狂犬病暴露人群处置课件

1、狂犬病暴露人群处置课件主要内容一、暴露处置规范二、暴露门诊建设实施暴露后规范处置是预防狂犬病发生的重要措施及早采取措施一旦感染 (被狗咬伤)一旦和外周神经结合病毒开始在伤口部位复制繁殖一旦症状出现病毒开始向中枢神经系统移行死亡不可避免潜伏期感染前驱症状临床症状昏迷和死亡在症状出现前及早采取措施症状出现后没有任何有效手段2022/9/55暴露后处理的目的最大限度降低伤口内病毒含量(通过伤口处理及及时应用被动免疫制剂）尽快提高机体免疫能力（应用高质量疫苗及及时应用被动免疫制剂） 处理越早风险越小狂犬病暴露 狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮

2、肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病的动物唾液或者组织。狂犬病暴露分级释义按照接触方式和暴露程度将狂犬病暴露分为三级： I级：符合以下情况之一者 1.接触或喂养动物 2.完好的皮肤被舔 简单说就是有接触未受伤狂犬病暴露分级II级：符合以下情况之一者 1.裸露的皮肤被轻咬 2.无出血的轻微抓伤或擦伤 简单说受伤了但没有出血 注：肉眼仔细观察暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判断时，可用酒精 擦拭暴露处，如有疼痛感为II级，无疼痛为I级. 不能够肯定时算II级。狂犬病暴露分级III级：符合以下情况之一者1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤： “贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼

3、可见出血 2.破损皮肤被舔： 应注意皮肤皲裂、抓挠等各种原因导致的微小皮肤破损 3.粘膜被动物体液污染： 常见情况有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔以及其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染 出血的损伤或者粘膜接触级伤口应该在 70-80%、为什么目前只有 40%左右？10.61%63.54%25.86%19.50%暴露风险评估热点问题：国内对致伤动物没有明确规定，除蝙蝠按暴露处理，其它皆由接种单位判断。啮齿类动物是否接种？人咬伤人的情况如何接种？暴露风险评估咬伤动物是否带病毒无法判断鉴于狂犬病的100%致死性和暴露后处置的安全性，所有暴露于可疑动物后都应开展预防处置工作，以求最大限度减少

4、暴露者发生狂犬病的可能性平时具体到工作怎么办 现在很难甄别是不是健康！对于风险高的流浪动物及野生动物以及蝙蝠咬伤后还是必须处理 风险低的健康动物比如牛、羊、猪、啮齿类动物不建议处理，但是患者要求的还是处理 非哺乳动物不需要处理 人咬伤怎么办 ?暴露风险评估级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置。凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行暴露后处置，被接种了疫苗的动物咬伤，人们仍需接种疫苗。暴露风险评估有狂犬病疫苗接种史不能确保该动物没有狂犬病：原因：接种方法不当或疫苗质量不佳、动物健康状况差、一次剂量的疫苗接种并非一定能给犬提供永久的保护等等原因，动物疫苗可能失效。动物接种狂

5、犬疫苗不能保证是否带毒？2014-7-1120 暴露风险评估 头面部多处咬伤：5080 手指手掌手臂多处咬伤：1540 一般情况：10以下为什么不是 100%？判定暴露级别后的处置根据需要，要立即进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施(患者的知情权、医务人员的告知责任)。受种者签订狂犬病疫苗/狂犬病人免疫球蛋白使用知情同意书 一式两份，受种者与接种单位各持一份。 存放2年。暴露后处置流程(三步曲)规范的伤口处理正确使用被动免疫制剂按期全程接种合格疫苗(三步曲在降低级狂犬病暴露发病风险方面可以说各占1/3)在第一时间处理，越早越好判定为I级暴露

6、者 无需进行处置 判定为级暴露者 应当立即处理伤口并接种狂犬病疫苗。但是： 确认为级暴露者且免疫功能低下的，或者级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照级暴露处置。 判定为级暴露者 应当立即处理伤口并注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬病疫苗。 大量水充分冲洗伤口 15分钟以上：靠水冲走大量表面病毒 肥皂或洗涤剂冲洗伤口（清除大量含病毒油脂坏死脂肪） 杀病毒类的制剂关键：关键冲洗彻底、弱碱性清洁剂浓度不很重要热点：怎样降低伤口内病毒含量？正确的伤口冲洗可减少 50%以上的发病冲洗-高低水池 全国统一标准 达到最佳效果狂犬病暴露专用清洗设备 最大限度降低医疗风险 工作原理清洗床狂犬病暴露专

7、用清洗设备 使伤口清洗处置流程实现了数字自动化控制，工作更便捷。 自清洗及消毒功能和喷头的可更换设计，使交叉感染的风险得以控制。 精准的温度及水流、水压控制系统，有效的解决了伤口处置过程对伤口周边神经的刺激及对伤口的二次损伤。 清洗液为专利配方无需配置。使规范中交替彻底的清洗15分钟的标准能够强制的实行壁挂式立式狂犬病暴露专用清洗设备 清洗液和清水自动交替 、完全符合规范要求，标准化、程序化 压力温度可调 ，体感舒适 自清洁自消毒 清洗过程自动记录、自动打印，有效防范法律风险伤口处理 伤口处理包括：彻底冲洗和消毒处理局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或者愈合则不主张进行伤口处理。清洗或者

8、消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。 伤口是否缝合？如伤口情况允许，应当尽量避免缝合。伤口的缝合和抗生素的预防性使用应当在考虑暴露动物类型、伤口大小和位置以及暴露后时间间隔的基础上区别对待。 伤口较大或者面部重伤影响面容或者功能时： 确需缝合的，在完成清创消毒后，应当先用狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中，以中和病毒。数小时后（不少于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应当放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。 缝合以后的注意事项如果就诊时伤口已缝合，原则上不主张拆除，应在伤口周围浸润注射被动免疫制剂。另外-需要看具体情况严重伤口的其他处理问题伤口较深、污染严重者

9、酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等，以控制狂犬病病毒以外的其他感染。双氧水深部冲洗什么样的伤口处理算规范的? 效果要达标：包括时间达标、水力度合适、伤口底部也充分冲洗到 不能够加重损伤 降低感染率 快速修复功能、修复组织完整性 最佳美容咬伤后基本处理 患 者：抬高受伤部位、冰敷（止疼、减轻水肿） 急诊医生：病史、伤口查体、必要的辅助检查 伤口处理：清洗皮肤、除头及会阴外不必刮毛备皮、冲洗伤口、消毒麻醉后再次检查伤口记录、清创。 缝合伤口：物种、伤口类型、伤口位置等综合考虑 后续治疗：敷料包扎、夹板固定、破伤风预防、抗生素应 用、狂犬病疫苗等狗咬伤特点 伤口：大、相对是表面挤压伤、比较少损伤肌腱

10、、骨关节及神经、穿刺伤相对少、经常伤口周围淤血、血肿。 细菌学：多种微生物 感染率：面部5%以下、手部 10%-30%。感染潜伏期 2-3天。 偶见二氧化碳噬纤维菌：可以引起严重感染致死率30%以上猫咬伤特点 伤口：伤口较深（由于猫牙锋利）多数是刺伤、也常常并发擦伤、撕裂伤、撕脱伤。多见穿透肌腱、关节、骨骼及神经。 细菌学：出血败血性巴氏杆菌是感染重要因素、毒性极强 ，70-90%猫口腔有该菌、大部分抗菌素敏感。 感染率：30-50%，甚至高达80%以上、感染潜伏期6小时、 24小时很明显（普通感染要3天）。猫抓病猫抓病是由汉塞巴尔通体经猫抓、咬人体后侵入而引起的感染性疾病，临床表现多变，但以

11、局部皮损及引流区域淋巴结肿大为主要特征。汉塞巴尔通体为纤细、多形态的棒状小杆菌，革兰氏染色阴性，是一种营养条件要求苛刻的需氧杆菌。存在于猫的口咽部，跳蚤是猫群的传播媒介。人通过猫的抓伤、咬伤或人与猫密切接触而转移到人体，引起人体感染。该病多为自限性，一般24个月内自愈，治疗一对症疗法为主。淋巴结化脓时可穿刺吸脓以减轻症状，必要时23日后重复进行。 。哺乳动物咬伤感染危险因素危险因素物种 高危猫、人、灵长类、猪 低危 狗、啮齿类伤口部位伤口类型患者手、膝盖以下、口部贯穿 头面部、口腔粘膜、关节穿刺伤、大面积挫伤、重 表浅、清洁、新鲜污染、时间长久老年人、糖尿病、外周血管病、应用激素及免疫抑制剂、

12、营养不良、放化疗等总结 狗咬伤：不需要常规使用抗生素但是手部需要、选择覆盖葡萄球菌属、链球菌属抗生素。 猫咬伤：伤口感染率特别高、一般都需要常规使用抗生素。 缝合伤口：感染风险小时建议缝合、感染风险高时不建议。 人咬伤：处理方式介意狗猫之间。 所有咬伤伤口均有出现破伤风可能性。首次暴露后的狂犬病疫苗接种应当越早越好 接种程序：按照说明书执行。狂犬病疫苗不分体重和年龄，每针次均接种1个剂量。 如接种程序改变，应严格按照疫苗使用说明书使用注射部位：上臂三角肌肌内注射。2岁以下婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射。禁止臀部注射。接种狂犬病疫苗应当按时完成全程免疫 按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力

13、非常关键； 当某一针次出现延迟一天或者数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。热点：暴露时间长是否接种疫苗接种时限原则上是越早越好。但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗狂犬病疫苗应该尽快接种，因为人狂犬病可有较长的潜伏期，只要暴露者未发病，不管距离暴露多久仍应尽快接种疫苗。疫苗接种适用人群一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病，孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序接种狂犬病疫苗狂犬病几乎是100%致死性疾病，因此妊娠期、哺乳期妇女、新生儿、婴儿、儿童、老年人或同时患有的其他疾病，并不成为狂犬病暴露后预防的禁忌症，被犬猫伤后也应尽早接种狂犬病疫苗疫苗接种

14、孕妇目前研究表明合格的狂犬病疫苗不会对孕妇产生不良影响，也不会影响胎儿，因为：1、狂犬病疫苗为灭活病毒疫苗，灭活病毒不能通过胎盘屏障，不会导致胎儿出现异常；2、目前国内外开展的研究均未发现狂犬病疫苗引起流产、早产或致畸现象疫苗接种哺乳期妇女哺乳期妇女接种狂犬病疫苗后，可继续进行哺乳，不会影响婴儿的正常发育疫苗接种新生儿和婴幼儿新生儿、婴幼儿中枢神经系统和机体免疫功能均不健全。被疯犬咬伤后，患狂犬病的危险性比成人要大。一旦暴露于可疑动物，务必及时、规范地处理伤口，并立即接种狂犬病疫苗，必要时注射被动免疫制剂。疫苗接种儿童正在进行免疫规划接种的儿童可按正常免疫程序接种狂犬病疫苗。目前研究未发现狂犬

15、病疫苗和其它疫苗（包括儿童计划免疫疫苗）同期使用会对免疫效果产生相互影响。接种狂犬病疫苗期间也可按正常免疫程序接种其他疫苗。鉴于狂犬病的致死性，应优先接种狂犬病疫苗疫苗接种针次:接种狂犬病疫苗必须按时完成全程免疫，如果未能全程接种，不能保证足够的抗狂犬病免疫效果，预防狂犬病效果得不到保证。医务人员应将其重要性告知就诊者。个别基层医务人员对轻度致伤者，按3针接种是不对的，3针接种用于暴露前免疫。疫苗的副作用细胞狂犬病疫苗安全性值得信赖，一般无不良反应 极少数人可能出现局部红肿、硬结以及荨麻疹等但在短期内就可以恢复，不需作特殊处理。极个别人的反应可能较重，红肿范围较大，伴有高烧、倦怠等症状，这时可

16、对症处理，或到医院诊治个别暴露者出现食欲减退、全身疼痛以及伤口周围长时间有麻木和疼痛感觉不属于正常现象，应尽快就医。狂犬病疫苗过敏 换用另一品种疫苗 ；仍然发生过敏者，可到医院进行抗过敏治疗，之后完成全程疫苗的注射。疫苗应用注意事项尽量使用同一厂家同一批号的疫苗若无法实现，使用不同厂家、不同批号的合格疫苗也可接受人用和兽用狂犬病疫苗不能交叉使用因需冷链保存，不建议由就诊者携带疫苗至异地注射 “2-1-1”“5针法” 狂犬疫苗免疫接种“2-1-1”和5针法均是WHO推荐的经典暴露后免疫程序 重要的是在1周内完成初始3剂疫苗的注射！ 2-1-1法：接种周期从28天缩短至21天，仅3次就诊，可提高依

17、从性20%左右，减少因未完全接种而导致发病的人数。 王传林，张晓威，俞永新 . 狂犬病疫苗接种程序的依从性调查及经济成本分析 J，中国疫苗和免疫 ,2010,16(3),254-257.狂犬疫苗免疫接种 Human Vaccine, 2011, 7(2), 1-5. 阳转率GMT(IU/ml)“2-1-1”第7天抗体阳转率高于5针法，第14天同样达100% 狂犬疫苗免疫接种47%69%100%100%“2-1-1”方案的优势 安全性与传统5针法一样 方便，可以预计高依从性 经济，明显节约成本：减轻国家负担，降低病人成本，减轻医生工作强度无论之前使用的是五针法还是“2-1-1”方案，再次暴露后病

18、人加强是一样. 2009年规范要求剂 量 人狂犬病免疫球蛋白20IU/kg马血清40IU/kg不可超量使用剂量不足可用生理盐水稀释使用方法伤口浸润避免同一注射器注射狂犬病疫苗和被动免疫制剂如有剩余, 注射到远离疫苗接种部位的肌肉暴露同侧背部肌群或大腿外侧肌群狂犬疫苗接种于对侧过敏测试注射抗狂犬病血清前必须严格按照产品说明书进行过敏试验。 狂犬病免疫球蛋白为何使用被动免疫制剂？狂犬病潜伏期(多为20至60天)710才能产生中和抗体被动免疫制剂注射后能够即刻中和大部分伤口局部的病毒，阻止病毒扩散并侵入神经系统被动免疫制剂的半衰期为1421天，可为疫苗诱发主动免疫赢得时间被动免疫制剂和疫苗联合使用，

19、可最大限度地防止狂犬病的发生2022/9/558被动免疫的原理更加合理的理由；通过局部应用直接中和伤口处理时残留的病毒，这样最大程度降低伤口内病毒含量，从而降低发病率延长潜伏期被动免疫制剂适用人群级暴露者免疫功能低下者的级暴露者伤口位于头面部，且致伤动物高度怀疑为疯动物时的级暴露者 剩余被动免疫制剂注射的要求暴露部位位于头面部、上肢及胸部以上躯干时: 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧背部肌肉群（如斜方肌），狂犬病疫苗接种于对侧。暴露部位位于下肢及胸部以下躯干时： 剩余被动免疫制剂可注射在暴露部位同侧大腿外侧肌群。 被动免疫制剂的注射方法和要求(一)应与首针疫苗接种同时进行（暴露后尽早实施）

20、开始疫苗接种后7天内注射血清仍有效尽量避免在接种疫苗前一天以上注射抗血清被动免疫制剂的注射方法和要求（二）尽量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围；避免多次重复针刺进伤口；所有伤口均需覆盖。被动免疫制剂的注射具体方法（三）在伤口内滴数滴被动免疫制剂；距伤口缘约0.5-1cm沿伤口纵轴进针；做环形全层注射 被动免疫制剂的注射注意事项（四）避免直接从伤口内进针，以免将病毒带入深部组织；进针深度应超过伤口的深度；浸润注射时应避免将被动免疫制注入血管内。被动免疫制剂的注射注意事项（五）手指或足趾需要浸润注射，须防止因浸润过量液体而使血液循环受损，引起缺血；当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时，应

21、将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉。被动免疫制剂的注射注意事项（六）剩余免疫制剂注射时，应远离疫苗注射部位可减少抗原抗体中和反应，减少相互间效价的影响；深部肌肉注射时，肌肉注射即可 。被动免疫制剂的注射注意事项（七）伤口严重或有多处伤口（特别是幼儿），按常规剂量不足以浸润注射伤口周围时，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够量，再进行浸润注射；需事先根据伤口多少和大小判断被动免疫制剂量是否足够，预先将被动制剂稀释（最多3倍稀释）后再进行浸润注射。被动免疫制剂的注射注意事项（八）被动免疫制剂不足怎么办?伤口处理更加彻底,必要时候延长伤口冲洗先保证头面部应用、其次是保证深、大伤口高度怀疑是疯狗

22、时首次在双三角肌各注射一个单位合适疫苗被动免疫制剂的注射注意事项（九）不要将被动免疫制剂和疫苗注射在同一部位禁止将被动免疫制剂与疫苗混合在一个注射器内使用 被动免疫制剂的注射注意事项（十）对于粘膜暴露者，应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上； 剩余免疫制剂时，应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉内。再次暴露后处置 伤口处理：任何一次暴露后均应当首先、及时、彻底地进行伤口处理。疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少1年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量；全程免疫后半年内再次暴露者一般不需要再次免疫；全程免疫后半年到1年内再次暴露者，

23、应当于0和3天各接种1剂疫苗；在1-3年内再次暴露者，应于0、3、7天各接种1剂疫苗；超过3年者应当全程接种疫苗。再次暴露后处置被动免疫制剂注射：按暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗（细胞培养疫苗）者，不再需要使用被动免疫制剂狂犬病抗体的检测使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测，包括快速荧光灶抑制试验（RFFIT）、小鼠脑内中和试验2种方法。 狂犬病暴露前免疫狂犬病高暴露风险者应当进行暴露前免疫，包括从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。 热点问题： 犬猫等动物接触机会较多的人员

24、？ 家庭养狗和猫的人员？暴露前基础免疫程序暴露前基础免疫程序：0、7、21（或28）天各接种1剂量狂犬病疫苗。持续暴露于狂犬病风险者，全程完成暴露前基础免疫后，在没有动物致伤的情况下，1年后加强1针次，以后每隔3-5年加强1针次。 暴露前免疫需要注意的问题对妊娠妇女、患急性发热性疾病、过敏性体质、使用类固醇和免疫抑制剂者可酌情推迟暴露前免疫。免疫缺陷病人不建议暴露前免疫，如处在高暴露风险中，亦可进行暴露前免疫，但完成免疫接种程序后需进行中和抗体检测。狂犬病应急事件狂犬病应急事件：基层各类医疗卫生机构接诊到狂犬病病例、一犬（动物）伤多人的病例或信息，此情况即视为狂犬病应急事件。一犬伤多人事件：指

25、一定时间段（12天）内，同一犬只伤2人及以上的事件。201、暴露者情况：建立应急登记表、按照三级暴露处置；2、伤人动物调查：了解伤人动物的来源、去向及免疫状况；伤人动物的处理现况；3、伤及其他动物的情况和数量；4、该种伤人动物的数量、密度和饲养方式等。5、对咬伤暴露着处置后，进行追踪观察。6、调查处置报告、上报。25一犬（动物）伤多人事件调查序号姓 名性别年龄职业住址暴露日期传染源暴露方式暴露部位暴露程度已自行处理情况再处理意见最终是否采纳建议暴露程度：按狂犬病暴露预防处置工作规范（2009年版）提出的、级确定。传染源：致伤动物或病人。 狂犬病应急暴露者登记表标本编号标本种类动物品种月龄体重（

26、kg）动物来源免疫状况致伤人数备注27 采集动物标本后的处置 采集动物标本后，应填写动物标本采样登记表，包括动物的背景资料：动物种类、月龄、体重、来源、有无疫苗接种史、咬伤人情况等。标本采集地点：标本采集人员：标本上送时间：标本采集时间：标本上送单位；狂犬病动物标本送检登记表狂犬病暴露门诊建设暴露处置门诊设置要求设置原则： 1、各县市区按照就近、及时、高效的原则，做好狂犬病暴露处置门诊的设置、建设和管理 2、狂犬病暴露处置门诊建设要充分利用现有医疗卫生资源（综合医院急诊科和预防接种门诊）。有条件的可以单独设立狂犬病暴露处置门诊，也可以采取其他有效形式设立狂犬病暴露处置门诊。暴露处置门诊设置要求

27、 每个县（市、区）要在县城（市、区）驻地至少设置一所狂犬病暴露处置门诊(24小时提供服务)； 建议各县市区综合医院急诊科承担每个乡（镇）原则上应设置一所狂犬病暴露处置门诊，人口少、交通便利的平原地区乡（镇）也可以两个乡（镇）设置一所狂犬病暴露处置门诊。各县市区暴露门诊要向社会公示。无资质医疗机构不准开展狂犬病暴露处置工作。门诊布局1、狂犬病预防处置门诊应分登记（候诊）区、伤口处置区、免疫预防区和留观区四大区域，达到“分区设置、布局合理”要求。伤口处置区和免疫预防区总面积不应小于15平米，伤口处置区与免疫预防区须相对隔离，避免交交叉污染。2、门诊地面硬化，瓷砖或油漆墙裙不低于1.5米，环境整洁、

28、光线明亮、空气流通。夏季有降温设施，冬季有采暖设施。各诊疗区（室）标识清楚，墙面张贴完整的冷链与疫苗管理、门诊工作等工作制度。暴露处置门诊管理制度 卫生宣传制度：应该悬挂有关狂犬病防治知识的宣传图画。张贴或悬挂工作人员职责、工作制度，狂犬病免疫接种程序。登记报告制度：建立预防接种登记簿，做好门诊登记，并及时上报各种报表。知情同意制度：医生负责接诊，向接种者或其家属进行预防接种科普宣传，同时说明常见的接种反应以及其他的注意事项。对度暴露的伤口，应告知需同时注射被动免疫制剂。无论暴露者是否接受注射疫苗和/或被动免疫制剂，均须暴露者本人或其家属签字。要求：全市所有狂犬病门诊在显著位置悬挂处置流程分级 接触方式 暴露程度 医师建议（在相应栏目划勾）患者/监护人员签名I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔 无确认接触方式可靠则不需处置同意（ ）不同意（ ）II级符合以下情