优化初始治疗-个体化RGT策略

1、优化初始治疗个体化RGT策略清除或持续抑制体内的HCV，获得SVR 稳定或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC 改善患者的生活质量 治疗目的 联合治疗优于单药治疗 PEG-IFN优于普通IFN 利巴韦林禁忌者，单用IFN 治疗药物选择 PEG-IFN与利巴韦林联合治疗是目前最有效的方案适应证只有确证为血清HCV RNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗最近研究显示，对于ALT正常或轻度升高患者，只要HCV RNA阳性也应治疗适应证急性丙肝建议：普通IFN 3MU隔日注射，24周利巴韦林800-1000mg/d慢性丙肝ALT或AST持续或反复升高，或G2或S 2，需积极治疗ALT正常 ，

2、S2 ，S3者，应给予治疗ALT正常 ，轻度炎症坏死且为S0 、S1者，可暂不治疗，但需36月检测一次肝功能 一般丙肝患者丙型肝炎肝硬化代偿期肝硬化（ChildPughA级）给予抗病毒治疗失代偿期肝硬化患者，有条件者应行肝移植术肝移植后丙肝复发应在有经验的专科医生指导和严密观察下进行抗病毒治疗 一般丙肝患者适应证 特殊人群儿童IFN 单药治疗疗效和耐受性较好老年人需根据年龄、伴发病、耐受性等综合考虑酗酒及吸毒者必须同时戒烟、戒酒，一般治疗前应戒酒6个月以上慢性肾衰透析后无肝硬化的患者单用IFN 治疗，不可联合利巴韦林适应证 特殊人群合并HBV患者HBV DNA（）者，给予抗HCV治疗两者均为活

3、动性，建议先予抗HCV联合治疗，HBV仍持续阳性者再给予抗HBV治疗合并HIV患者免疫功能正常、尚无即刻进行HAART指征者，先治疗HCV感染正接受HAART治疗、肝纤维化呈S2或S3者，同时给予抗HCV治疗对严重免疫抑制者，先给抗HIV治疗，待免疫功能重建后再考虑抗HCV治疗适应证禁忌证绝对禁忌证相对禁忌证干扰素妊娠精神病史如：严重抑郁症未能控制的癫痫未戒断的酗酒/吸毒者未经控制的自身免疫性疾病失代偿期肝硬化有症状的心脏病治疗前粒细胞 1.0X109/L治疗前血小板 50X109/L甲状腺疾病视网膜病银屑病既往抑郁症史未控制的糖尿病未控制的高血压器官移植者（肝移植除外）利巴韦林妊娠严重心脏病

4、肾功能不全血红蛋白病Hb8 g/dl未控制的高血压未控制的冠心病Hb10 g/dl主要内容RGT个体化治疗策略的意义RGT个体化治疗策略基因1型RGT个体化治疗策略基因2/3型RGT个体化治疗策略的意义RGT个体化治疗策略 RGTResponse Guide Therapy 应答指导的治疗 在疗程中根据患者的病毒学应答对治疗方案做出系统化的评价和管理患者的个体差异需要更个体化的治疗方案Ferenci P. Semin Liver Dis. 2004;24:25-31.NIH Consensus Development Conference Statement. Gastroenterology

5、. 2002;123:2082-2099.病毒因素：基因型病毒载量病毒准种治疗因素：药物类型患者依从性不良反应处理应答情况应答快慢应答程度宿主因素：肥胖人种年龄合并感染合并慢性病疾病进展：纤维化/肝硬化感染时间治疗时间（周）4周 0周 12周 24周 48周 (EOT) HCV RNA (IU/mL)HCV RNA阴性 (2 log10 (IU/mL)治疗应答的定义病毒学反应定义RVR* 治疗4周时，HCV RNA 转阴 (50 IU/mL) EVR*cEVR(完全EVR)治疗4周时，HCV RNA 阳性，但是12周时转阴（低于检测低限50 IU/mL ）pEVR(部分EVR)治疗12周时，H

6、CV RNA 阳性，但是相对于治疗前基线下降 2 log10非EVR治疗12周时，HCV RNA 下降2 log10 值* RVR = 快速病毒学应答 * EVR = 早期病毒学应答 HCV RNA转阴越快，阴性时间越长SVR率越高，复发率越低Shiffman et al, AASLD 20084.0%24.0%26.0%5.0%56.0%62.0%68.0%88.0%0%20%40%60%80%100%cEVR缓慢应答无EVR应答病毒学应答发生（HCV-RNA 阴转) 越慢SVR复发RVR疗程早期HCV RNA降低越快，越有利于维持足够的阴性时间，显著提高SVR率4周的HCV RNA下降水平

7、 (IU/ml) Hoofnagle JH, et al. J Infect Dis. 2009; 199: 1112-20.SVR率 (%)16385883830204060801004 log RGT策略的理论模型Marcellin P, et al. J Hepatol. 2007; 47(4): 580-7.治疗时间HCV RNA首次阴性治疗开始风琴效应标准疗程延长疗程RGT策略规范治疗对丙肝患者的重要意义SVRcEVRpEVRRGT策略维持疗程？延长疗程？早期应答模式可以预测SVR应答模式为调整疗程提供依据调整疗程可以获得更高的SVR率固定疗程是导致复发的重要原因之一RGT个体化策略

8、基因1型EVR是基因1型中国患者48周获得SVR最基本的预测因子1.Liu CH, et al. Clin Infect Dis. 2008; 47(10): 1260-9. 2. Yu ML, et al. Hepatology. 2008; 47(6): 1884-93. Liu研究Yu研究EVR00非EVRSVR率(%)02040608010084.9 79.1 提高SVR率的关键选择合适的药物更优化的药代动力学和病毒动力学更强的病毒清除能力提高患者依从性维持足够疗程和药物暴露剂量预防突破和复发提高SVR率Cochrane荟萃分析8项临床随机研究总体显示派罗欣是获得SVR的阳性因子总体

9、(95% CI)1.10 1.03, 1.18(p = 0.004)Sinha 20041.05 0.62, 1.79Yenice 20061.38 0.79, 2.43Scotto 20081.09 0.55, 2.16Rumi 20081.22 1.04, 1.42Sulkowski 20081.05 0.96, 1.15Ascione 20081.26 1.06, 1.51Kolaskowska 20081.07 0.85, 1.34Laguno 20091.09 0.79, 1.52风险比M-H, Fixed, 95% CI研究风险比M-H, Fixed, 95% CI20.21派罗欣

10、更好 Peg-IFN 2b更好 50.5 Awad T, et al. Hepatology 2009; 50 (Suppl): 707A选择合适的药物 派罗欣耐受性更好，患者依从性显著更高P 0.000103035404541% 维持推荐疗程治疗的人数比例 (%) 36% 50Backus et al. Hepatology 2007;46:37-47. 派罗欣+利巴韦林聚乙二醇干扰素-2b+利巴韦林60%010203040SVR率(%)504% 总体37%Backus et al. Hepatology 2007;46:37-47. 60-79%60P0.001基因1型93/2556患者依

11、从性对SVR率的重要影响聚乙二醇干扰素的剂量80-99%100%15% 68/451254/69251%1136/2245P 97 % 80-97 % 60-80 %0-60 %总体 n=427EOT率SVR率复发率Reddy KR et al Clin Gastroenterol Hepatol 2007P= 0.0006完成治疗的基因1型患者基因1型中国患者维持48周疗程是最终获得SVR的关键760204060801001.Liu CH, et al. Clin Infect Dis. 2008; 47(10): 1260-9. 2. Yu ML, et al. Hepatology. 2

12、008; 47(6): 1884-93. 24周治疗组48周治疗组56SVR率 患者比例(%)P0.0013417P=0.001复发率 Liu研究Yu研究SVR率 复发率 79.059.0P=0.00236.612.2P0.0001无论是否获得RVR所有基因1型中国患者都应坚持48周疗程RVR 未获得RVR 3910002040608010024周治疗组48周治疗组9888.97616P0.001P=0.01SVR率(%)P=0.0534.563.8 1.Liu CH, et al. Clin Infect Dis. 2008; 47(10): 1260-9. 2. Yu ML, et al.

13、 Hepatology. 2008; 47(6): 1884-93. Liu研究Yu研究RVR 未获得RVR P=0.002对于高病毒载量或未获得RVR的患者更应坚持48周疗程24周治疗组48周治疗组0204060复发率 SVR率 80非RVR或高病毒载量患者50.8%16.7%44.4%71.4%P0.0001P=0.001Yu ML, et al. Hepatology. 2008; 47(6): 1884-93.患者比例(%)RGT策略研究热点如何提高基因1型pEVR患者的SVR率延长疗程SVR复发治疗时间（周）4周 0周 12周 24周 48周 (EOT) RVR：HCV RNA阴性持

14、续44周 cEVR：HCV RNA阴性持续36周 延迟应答：HCV RNA阴性持续24周 HCV RNA (IU/mL)pEVR患者HCV RNA阴性维持时间不足导致随访期复发率较高HCV RNA阴性 (50 IU/mL) 治疗时间（周）4周0周12周24周48周RVR：HCV RNA阴性持续44周cEVR：HCV RNA阴性持续36 周延迟应答的HCV RNA阴性持续时间达到48周HCV RNA (IU/mL)HCV RNA阴性 (50 IU/mL)pEVR患者延长疗程的强化治疗72周延长HCV RNA阴性维持时间有助于减少复发，获得SVR基因1型pEVR患者派罗欣治疗72周能获得更理想的S

15、VR率0Berg1，RBV800 mg/天Ferenci2，RBV1000/1200 mg/天48周72周1.5 mg/kg/周 PEG-IFN alfa-2b+ribavirin (8001400 mg/day)Pearlman3SVR (%)102030405060708036%60%37%77%18%38%43%48%SUCCESS4派罗欣 P=0.021P=0.026P=0.645PEG-IFN alfa-2bP0.0011. Berg T, et al. Gastroenterology 2006; 130: 108697. 2. Ferenci P, et al. 57th AAS

16、LD 2006; Abstract 390. 3. Pearlman BL, et al. Hepatology 2007; 46: 168894. 4. Buti M, et al. 44th EASL, 2009. Abstract 141.pEVR初治患者延长疗程比复发后再次治疗更有可能获得SVR0Berg1Ferenci2SVR (%)102030405060708060%77%Kaiser3初治pEVR 增加24周疗程 延长至72周复发 再次治疗72周 1. Berg T, et al. Gastroenterology 2006; 130: 108697. 2. Ferenci P

17、, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 390. 3. Kaiser S, et al. Hepatology 2008; 48 (4, Suppl); 1140A.50%延长疗程治疗pEVR基因1型患者可以延长寿命，降低费用Nakamura J, et al. J Viral Hepat. 2008; 15(4): 293-9.Markov模型分析 不治疗 标准疗程 延长疗程 121518期望寿命 质量调整生命年 年标准疗程 延长疗程 $治疗经费支出 64,00068,00072,0007155969438P0.05P0.05P0.05无应答基因1型患者不适用常

18、规治疗方案Marcellin P et al. Hepatology. 2007; 46:820A. Abstract 1308. SVR率(%)501020304050607012周下降800 000 IU/mL)SVR率(%)010203040506070809488RVR, HVLRVR, LVL90100RVR是24周获得SVR最基本的预测因子 141/150229/260基因2/3型未获得RVR患者(215/625)34%4周时HCV RNA (+)RVR，LVL4周时HCV RNA ()，且为低病毒载量 (800 000 IU/mL) RVR，HVL4周时HCV RNA ()，且为高病毒载量 (800 000 IU/mL)SVR率(%)490102030405060704周时HCV RNA (+)809488RVR, HVLRVR, LVL901004周时HCV