 2010年 1 月 15 日进行临床输血实施细则的培训，收效显著。（九）定期排查安全生产基础设施、技术装备、作业环境、防控等，保证医疗活动正常进行。1、医疗服务安全加强医疗服务安全管理，建立健全医疗服务制度。医务部制定了医疗过失行为和医疗事故防范预案，医院建立了接待处理制度，妥善进行医患沟通。有保护医务职业安全的措施，对放射线科、核医学科、放疗科、介入治疗科等科室有工作安全隐患防范处理预案和防护措施。后勤管理部门制定了防范非医疗引起的意外伤害事件的实施办法。医院购置的大型设备，各公司均有维修计划，相关科室有大型设备维修登记本，并有。设备部已针对 50

30、万元以上设备的维修登记情况进行检查，如高压氧舱等大型设备，我院已安排每年定期检测。2、建筑、设备设施安全建立了消防安全管理制度和防火责任制，消防管理正在逐步规范。部对于全院的消防安全做到日查和月查：由保安队员进行防火巡查，填写“防火巡查本”，每月一次保安队员联合后勤管理部、消控中心录本”和“防火检查有火灾应急预案，与共同进行检查，填写“消防设施、器材检查记表”，检查人、被门责任人双签字。签订消防安全责任状，疏散通道畅通。各楼层和的要害部门配备手提式灭火器，消防疏散标识醒目，消防系统、消防系统运转良好，有火灾事故应急预案、火险紧急疏散预案、有与外界通讯，有消防自动和手动系统，有防火巡视按照医学科

31、、磁。部门要求部每月分别对医院财务部、计算机室、核、核医学等重要部门的机房、门窗，系统等安全进行检查，并对检查结果详细。对院内系统进行调研，发现覆盖面不够，存在多处死角，若遇到纠纷事件，无法得到有效，不能护人身安全，院内是最有效的获取的，我院计划在医务部等容易出现纠纷的科室、场所增加设施，以保证医护的安全。3、物品及要害部门的安全有完善的易用放射性物质、剧毒试剂等品有专人管理、有专库保管。三、建立机制，常态管理，不断提高 我院自7 月中旬起召开2010 年医院发展品德安全管理制度，确保与发展系列座谈会，院班子全体成员及相关行管部门的部长参会，在两周时间内，分别从六个不同层面开展座谈，包括临床科

32、及正高职座谈会、老座谈会、主治医师及住院医师座谈会、护理座谈会、。座谈党派座谈会、行管工勤部门座谈会，参加达到 200主要目的就是要结合我院创建国家级医院这一目标以及全院的具体情况，查找和认清医院有哪些优势和，将存在梳理后，化班子逐一商讨解决。参加座谈会的各部室分别从基本管理细、基础设施建设、网络设施建设、资源整合、后勤服务、医疗安全、学科建设、科研、教学设施等不同角度想问题、找差距，畅谈医院发展的新思路、新方法。同时，我院质量管理行”、“在 ISO9001 质量管理体系的基础上结年”具体内容，对院内综合大检查合“及内审工作进行了补充，并根据新的检查标准对全院 60 多个科室、部门进行全面质量

33、检查和重点，对于检查出的各项问题与，我院将认真分析，积极。（一）门诊工作（1）加强门诊管理，对门诊提出要求：凡因公，教学门诊停诊申请表经科原因无法出诊者，需提前一周填写同意后报门诊部，由门诊部报预约挂号处。科诊报主管院长同意。有上述原因不能出（2）门诊取化验改为自助形式,简化门诊服务流程、提供方便快捷的检查结果查询服务。（3）门诊导诊队伍由原来临时工换成护理专业性较强的年轻护士进行导诊。门诊部指定专人（刘世民）定期检查门诊处方，每月1 日的全部门诊处方，填写“不合格处方检查登记表”，每季度的处方检查结果整理成“处方检查情况小结”，每半年将结果上报质管办。通过深入调研，出台关于、门诊、出诊及会诊

34、医师资历的规定、诊、门诊医生及门诊管理办法及门诊医生出诊管理规定，急严格遵守相应条款，保证了及，对门诊工作做出有效管理。自规定实施以来，38 次，均符合规定要求。（二）（三）院办医院管理工作制度门诊停诊上报共计包括医疗、护理、行政管理等各方面。今年抓基础管理同时准备将医院管理工作制度进行修订，在原 ISO 文件基础上进行补充、修改，将新编文件纳入，完善院内规章制度，做成文件汇编精装本。管理体系：管理流程：如：会议流程、设备、物资、药品、计算机购置、维修、审计、招标流程等。会议制度：制度、院务办公会、行政查房等。考核体系：包括：员工、机关）等。、教学、科研、绩效（临床、医技、整合各家库)、：学术

35、等。、院务、(专招聘千分制考核工作有医院发展规划、年度工作计划；院定期研讨工作，定期召开发现与安全会议，院长一年四节均进行行政查房，此间要在行政会议上；全面推行医院院务公开制度我院于 2007 年 5 月下发了大连医学第一附属医院院务公开实施方案，成立了院务公开小组，由院长、书记担任组长，设在群团办。我院的院务公开工作包括以下三个方面：（1）向社会公众公开：主要形式：门诊、等醒目位置设立院务公开专栏、宣传、资料、设立电子大屏幕公告栏、宣传橱窗、电子触摸屏、社会监督员座谈会；主要内容：医院资质信息、病员入出院、转院管理制度、医院卫生服务信息、便民措施、行风建设情况。（2）向患者个人公开：主要形式

36、：费用、出院总费用、门诊费用；主要内容：提供就诊者的具体诊疗项目、药品名称、数量、价格等费用。（3）向医院员工公开：主要形式：院务公开栏、院、党派座谈会、职工代表大会、局域网、院报；主要内容：医院决策事项、医院运营管理状况、人事管理、党务信息、职工关注的相关信息。（十三）心内一（吕）：做好心介入诊疗和病例信息登记工作。心介入治疗室已建立冠脉造影和介入治疗管理系统（对内），冠脉介入治疗信息网络直报系统（对外）：（1）：冠脉造影和介入治疗管理系统（对内）录入与病志检索：病志号、检查治疗时间、信息、史、介入治疗数据、靶病变、术者、助手、术前用药、起始时间、终止时间、介入时间。（2）冠脉介入治疗信息网

37、络直报系统：患者病志号、出生年月、手术日期、患者、民族、临床、病变位置、术者、第一助手、PCI 用药、PCI 靶对比及用量、PCI、患者血管性狭窄程度、特点、成功与否、血流级别、用几个导丝（国产、进口），球囊数量（国产、进口）、支架数量（国产、进口），填表人签字。护理部三、进一步深化护理服务内涵建设1、查找以往护理服务中的点，并制定相应的管理规范和制度。在以往基础护理操作规范中，又重新制定了生活护理部分的操作规范，“擦浴的操作”、“使用便器的操作”、“洗头的操作”等 12 项，同时制定了相对应的护理以往基础护理操作规范 21 项，及相应的理基本功训练中融入了这些内容。分标准 14 项，修改了分

38、标准。并在全院护2、临床基础护理服务项目：按护理级别不同，提供不同的有效护理服务。目前我院临床基础护理服务项目在试点向广大患者，得到良好的反响。3、提供人性化护理服务建立、促进相关健康知识宣教规范；设计图文并茂的安全防范宣传板；建立护患沟通卡；给住院过生日；建立“正在查”告知挂牌规范，让及家属共同遵守院里的查房制度等。通过半年多的实践，总体上护士感觉到与护患的拉近了距离，以往近期及家属的浮躁现象减少了。护士感受到自己工作的价值。做了一次满意度汇总（主要根据意见薄上患者表扬信）比去年同时期增加了 25%；护理缺陷与去年同时期比下降了 2%，试点护理为零。而且出现我院有史以来，第一面患者送的锦旗上

39、突出写着护士的名字，对设备部1、设备库房管理鼓励很大。加强对各库房的安全管理，控制库存量，每月底盘点，做到账实相符。医院加强高值耗材管理，规范了高值耗材使用的管理流程，我院的医械临床使用安全检查做了准备。2、维修管理在日常工作中，设备维修实行包干责任制、分工到人，在维修工作后，工程师及时填写维修库、管理。3、固定资产管理，对于维修原件由专人采购，专人入为了控制医院费用支出，对各科室需要报废固定资产设备，先经过维修鉴定，确认需报废的设备请审计、财务部门开展论证，查看清点实物4、科室管理。在原有月例会的基础上实行以小组为的月小结制，全科分为库房采购、固定资产、维修及财务四个小组，以小组为每月做工作

40、小结，及时总结发现并解决工作中存在。向临床科室10 份问卷，了解对设备部工作的满意度及需要改进，结果显示各科室对设备库房的日常工作基本满意，对提出的意见设备部也将进行改进。后勤管理部后勤管理部对“行”、“年”活动高度重视，而且对所管辖各为做好安全生产检查工作，不仅多次召开班组也进行了生产隐患排查和督促检查。1、建立了完善的生产组织机构、规章制度、操作规程、标准等，明确配置要求，认真组织。2、对安全生产的重要设施、装备、设备能加强管理保障安全运行，防止漏电、漏水、漏气等现象发生。保养并3、加强应急管理，完善各类应急预案的制定、做好应急救援物资的配备和。4、日常能加强对中心供氧、变电所、各种压力容

41、器及电梯等重要部门的安全管理。在本次电梯年检时，技监局特检所发现多部电梯轿门和井道壁超差，已下单要求。本次年检中，检验发现二部 A 区 1#、2#电梯主机有铁粉末。1#、2#电梯现在时刻观测，如发现钢丝绳问题应更换。医院结合行。医院高医院 强院内管理工作新颁布的规范要求，完善我院院感管理制度并监督执综合监测、目标检测卓有成效，使爆发事件控制力度，避免了医院率逐年下降。提爆发事件的发生。加耐药菌的监测，指导临床抗菌药物合理应用。开展院内感染重点部位和环节监测，有针对性的控制院内。加强对相关科室改建的督导和监测，防止医院的发生。加强对供应室、手术室、血透室、ICU、等重点部位的管理，有利于全院的控

42、制。逐步完善手卫生设施，重点加强重点科室手卫生管理。加强医疗废物监管力度，明确五分类原则，督促医疗废物暂存处改造。完善医务职业暴漏处理流程，保护医务职业安全。加强传染病管理及防控工作，防止传染病在院内及流行申报立项医院管理相关课题1 项，期章 3 篇。成功主办国家级继续教育项目 2 次、省级 2 次，院内员工培训每年 30 余次。承担社会工作，中华预防医学会分会医院 染管理专业任委员。医保部控制分会第三届委员，中华预防医学会控制流行与暴发学组委员，辽宁省预防医学会第三届医院感副委员，大连市医学会医院控制分会副主1、完善医保考核指标，对院内二次分配的医保指标进行调整。由于院内二次分配的医保指标多

43、年未调整，医保标准过率明松，医保部以各前两年的医保指标完成情况为依据，根据计算出各新的医保考核指标，经过 7、8 月份的运行，各显增强了医保费用意识，医保标的目的。有了大幅度下降，达到降低医保超2、分析严重的科室的原因，为科室写出分析。为进一步合理有效的控制医保明细表，进行对比分析。对费用，医保部将临床科室医保费用严重、药品比、耗材表较高的科室，及时与科沟通，做出分析，对问题严重下达“纠。工作中多听取科室错单”，提出合理化建议，有效遏制不合理及临床医生的意见与建议，并及时上报主管，及时发现存在，为医院避免了损失。3、对全院的院长。情况进行分析汇总，每月将原因上交主管4、每月 15 日前将一包新

44、动态、医保中心检查及实施发到各临床科室。5、各科室设立医保文书，便于医保工作的沟通及管理。情况下6、为各科室建立医保持续改进。，将情况整理汇总，以便于7、为加强临床医保政策及理论的学习，利用晨会及交间，深入临床培训医保政策。的时8、每月几十将全院医保9、根据医院部署，完善情况，利用院内 OA 网发布。考评体系中的医保部分。通过以上措施的实施，加强了临床医护的医保政策水平及医保管理意识，合理的运用医保政策，参与科室的医保管理，有效的遏制了医保费用，避免了医院的经济损失。医保部充分发挥医院的二级效力，医院的工作经验多次在全市医保工作会议上交流，医院被病理科2009 年度医疗保险先进定点医疗机构的称

45、号。病理科承担我院临床医疗工作中所有手术标本、活检标本及细胞学的病理工作，还承担大连市乃至辽南地区的病理外检会诊工作。科室依据 ISO9001 文件进行管理。在科室全体的努力下，很好的完成了各项工作任务，做到了辽南地区龙头作用。随着我院的不断发展，科室的各项医疗指标快速增长。组织学总数由 5 年前的 15395例增长到 22355 例，增长率为 45.2%。细胞学总数由 5 年前的 7476例增长到 13622 例，增长率为 82.7%。今年我院病理科新开展分子病理学检测工作，细胞学新开展穿刺细胞学工作。同时，今年我院病理科被批准为辽宁省病例住院医师培训。纪检审计部一、纪检行风方面（一）宣传教育今年，纪检