ARB治疗高血压新认识

1、ARB治疗高血压新认识2003ESH/ESC2003 ESH/ESC2003年指南中，未将心血管疾病和肾病明确列出，仅笼统称为相关临床情况，定义为高度危险2007年指南中将心血管疾病和肾病明确定义为极高危险体现对伴随的心血管风险和肾脏疾病的重视性增强积极寻找亚临床的靶器官损害ECG提示LVH (尤其是负荷ECG)或超声心动图提示LVH (尤其是向心性肥厚) 超声发现颈动脉壁增厚或有斑块动脉硬度增加血清肌酐轻度升高GFR估计值或肌酐清除率下降微量白蛋白尿或蛋白尿积极寻找亚临床的靶器官损害踝-臂血压指数低提示外周动脉疾病。MRI和CT可诊断无症状性脑梗塞、腔隙性脑梗塞、微小出血和白质损伤认知功能检

2、查有助于检查初期的脑损害。眼底检查：眼底出血、渗出及视乳头水肿2007年指南中ARB类降压药的临床研究证据与其他降压药相比较时，指南中主要提出五项临床研究：LIFESCOPEMOSESJIKEI HEARTVALUELIFE研究LIFE研究入组9000余名高血压合并左室肥厚患者，随访5年。结果显示：两治疗组降压疗效相似的情况下，氯沙坦组较阿替洛尔组显著减少心血管事件（主要终点）达13%，减少卒中达25%，但心肌梗死的发病率无显著区别。SCOPE研究SCOPE临床研究证实，在老年高血压患者中，坎地沙坦组的降压效果较安慰剂+常规治疗组略强，且显著降低非致命性卒中（虽然非主要终点）的发生率。MOSE

3、S研究在MOSES研究中，入组1500余名高血压合并脑血管病史患者，分别进行依普沙坦或尼群地平治疗，随访2.5年。两治疗组降压疗效相似，但依普沙坦组心血管事件的发生率较低，且卒中再发率显著低于尼群地平组。JIKEI HEART TRIAL在JIKEI HEART研究中，入组了3000余名高血压合并冠心病、心衰、糖尿病或其它高危因素的患者，随访3年。在常规治疗基础上加用缬沙坦使血压从139/81mmHg降低到132/78mmHg，且卒中的发生率较非ARB常规治疗组显著减低40%。VALUE研究VALUE研究入组15000余名高血压高危患者，随机接受缬沙坦或氨氯地平治疗，随访5年。氨氯地平组的降压

4、效果比缬沙坦组略强，但两组的心血管事件和死亡率（主要终点）无显著差异。缬沙坦组心衰的发病率较低。对合并有临床情况的高血压患者的治疗选择2003年指南ARB在2003年指南中的适用范围（5种临床情况）：2型糖尿病肾病糖尿病性蛋白尿蛋白尿左室肥大ACEI导致的咳嗽2007 ESH/ESC 高血压指南-ARB的适用范围增加至8种ARB适用范围增加至8种心衰心梗后糖尿病肾病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大房颤代谢综合征ACEI导致咳嗽支持ARB使用的相关临床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病肾病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿IRMA-II、D

5、ROP、SMART研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征LIFE、VALUE研究代文 降低所有原因病死率与发病率联合终点13.2%Cohn JN. Circulation. 2000;102:2672-2676.0657075808590950369121518212427缬沙坦安慰剂100* p=0.009月无事件概率 (%)13.2%危险降低*代文降低所有原因病死率和病残率联合终点44%未接受ACEI基础治疗亚组03691215182124270.400.490.570.660.740.830.911.00* p0.00002月无事件生存率Maggion

6、i AP, Anand IS et al. JACC,2002)缬沙坦 n = 185安慰剂 n = 18144%危险降低*CHARM合用组: 预先设定的亚组, CV死亡或因CHF住院-阻滞剂 用223/702274/711未用260/574264/561ACE-I用232/643275/648未用251/633263/624全部患者 483/1276 538/1272坎地沙坦安慰剂0.60.81.01.21.4交互检验P值0.140.26坎地沙坦 更好风险比值安慰剂更好McMurray, J. J. V. et al. Lancet 2003, 362: 767-71 支持ARB使用的相关临

7、床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病肾病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征LIFE、VALUE研究ACEI导致咳嗽Lancet. 2002;360:752760. Am J Cardiol. 1991;68:70D79D. Lancet. 1993;342:821828. N Engl J Med. 1995;333:16701676. Data on file. Novartis Pharmaceuticals. SAV

8、EAIRETRACEOPTIMAALVALIANT2,2311,9861,7495,47714,70302,0004,0006,0008,00010,00016,00012,00014,000评价心梗后患者心脏保护作用的大型研究 缬沙坦优于卡托普利卡托普利优于缬沙坦代文降低心血管死亡和主要心血管事件危险与ACEI相当0.811.2危险比(97.5%可信区间)1.13P值(非劣效性)心血管死亡(1657例事件)0.001心血管死亡或心衰 (2661例事件)0.0001心血管死亡或心梗复发 (2234例事件)0.00001心血管死亡、心梗复发或心衰 (3096例事件)0.000001心血管死亡率和

9、并发症率表3. 心衰各期治疗药物的选择药物 A期血管紧张素受体阻滞剂坎地沙坦 H 依普沙坦 H 厄贝沙坦 H, DN 氯沙坦 H, DN奥美沙坦 H 替米沙坦 H 缬沙坦 H, DNCV Risk: 未来心血管事件减少；H: 高血压；DN: 糖尿病肾病；HF: 心衰和无症状左室功能障碍；Post MI: 心梗后心衰及其他心脏事件减少 B期 - - -CV Risk - -Post-MI C期 HF - - - - -Post-MI, HF 缬沙坦 H, DN Post-MI Post-MI, HF ACC/AHA 2005成人慢性心力衰竭诊断治疗指南 代文显著降低心衰及心梗后高危患者的全因死亡

10、率和发病率支持ARB使用的相关临床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病肾病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征LIFE、VALUE研究ACEI导致咳嗽MARVAL: 两组降压疗效相同代文（80mg）显著降低白蛋白排泄（AER）Viberti G, Wheeldon NM, et al. Circulation. 2002;106:672-8 -11.2-6.6-11.6-6.5SBPDBP与基线相比 24 周平均 BP 变化(

11、mm Hg)048121824-60-40-20020(p 0.001)-8%-44% AER的变化 时间(周)(%)代文氨氯地平代文氨氯地平IRMA-II 研究 - 厄贝沙坦300mg降低尿白蛋白有效剂量300mg（初始降压剂量的2倍）相对基线改变 %9%-6%-46%3612182420100-10-20-30-40-50N Engl J Med 2001;345:870-8安慰剂厄贝沙坦300 mg厄贝沙坦150 mg随访（月）NSP0.001BP目标值： 135/85mmHg0.41.4IDNT（厄贝沙坦300mg ）和 RENAAL（平均剂量85.5mg）研究首要复合终点肌酐倍增ES

12、RD所有原因死亡Relative riskIDNTRelative riskRENAAL0.71.00.800.670.770.92肌酐倍增 和 ESRD0.740.10.840.750.721.020.790.41.40.71.00.1Irbesartan vs PlaceboLosartan vs PlaceboBrenner et al. N Engl J Med 2001;345:861869. Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851860结果 蛋白尿水平变化的百分比缬沙坦组N=80氨氯地平组N=80SMART研究 代文 160mg显著降低蛋白尿3

13、1%DROP研究 代文组尿蛋白排泄率的变化 -25*-57*-66*-70-60-50-40-30-20-10030周时尿蛋白排泄率变化%缬沙坦 160 mg n=130缬沙坦 320 mg n=130缬沙坦 640 mg n=131和基线相比，尿蛋白排泄率的平均变化百分数(%）*P0.001 和基线相比Log 转化的协方差分析结果P=0.046 (640 mg vs 160 mg) 来自分层协方差分析结果Hollenberg, NK, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):61 (426) 支持ARB使用的相关临床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究

14、心梗后VALIANT研究糖尿病肾病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征LIFE、VALUE研究ACEI导致咳嗽LIFE: 心电图左心室肥厚逆转-18-16-14-12-10-8-6-4-20Cornell ProductSokolow-Lyon从基线的变化, %LosartanAtenololp00001p00001Dahlf B et al Lancet 2002;359;995-1003. 与氯沙坦相比，代文更显著地降低左室质量70605040302010

15、0Baseline6 monthsNS代文 (80160 mg), n=15氯沙坦 (50100 mg), n=15LVMi (g/m2.7)Values are presented as mean SDLVMI = left ventricular mass index; NS = not significant compared with losartan group*Picca et al. Adv Ther 2004;2:7686*p0.05 compared with losartan groupp0.01 compared with baseline values支持ARB使用的相

16、关临床研究心衰Val-HeFT、CHARM研究心梗后VALIANT研究糖尿病肾病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征LIFE、VALUE研究ACEI导致咳嗽 LIFE研究ARB（氯沙坦）阿替洛尔P值新发房颤150人221人0.001继发卒中19人38人0.01J Am Coll Cardiol. 2005 Mar 1;45(5):712-9. Val-HeFT 亚组分析 基线时无房颤的病人缬沙坦显著降低新发房颤37%Maggioni A. Am Heart J

17、 2005;149:548-57VALUE研究代文显著降低新发和持续性房颤：16%和32%2.60%4.34%1.97%2.60%3.67%1.35%0%5%10%基线期治疗期持续性房颤以氨氯地平为基础的治疗方案以缬沙坦为基础的治疗方案Schmieder R, et al. Circulation 2006;114 (Suppl II): (2756) p= 0.044p= 0.005发生率Roberto Fogari, MDUniversity of PaviaPavia, Italy AHA ; Wednesday, November 15, 2006Chicago, Illinois在高

18、血压糖尿病病人中缬沙坦联合氨氯地平预防房颤的复发缬沙坦 氨氯地平 vs 阿替洛尔-氨氯地平在高血压糖尿病病人中预防房颤的复发15496155951267612878020406080100120140160180SBPDBPSBPDBPmm Hg治疗前的血压治疗后的血压缬沙坦-氨氯地平 (n=112)阿替洛尔-氨氯地平(n=109)Fogari R, et al. Circulation 2006;114(Suppl II):789 (3695)14%41%缬沙坦-氨氯地平阿替洛尔-氨氯地平房颤发作* 研究时间1年代文显著降低房颤的复发支持ARB使用的相关临床研究心衰Val-HeFT、CHAR

19、M研究心梗后VALIANT研究糖尿病肾病MARVEL、RENAAL、IDENT研究蛋白尿/微量蛋白尿MARVEL、IRMA-II、DROP研究左室肥大 逆转左室肥大的研究房颤 对房颤一级及二级预防的研究代谢综合征-LIFE、VALUE研究25201510 5 025201510 5 0代文显著增加高血压患者的胰岛素敏感性空腹胰岛素水平（IU/mL）H0MA-IR血压正常者（n20）高血压患者缬沙坦治疗前（ n 20）高血压患者缬沙坦治疗后（ n 20）*研究组中所有患者接受缬沙坦80 mg每日治疗与高血压治疗前相比，P0.001H0MA-IR=稳态模型评估的胰岛素抵抗水平8.719.69.81.94.4