2022医学课件十七-产后出血

1、 产 后 出 血Postpartum Hemorrhage(PPH)新乡医学院第三临床医学院妇产科李玉洁第一页，共四十六页。一、定义definitionPPH：胎儿娩出后24小时内阴道流 血量500ml晚期产后出血：娩后24小时到产后 6周内发生的子宫大量出血第二页，共四十六页。 二、 概述PPH是分娩期的严重并发症，造成孕产妇死亡的主要原因，在世界上开展中国家大约有28%的孕产妇死于产后出血。也就是说，每年有12.5万名产妇因此而死亡据我国孕产妇死亡监测研究协作组报道，产后出血造成的孕产妇死亡率为34.1/10万，占我国目前孕产妇死亡的首位第三页，共四十六页。 三、病因 etiology 子

2、宫收缩乏力： 约占80%胎盘因素：占产后出血致死病例的 1/31/2，包括胎盘滞留、粘连、 植入、残留软产道损伤：如宫颈3、9点处； 阴道5、7点处常见凝血机制障碍：见于DIC、血液病等第四页，共四十六页。 剖宫产术中大出血 宫缩乏力 前置胎盘 胎盘植入 胎盘早剥 切口撕裂 DIC第五页，共四十六页。1、子宫收缩乏力全身因素：精神紧张，体质弱或合并全身性疾病产科因素：产程长，前置胎盘、胎盘早剥，妊娠期高血压疾病、感染子宫因素：子宫肌纤维过度伸展，子宫肌壁损伤，子宫病变药物因素：镇静剂、麻醉剂过多应用第六页，共四十六页。2、胎盘因素胎盘滞留胎盘粘连或胎盘植入胎盘局部残留第七页，共四十六页。3、软

3、产道裂伤常见阴道助产、巨大儿分娩、急产、软产道组织弹性差二产力过强第八页，共四十六页。4、凝血功能障碍原发和继发都可以引起产后出血产科合并症及产科并发症第九页，共四十六页。四、临床表现及诊断(Clinical manifestation and Diagnosis)准确评估产后出血诊断步骤临床表现及诊断第十页，共四十六页。一产后出血量的测量方法目测法容积法面积法称重法第十一页，共四十六页。 测 量 方 法 目测法：实际出血量目测量2 面积法：10cm210ml出血量 称重法： 应用后重-应用前重1.05= 出血的毫升数 第十二页，共四十六页。 二诊断步骤胎盘娩出前出血胎盘娩出后出血第十三页，共

4、四十六页。 1.胎盘娩出前出血 胎儿娩出后立即出血血鲜红软产道 裂伤 胎儿娩出后稍迟出血血暗红、间歇排出胎盘局部剥离应采用宫缩剂，促进胎盘剥离排出；如出血200ml应手法剥离胎盘第十四页，共四十六页。 2.胎盘娩出后出血 检查有无胎盘残留或副胎盘 检查子宫收缩情况 注意有无软产道损伤 了解有无凝血功能障碍第十五页，共四十六页。副 胎 盘手取胎盘第十六页，共四十六页。 三临床表现及诊断子宫收缩乏力 病症：间歇性阴道流血 体征：面色苍白、脉搏细弱、血压下降， 宫底高，轮廓不清 诊断：病症，体征，收集阴道出血第十七页，共四十六页。 胎盘因素： 病症：胎盘娩出前阴道多量流 血，多伴有宫缩乏力。 诊断：

5、检查娩出的胎盘胎膜。三临床表现及诊断第十八页，共四十六页。软产道裂伤 病症：胎儿娩出后血持续不断，血色鲜红能自凝 诊断：检查软产道，会阴裂伤分四度： 度：指会阴皮肤及阴道入口黏膜撕裂 度：裂伤已达会阴肌层，累及阴道后 壁黏膜 度：肛门外括约肌已断裂。度：阴道 直肠隔及局部直肠前壁、粘膜有裂伤。第十九页，共四十六页。三临床表现及诊断凝血功能障碍 病症：在孕前或妊娠期已有易于出血倾向， 表现为全身不同部位出血，最多见 子宫大量出血或少量持续不断出血。 血不凝不易止血。 诊断：病史，实验室检查第二十页，共四十六页。五、预测prognosticate病史： 屡次流产、前置胎盘、血液病、妊娠期高血压疾病

6、等查体： 子宫底过高、子宫张力过大辅助检查： 血小板少，血清一氧化氮NO、 一氧化氮合酶NOS增高产程情况： 产程延长、手术助产第二十一页，共四十六页。 六、预防prevention 产前预防： 做好孕前及孕期的保健工作， 不宜妊娠者及早终止妊娠 积极治疗妊娠合并症 产时预防： 第一产程密切观察产妇情况 第二产程正确掌握侧切适应症及手 术时机，防止软产道裂伤 正确处理第三产程，准确测量产后 出血量，应用宫缩剂、按摩乳头 产后预防： 检查胎盘、胎膜、软产道 严密观察产妇生命体征、宫缩和阴 道流血情况，产后在产房至少观察2小时第二十二页，共四十六页。 常用的预防方法不同途径给缩宫素Oxytocin

7、)前列腺素Prostaglandin)的应用早吸吮和乳头刺激第二十三页，共四十六页。1.不同途径给缩宫素Oxytocin)肌注Oxytocin ：当胎儿前肩娩出后，立即给产妇臀部肌注Oxytocin 10U20U。静脉推注Oxytocin：用Oxytocin 10U在胎儿娩出后静推。静滴Oxytocin：在胎儿前肩娩出后将10 U Oxytocin 参加10%葡萄糖溶液500ml中静滴。脐静脉注射Oxytocin：当胎儿娩出断脐后，用Oxytocin 10 U参加生理盐水1020ml中，向脐静脉推注。宫体注射Oxytocin：在胎儿娩出后，立即经腹壁向子宫体部注射Oxytocin10U。第二十

8、四页，共四十六页。2.前列腺素Prostaglandin)的应用 PG系子宫兴奋剂，能选择性地直接兴奋子宫平滑肌，增强子宫收缩力及收缩频率，迅速引起子宫强直性收缩，压迫子宫肌层血管而止血。 PGE：可以使子宫平滑肌收缩，却能使心血管平滑肌舒张。 PGF：除使子宫平滑肌收缩外，还可使呼吸道、心血管等平滑肌收缩。第二十五页，共四十六页。PGE的应用 米索前列醇Misoprostol： 是PGE1的类似物，用400600g在胎儿娩出后立即口服。 前列腺磺酮Sulprostone： 是人工合成的PGE2，用500g在胎儿娩出后肌注。 PGE2阴道栓剂第二十六页，共四十六页。 七、处理 manageme

9、nt 治疗原那么： 1.补充血容量及纠正休克 2.制止出血 3.预防感染 治疗方法：第二十七页，共四十六页。一补充血容量及纠正休克 保持静脉通路 补充新鲜血 补充晶体：平衡液、低分子右旋糖酐 根据中心静脉压进行补液 应用调节血管紧张度的药物：多巴胺 纠正酸中毒第二十八页，共四十六页。 二制止出血方法 针对出血原因：1.子宫收缩乏力： 2.胎盘因素： 3.软产道损伤： 4.凝血机制障碍： 剖宫产术中大出血：第二十九页，共四十六页。 1.子宫收缩乏力 手法按摩子宫 应用宫缩剂 宫腔填塞纱布 血管结扎术 纤维蛋白封闭剂纤维蛋白胶 介入栓塞 子宫切除第三十页，共四十六页。1手法按摩子宫第三十一页，共四

10、十六页。 2宫缩剂不同途径给缩宫素Oxytocin)：iv、 ivdrop 、宫体im前列腺素的应用：肛塞、阴道、口服米索前列醇第三十二页，共四十六页。 宫腔纱布填塞术3第三十三页，共四十六页。 4血管结扎术 子宫动脉结扎术 子宫动脉上行支结扎术 子宫卵巢动脉吻合支结扎术 髂内动脉结扎术第三十四页，共四十六页。 盆腔血管结扎术 第三十五页，共四十六页。 子宫动脉上行支缝扎术 第三十六页，共四十六页。 髂内动脉结扎术第三十七页，共四十六页。5选择性血管造影栓塞术 选择性血管造影栓塞术为介入治疗的高新技术，代替了传统的开腹手术髂内动脉结扎术和子宫切除术，可以防止开腹手术创伤 保存再生育能力的丧失，

11、保存了生育功能及子宫的内分泌功能， 还能减少孕产妇由于输血所造成的经济负担，同时还具有微创、迅速、平安、高效和并发症少等优点是近年来治疗产 后大出血的一种较为理想的新方法。第三十八页，共四十六页。 6子宫切除 子宫次全切除 子宫全切除子宫次切子宫全切第三十九页，共四十六页。 2.胎盘因素 假设胎盘已剥离未排出，应导尿，按摩子宫，轻拉脐带协助胎盘取出。 胎盘剥离不全或粘连应人工徒手剥离胎盘 胎盘胎膜残留，清宫 胎盘嵌顿，麻醉后取出胎盘 胎盘植入，切除子宫第四十页，共四十六页。 3.软产道损伤及时、准确地修补、缝合裂伤宫颈裂伤阴道裂伤会阴裂伤第四十一页，共四十六页。 4.凝血机制障碍 妊娠早期：

12、人工流产 妊娠中、晚期： 积极治疗祛除病因 分娩期：1.针对病因治疗：成分输血 2.补充凝血因子：输新鲜血 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 3.积极止血：宫缩剂 介入 子宫切除 第四十二页，共四十六页。 5.剖宫产术中大出血的处理按摩子宫宫缩剂子宫局部缝扎止血宫腔填塞纱布血管结扎子宫切除第四十三页，共四十六页。 6.晚期产后出血的处理胎盘胎膜残留：大量出血时马上刮宫；术 中术后抗炎缩宫；血量不大时可先抗炎 再清宫。胎盘附着部位复旧不全：缩宫抗炎辅以中 药剖宫产切口裂开：先保守宫缩剂、抗素 血量大应及时介入治疗或子宫切除。第四十四页，共四十六页。 三预防感染原因：产后出血患者机体抗力低下， 易合并感染方法：应用广谱抗生素第四十五页，共四十六页。内容总结产 后 出 血。晚期产后出血：娩