2022医学课件外科病例分析(大理)

1、病例分析(外科)第一页，共九十页。 病历摘要1： 女性，48岁。洗澡时发现右乳肿块直径约2cm，不痛，未加注意。2个月后，此肿块进行性增大，其直径约5cm。既往身体健康，其母亲8年前死于乳腺癌。第二页，共九十页。 体格检查： 右乳房外上象限可扪及一4cm5cm单个肿块，质硬，活动度差，边缘欠清，与皮肤有少许粘连，无压痛，右腋窝可触及直径0.51.0cm的能活动的淋巴结。心肺及腹部检查未见异常。第三页，共九十页。辅助检查： 肝脏B型超声、 胸及脊柱X光片未见异常第四页，共九十页。 【诊断】 右乳腺癌第五页，共九十页。【诊断依据】1.48岁女性患者，无痛性进行性增大的右乳腺肿块2.有乳腺癌发病的易

2、感因素其母亲死于乳腺癌第六页，共九十页。 3.体检：右乳房外上象限肿块，质硬，活动度差，边缘欠清，与皮肤粘连，伴同侧腋窝淋巴结转移第七页，共九十页。【鉴别诊断】 晚期乳腺癌的临床表现已甚明显，诊断并不困难。第八页，共九十页。早期乳腺癌应与以下疾病作鉴别： 1.外伤性脂肪坏死 2.乳腺囊性增生病 3.乳房纤维腺瘤 4.乳房结核 第九页，共九十页。【进一步检查】 乳腺超声 肿物完整切除病理检查第十页，共九十页。【处理】 该患者为期乳腺癌，以行根治切除术为主，术后辅以化学药物治疗。第十一页，共九十页。 病历摘要2： 男，36岁。6小时前因饱食后突感右上 腹持续性、刀割样剧痛，迅速转移到右下腹和下腹部

3、，伴恶心、呕吐，呕吐后 不能减轻腹痛，急诊入院。 第十二页，共九十页。 体格检查： 体温T37.6，脉搏 120次/min，呼吸18次/min，血压100/60mmHg。仰卧拒动，急性 痛苦面容，双肺未见异常，心率120次/min，律齐。腹式呼吸消失，全腹肌高度强直，明显压痛及反跳痛，上腹更重， 肠鸣音消失，肝浊音界缩小。 第十三页，共九十页。辅助检查： 血常规WBC18109/L，N92.5%。 立位腹部X线可见膈下游离气体影第十四页，共九十页。 【诊断】 急性胃十二指肠溃疡穿孔第十五页，共九十页。【诊断依据】 1.饱食后突发性、持续性、刀割样右上腹剧痛并迅速涉及全腹 2.明显弥漫性腹膜炎体

4、征，肠鸣音消失，肝浊音界缩小 3.X线可见膈下游离气体影第十六页，共九十页。 【鉴别诊断】 1.急性胰腺炎 2.急性阑尾炎 3.胃癌穿孔第十七页，共九十页。【进一步检查】 1.血、尿淀粉酶测定 2.腹腔诊断性穿刺或 腹腔灌洗术第十八页，共九十页。【处理】 该病人为饱食后穿孔，时间为6小时，估计腹腔内炎症和胃十二指肠壁水肿较轻，可进行彻底性手术：胃大部切除术或迷走神经切除加胃窦切除术或幽门成形术，否那么可作穿孔缝合术。 第十九页，共九十页。 在有条件的医院也有经电视腹腔镜施行大网膜覆盖穿孔修补缝合术。第二十页，共九十页。 病历摘要3： 男性，65岁。2天前脐周持续性胀痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃

5、内容物。12小时后腹痛转移到右下腹，阵发性加剧，伴发热。 第二十一页，共九十页。 体格检查： 体温T38，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压150/80mmHg。神志清，痛苦面容。双肺未闻及啰音，心率120/ min，律齐。腹稍胀，未见肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛及反跳痛，尤以右下腹显著，肾区无叩击痛，肝浊音界存在，肠鸣音1-2/min。第二十二页，共九十页。辅助检查：血常规WBC15109/L，N82%。右下腹穿刺抽出黄色稀脓液3ml，略带臭气。腹部透视未见膈下游离气体影。第二十三页，共九十页。【诊断】 急性阑尾炎穿孔 并弥漫性腹膜炎第二十四页，共九十页。【诊断依据】 1.转

6、移性腹痛、右下腹部定位压痛和白细胞增多，即可确诊。 2.有弥漫性腹膜炎体征且右 下腹穿刺抽得黄色略带臭气 稀脓液。第二十五页，共九十页。【鉴别诊断】 1.胃十二指肠溃疡穿孔 2.急性胆囊炎 3.右侧输尿管结石 4.急性肠系膜淋巴结炎 5.急性美克尔憩室炎 6.其他，如右侧肺炎、胸膜炎、 节段性肠炎、肠伤寒穿孔等。 第二十六页，共九十页。【进一步检查】 尿常规 腹部B型超声第二十七页，共九十页。【处理】1.应争取及早手术。2.抗生素的使用。阑尾炎多为混合感染，应使用“金三联，即氨苄西林、庆大霉素和甲硝唑联合应用。近年来采用第2、3代头孢霉素与甲硝唑联合。其优点为抗菌谱更广，抗耐药菌力强，毒性反应

7、弱，但价格昂贵第二十八页，共九十页。 病历摘要4： 女性，46岁。3天前右上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴寒颤、高热、恶心、呕吐。既往身体健康。第二十九页，共九十页。 体格检查： 体温T39，脉搏120次/min，呼吸20次/min，血压80/60mmHg。神志不清，谵妄，双瞳孔等圆等大，光反射敏感。双肺正常，心率120次/min，律齐。腹部无隆起，剑突偏左腹肌紧张，有明显压痛及反跳痛，肝右肋下3cm。第三十页，共九十页。 辅助检查： 血常规WBC16109/L，N86%。 肝功能ALT、AST均正常， TBI56umol/L，DBI41 umol/L。 B型超声示肝内外胆管均扩张， 胆总管下段

8、因肠胀气而显示不 清。 第三十一页，共九十页。 【诊断】 急性梗阻性 化脓性胆管炎第三十二页，共九十页。【诊断依据】 1.具有Reynold五联征，即右上腹疼痛、梗阻性黄疸、寒颤高热、休克和精神神经病症，其中前三者称Charcot三联征。 2.B型超声示肝内外胆管均扩张。第三十三页，共九十页。 【进一步检查】 1.血、尿淀粉酶 2.血生化 3.立位腹部平片 4.腹部CT第三十四页，共九十页。【鉴别诊断】 1.急性胆囊炎 2.膈下脓肿 3.肝脓肿 4.急性胰腺炎 5.消化性溃疡穿孔第三十五页，共九十页。【处理】 1.治疗原那么是紧急手术解除胆道梗阻并减压引流。 常用手术方法是切开胆总管探查并放置

9、T型管引流。 第三十六页，共九十页。 2.手术前短期内积极准备，包括补充血容量，纠正代谢性酸中毒，预防急性肾功能不全的发生，使用肾上腺皮质激素、有效足量的抗生素及给予全身支持治疗等. 第三十七页，共九十页。 男性，43岁。剧烈呕吐1周，常在下午和夜间发生，呕吐物为宿食，有酸臭味，不含胆汁，呕吐后自觉胃部明显舒适。不伴阵发性腹痛，亦无发热。有8年的十二指肠球部溃疡病史 病历摘要5：第三十八页，共九十页。 体格检查： T36.5，P80次/min，R20次/min，Bp90/60mmHg。神志清楚，消瘦面容，皮肤枯燥、松弛，眼球下陷 第三十九页，共九十页。 心肺正常。上腹隆起，未见肠 型，上腹部可

10、触及振水音， 未触及腹部包块，无移动性浊音 第四十页，共九十页。辅助检查：电解质K+3.0mmol/L，Na+118 mmol/L，Cl88mmol/L ,CO2CP35mmol/L第四十一页，共九十页。 【诊断】 十二指肠溃疡并幽门梗阻 第四十二页，共九十页。【诊断依据】 1.长期的溃疡病史和典型的胃潴留呕吐征 2.伴有低渗性脱水和代谢性碱中毒。 第四十三页，共九十页。【鉴别诊断】 1.胃癌所致幽门梗阻 2.十二指肠球部以下梗阻病变 第四十四页，共九十页。 【进一步检查】 1.食管吞钡X线检查 2.纤维胃镜检查 3.血常规，必要时病理活检第四十五页，共九十页。 【治疗原那么】 1.瘢痕性幽门

11、梗阻是外科治疗的绝对适应症 2.手术方式有胃大局部切除或迷走神经切断加胃窦部切除第四十六页，共九十页。病历摘要6： 男性，1岁。阵发性哭闹6小时，伴呕吐和果酱样大便 第四十七页，共九十页。 体格检查： T36.8，P110次/min，R20次/ min，BP120/60mmHg。急性痛苦面容，腹稍胀，右上腹扪及光滑的腊肠形肿块，呈橡皮样韧性感，有一定活动度。右下腹触诊有空虚感 第四十八页，共九十页。 辅助检查： X线钡剂灌肠可显示杯口状充盈缺损并被堵塞 第四十九页，共九十页。 【诊断】 肠套叠 第五十页，共九十页。【诊断依据】 1.腹痛、血便、腹内肿块三大典型病症 2.X线钡剂灌肠显示杯口状充

12、盈缺损 第五十一页，共九十页。【鉴别诊断】 痢疾 Meckel憩室 胆总管囊肿 肾积水 第五十二页，共九十页。【进一步检查】 1.血常规、大便常规 2.B型超声检查 3.血生化检查第五十三页，共九十页。【治疗原那么】 可用空气或气、钡剂灌肠复位。如不能复位，应采用剖腹肠套叠复位，如肠壁损伤严重或有肠绞窄坏死，均应作肠切除并端端吻合第五十四页，共九十页。 病历摘要7： 女性，65岁。1天前开始感上腹痛，伴恶心、呕吐、吐少量胃内容物，吐后腹痛不减轻，如刀割样，向左腰部放射，注射6542，疼痛不能缓解。既往有胆囊结石病史 第五十五页，共九十页。 体格检查： T37.8，P96次/min，R次 18/

13、min，BP120/80mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，巩膜黄染 第五十六页，共九十页。 心肺正常。腹胀，脐周有cullen征，全腹肌紧张，压痛及反跳痛，上腹部尤重，肝浊音界存在，肠鸣音消失 第五十七页，共九十页。 辅助检查： 血常规WBC12109/L。血清淀粉酶980U/dL,血Ca2+1.6mmol/L。肝功能AST204U/L，ALT150U/L，TBI62.8umol/L，DBI45.3umol/L。 第五十八页，共九十页。 B型超声示胆囊结石，胆总管内 径1.2cm，胰腺增大，呈不规 那么、不均一回声，边缘轮廓不 清，胰周积液。第五十九页，共九十页。 【诊断】 胆石症 急性出血坏

14、死性胰腺炎 第六十页，共九十页。 【诊断依据】 1.上腹刀割样痛，向左腰部放射，伴发热、恶心、呕吐。巩膜黄染，脐周有cullen征及弥漫性腹膜炎第六十一页，共九十页。 2.血清淀粉酶明显升高，血钙降低。血胆红素水平升高第六十二页，共九十页。 3.B型超声示胆囊结石，胆总管扩张，胰腺弥漫性增大，胰周积液第六十三页，共九十页。 【鉴别诊断】 1.溃疡病穿孔 2.急性肠梗阻 3.心肌梗死 4.急性胃肠炎 第六十四页，共九十页。 【进一步检查】 1.腹腔穿刺 2.腹腔液常规和淀粉酶测定 3.胰腺CT 4.血生化第六十五页，共九十页。【治疗原那么】 1.手术治疗 2.经十二指肠镜行肝胰壶腹括约肌切开术及

15、 胆管引流 第六十六页，共九十页。 无论采用何种治疗方案，应以以下治疗措施为根底： 1.ICU重症监护 2.禁食，胃肠减压第六十七页，共九十页。 3.抑制胰液分泌及抗胰酶药物的应用，特别是生长抑素 4.全胃肠外营养TPN 5.抗感染 第六十八页，共九十页。 女性，35岁。3个月前出现尿频、尿急，排尿终末时有肉眼血尿，尿液混浊。一般抗炎治疗无缓解，病症呈进行性加重。无全身高热病史。既往身体健康。病历摘要8：第六十九页，共九十页。 体格检查： T37.5，P80次/min,R21次/min，BP115/85mmHg。神志清楚，心肺正常。腹平软，肝脾未及，左肾区叩痛弱阳性。膀胱区无压痛。第七十页，共

16、九十页。辅助检查： 血常规 RBC3.21012/L WBC9.6109/L。 尿常规 pH值为酸性，脓细胞1+， 红细胞2+，蛋白1+。3次尿 培养均未见细菌生长。 第七十一页，共九十页。静脉尿路造影示左肾不显影，右肾输尿管显影正常。肾穿刺造影示左肾集合系统呈破坏病灶，输尿管僵硬。 第七十二页，共九十页。 【诊断】 左肾结核第七十三页，共九十页。【诊断依据】 1.顽固性尿频、尿急、尿痛。 三个月，一般抗感染治疗无效。第七十四页，共九十页。 2.辅助检查尿为酸性，有脓细胞和红细胞，普通细菌培养为阴性，提示可能结核菌感染，未查到抗酸杆菌也不能排除结核感染。第七十五页，共九十页。 3.静脉尿路造影

17、示左肾不显 影，肾刺穿造影示左肾集合系 呈破坏病灶，输尿管僵硬，提示右肾结核。第七十六页，共九十页。【鉴别诊断】 1.非特异性泌尿系感染 2.膀胱结石 3.膀胱癌 4.尿路梗阻第七十七页，共九十页。 【进一步检查】 1.尿抗酸杆菌 2.膀胱镜 3.体检第七十八页，共九十页。 【治疗原那么】 1.对疑心患肾结核的病人，一般需行3次24小时尿沉渣结核杆菌、PPD试验及其结核菌培养等实验。第七十九页，共九十页。 2.IVU检查显示肾脏破坏不严重，可在严密观察下进行抗结核药物治疗；IVU检查显示肾脏破坏严重或完全不显影，可根据病灶侵犯程度大小选择病灶去除术、肾局部切除术及肾切除术。第八十页，共九十页。

18、 男性，65岁。30分钟前车祸致右上臂受伤，患者即感右上臂疼痛伴有畸形，右上肢活动受限，随后出现局部肿胀，手指、手腕不能伸直。既往身体健康，无特殊病史。 病历摘要9：第八十一页，共九十页。 体格检查：T36，P75次/min，R20次/ min，BP120/75mmHg。神志清楚，痛苦面容。双肺无异常，心率75次/ min，律齐，心音有力。腹平软，肝脾肋下未触及。第八十二页，共九十页。 脊柱正常。右上臂中段有明显肿胀、畸形，伴有青紫，局部压痛，异常活动，可触及骨擦音。肘、肩关节活动受限，手腕下垂，各手指掌指关节不能完全伸直，伸拇长肌肌力减弱，手背桡侧皮肤及虎口区浅感觉减退。 第八十三页，共九十页。【辅助检查】 X线片示右肱骨中段短斜形骨折且有向桡侧成角畸形。 第八十四页，共九十页。 【诊断】 右肱骨中段骨折 伴桡神经损伤第八十五页，共九十页。【诊断依据】 1.具有明确的外伤史。 2.右上臂中段肿胀、压痛、畸形，反常活动及骨擦音。 3.伴有垂腕、垂指、手背桡侧皮肤感觉减退。 4.X线片示右肱骨中段短斜形骨折且有成角移位。第八十六页，共九十页。【进一步检查】 肌电图检查 第八十七页，共九十页。 【治疗原那么】1.手法复位，小夹板固定，复查X片。2.假设骨折经手法复位位置不理想或考虑桡神经损伤需要处理，应行切开复位内固定术，并做