外科学课件：泌尿系统梗阻

1、The hybrid of basic science and clinical training for the urologist: Necessity or waste？泌尿系统梗阻Urinary Obstruction概 述Summary泌尿系统的构成与功能构成肾小管集合管肾盏肾盂输尿管膀胱尿道功能：主动、单向地将肾脏产生的尿液排泄到体外。泌尿系统梗阻Urinary Obstruction 泌尿系统通畅是维持正常肾功能的必要条件管道系统任何部位的梗阻造成近端尿液淤积，肾功能损害肿瘤结石先天畸形前列腺增生肾积水结 石感 染损 伤肿 瘤梗 阻前列腺增生先天畸形梗阻的原因与部位Etiolog

2、y and Site机械性梗阻：尿路内外机械性阻塞导致先天性梗阻：泌尿系统先天畸形如UPJ、腔静脉后输尿管后天性梗阻：肿瘤、结石、炎性狭窄、纤维化、医源性动力性梗阻：尿路器官神经肌肉病变导致尿液不能顺利排出体外神经源性膀胱尿道功能障碍、巨输尿管梗阻的原因与部位Etiology and Site上尿路梗阻：肾盂、肾盏、输尿管先天性：UPJ、肾下垂、蹄铁肾、输尿管囊肿、异位开口后天性：结石、肿瘤、炎症、损伤、腹膜后病变、医源性、妊娠下尿路梗阻：膀胱尿道部位机械性：前列腺增生、颈口硬化、结石、肿瘤、尿道狭窄动力性：神经源性膀胱按照发生时间先天性梗阻后天性梗阻按病程急缓急性梗阻慢性梗阻按照梗阻程度完全

3、性梗阻不完全梗阻梗阻的原因与部位Etiology and Site上尿路梗阻的病理生理急性期肾小管压力增高、蠕动增加、肾小球滤过滤降低代偿期平滑肌增生、管壁增厚、蠕动增强失代偿期影响血运、肌肉萎缩、管壁扩张变薄、纤维组织增生、蠕动减弱或消失梗阻以上部位压力升高并上传肾小管肾小球 25cmH2O肾小球尿液滤过停止输尿管梗阻输尿管壁增厚收缩力增强肾内安全阀开放肾损害上尿路梗阻的病理生理上尿路梗阻的病理生理梗阻病变以上部位的尿液淤积，尿路扩张代偿阶段肌肉代偿性增生，管道壁增厚肌肉收缩以克服阻力失代偿阶段肌肉萎缩，管壁变薄收缩力减弱或消失管腔扩张上尿路梗阻的病理生理肾脏的病理生理变化肾盂内压力上升经集

4、合管传递至肾小管和肾小球25cmH2O时，肾小球停止滤过尿液肾内安全阀开放，保护肾组织梗阻不解除，形成肾积水，肾实质萎缩肾盂内持续高压直接压迫肾实质肾小管压力升高，压迫周围血管导致缺血GFR肾血流量尿浓缩能力尿酸化能力上尿路梗阻的病理生理慢性不全或间歇性梗阻肾盂肾盏扩张肾乳头萎缩肾实质变薄无功能皮囊肾急性完全性梗阻肾盂内压力急剧上升直接影响肾小球滤过，尿液分泌与排泄肾实质萎缩肾盂扩张不明显 肾盂淋巴返流 肾盂静脉返流 肾盂肾窦返流 肾盂肾小管返流上尿路梗阻的病理生理：安全阀肾盂内压力下降，肾小管、肾小球囊内压力下降，肾小球恢复尿液滤过功能，保护肾功能下尿路梗阻的病理生理急性梗阻期膀胱扩张充血慢

5、性梗阻代偿期平滑肌增生、肌束成小梁、输尿管间嵴增生失代偿期膀胱扩大、肌束间薄弱部分突出形成假性憩室、抗返流机制破坏、上尿路扩张下尿路梗阻逼尿肌增厚收缩力增强成小梁改变膀胱失代偿收缩功能受损残余尿输尿管口丧失抗返流功能输尿管扩张肾盂积水肾损害下尿路梗阻的病理生理并发感染，不易控制引流不畅，失去尿液冲刷作用细菌进入血液，造成菌血症肾盏穹窿部裂隙高度膨胀变薄的尿路上皮抗菌药物不易进入尿路尿路梗阻的病理生理肾 积 水Hydronephrosis什么是肾积水尿液在肾内淤积，肾盂肾盏潴留的尿液超过正常容量时，称为肾积水。当肾积水容量超过1000ml，或在小儿超过其24小时尿量时，称为巨大肾积水。上尿路或下

6、尿路梗阻都可以导致肾积水肾积水临床表现Syndrome and sign因梗阻的原因、部位和程度的差别而不同轻度肾积水多无症状中重度肾积水：腰痛，腹部包块先天性病变等导致的肾积水发展缓慢，可长期无症状，到一定程度发现腹部包块原发病的症状：结石、肿瘤、炎症、结核导致继发性肾积水合并感染出现脓尿和全身中毒症状肾积水临床表现Syndrome and sign较大的肾积水，外伤可导致肾破裂和出血，尿液外渗导致刺激症状长期梗阻导致肾积水，终将导致肾功能减退与丧失双侧或孤立肾完全梗阻导致无尿，急性肾衰间歇性肾积水：发作时绞痛、恶心、呕吐、尿量减少；缓解期排出大量尿液，疼痛消失诊 断Diagnosis肾积水

7、诊断原则：主要依靠影像学检查了解积水形态学改变、病变部位和梗阻程度肾功能变化肾积水病因诊 断Diagnosis影像学检查B超KUB + IVUCT并三位重建MRI水成像逆行尿路造影诊 断Diagnosis内镜检查：膀胱镜、输尿管镜、经皮肾镜肾功能检查：放射性核素显像肾图和利尿肾图实验室检查：尿液、血液、细菌学及脱落细胞尿流动力学检查：怀疑动力性梗阻IVP40逆行造影逆行造影肾积水治疗Treartment根据肾积水病因、程度和肾功能情况病因治疗：去除梗阻，保护肾功能肾造口术：积水并感染，肾功能损害严重，病因暂时不能处理永久性肾造口术：病因不能解除时肾切除术严重肾积水，肾功能丧失，或严重感染积脓良

8、性前列腺增生Benign prostatic hyperplasia前列腺增生定义与特征前列腺增生是一种老年性进行性疾病，是导致老年男性下尿路症状的重要原因以尿道周围前列腺组织内上皮细胞与间质细胞数量增多为特点细胞数量增加可能来源于上皮细胞与间质细胞的增殖，或者细胞凋亡过程发生障碍，造成细胞数量的增加前列腺增生发病率010203040506070809010020-2930-3940-4950-5960-6970-7980-89Prevalence (%)Pradhan (1975)Swyer (1944)Franks (1954)Moore (1943)Harbitz (1972)Holun

9、d (1980)Baron (1941)Fang-Liu (1991)Karube (1961)Age (yr)50%60%70%80%前列腺增生病因前列腺增生病因：细胞增殖与死亡前列腺增生病因：细胞增殖与死亡前列腺细胞数量的维持依赖于细胞增殖与死亡之间的平衡雄激素除在正常前列腺生长发育中发挥作用，还有抑制细胞死亡的作用，去势后腺上皮细胞死亡增加 雄激素与雌激素抑制细胞死亡可能是前列腺增生的病因之一，而不是通过促进细胞增殖干细胞：休眠干细胞的苏醒，导致细胞增殖细胞老化、死亡过程发生障碍前列腺增生病因：雄激素的作用雄激素不直接导致BPH，但BPH发生过程中需要有雄激素的存在，允许作用老年人周围血

10、雄激素浓度与前列腺体积无相关Olmsted County：周围血雄激素水平与前列腺体积成反比，而雌激素/睾酮比值与前列腺体积呈正相关雄激素受体：终生表达于前列腺组织，尤其是在增生组织内高水平表达前列腺组织表达5-alpha还原酶，将T转变成DHT，与AR结合启动相关基因的转录与翻译尽管周围血雄激素水平降低，但是前列腺组织内的雄激素水平维持在正常水平2型5-alpha还原酶主要存在于间质细胞间质细胞通过旁分泌途径，在雄激素介导的前列腺生长发育过程中发挥重要作用前列腺增生病因：雄激素的作用前列腺增生病因：雌激素的作用动物模型研究表明雌激素在BPH发生过程中发挥作用，但具体的机制尚未完全阐明可以抑制

11、细胞死亡间质表达雌激素受体，上皮表达受体雌激素刺激间质细胞生长及基质成分沉积增多雌激素可增强雄激素对前列腺组织的作用前列腺增生：间质与上皮相互作用间质细胞与上皮细胞通过旁分泌方式存在复杂的相互作用间质细胞诱导上皮细胞生长分化间质成分调节上皮生长，间质成分的缺陷可导致对上皮生长抑制作用的消失前列腺增生病因：生长因子各种生长因子可以调节细胞的增殖 FGF-1,2,7,17；VEGF，IGF，刺激作用或TGF抑制作用的消失生长因子与类固醇激素之间的相互作用可改变细胞增殖与死亡的平衡，而产生BPH前列腺增生病因：炎症与细胞因子炎症细胞浸润及表达VEGF、FGF等生长因子，刺激上皮及间质细胞生长炎性介质

12、通路及细胞因子如IL-2,4,7,17 IFN，环氧化酶等，可能在上皮与间质细胞的增殖过程中发挥作用前列腺增生病因：遗传与家族因素符合常染色体显性遗传特点，60岁前行TURP的患者中50%为遗传性的BPH 家族聚集性，以发病年龄早，前列腺体积大为特点：研究表明三个以上家族成员有BPH，平均体积82.7，散发对照组为55.5ml可能的因素：DNA突变、DNA甲基化低下、核基质蛋白表达异常、WT-1表达异常等良性前列腺增生病理生理学Architecture of prostate From a pathologists viewanterior fibromuscular stroma (AFS)

13、transition zone (TZ)：移行带，增生central zone (CZ)：中央带periurethral zone：尿道周围带peripheral zone (PZ)：外周带，前列腺癌BPH横切面正常前列腺BPHBPH矢状切面前列腺增生病理生理膀胱出口梗阻逼尿肌的反应BPHLUTS非BPH梗阻原因逼尿肌老化神经原性疾病原发性膀胱疾病多尿导致排尿梗阻的三个因素机械性梗阻动力性梗阻Alpha肾上腺素能受体继发性膀胱功能障碍平滑肌增生，收缩力增强小梁小室或憩室下尿路症状失代偿，无张力，残尿，返流，肾积水前列腺增生病理生理临床表现刺激期：尿频、尿急、尿不尽感代偿期：进行性排尿困难失代偿

14、期：慢性尿潴留，充溢性尿失禁，肾积水其他症状：无痛性血尿合并感染和结石的症状腹股沟疝、脱肛、内痔急性尿潴留尿频，夜尿频繁尿急，不能忍尿排尿不完全(尿不尽感)排尿延迟，踌躇，等待尿无力，尿线细，射程短排尿间断，腹压排尿尿痛尿失禁良性前列腺增生有哪些症状？下尿路症状不去无厕所的地方受累患者的百分比缺少睡眠睡前限制饮水出行前限制饮水BPH影响患者的生活质量良性前列腺增生的诊断前列腺症状评分：看看自己的症状有多重？直肠指诊：了解前列腺大小，质地如何?经直肠超声：精确量一量前列腺有多大尿流率及残余尿量：看看排尿费力到底有多严重？泌尿系超声：了解一下有没有影响到上尿路及鉴别诊断前列腺特异性抗原：增生活跃程

15、度，及筛查前列腺癌尿流动力学：术前评价，鉴别神经肌肉性的排尿功能障碍50岁以上开始检查国际前列腺症状评分(I-PSS)尿流率及残余尿做检查时要求最大尿量要150ml以上，测量的值才可能准确最大尿流率15ml/s： 正常1015ml/s: 轻度排尿困难710ml/s: 中度排尿困难7ml/s: 重度排尿困难残余尿量100:重度增多前列腺特异性抗原（PSA）引起PSA升高的原因良性前列腺增生前列腺炎前列腺指诊经直肠前列腺超声其他任何可能碰及前列腺的检查前列腺癌PSA值的判断10 ng/ml：提示明显升高410 ng/ml：可疑升高4 ng/ml：正常1.64 ng/ml：提示增生活跃急性尿潴留泌尿

16、系统感染血尿膀胱憩室，结石肾积水肾功能衰竭痔疮疝BPH有哪些并发症膀胱结石膀胱憩室鉴别诊断尿道狭窄膀胱颈挛缩神经源性膀胱功能障碍逼尿肌老化前列腺癌膀胱肿瘤治疗目的与方法减轻梗阻改善症状防治远期合并症观察等待药物治疗微创手术开放手术良性前列腺增生的治疗:观察等待适用于症状较轻，前列腺体积较小的患者需要定期检查，一旦病情进展，则要积极处理，以免产生严重后果5-还原酶抑制剂受体阻滞剂植物制剂和中药良性前列腺增生：药物治疗5-还原酶抑制剂：可缩小前列腺体积非那雄胺度他雄胺-受体阻滞剂:缓解症状，不减小体积良性前列腺增生药物治疗作用机制睾酮双氢睾酮 非那雄胺2型5a还原酶非那雄胺作用机制缓慢发生作用的过

17、程，坚持用药就是胜利3-6月不同选择性1受体阻滞剂作用比较1A701D 271B 31B 851D 15前列腺血 管1A受体为主1B受体为主1A 341D 66逼尿肌1D 1A1受体亚型分布存在显著差异1 Schwinn DA, et al.BJU Int 2000; 85 (Suppl. 2): 6-11. 2 Hatano A, et al. Br J Pharmacol 1994; 113: 723-8.3 De Mey C. EurUrol 1999; 36 (Suppl. 3): 52-63.良性前列腺增生诊断治疗指南（2009年）-受体阻滞剂选择性比较药物名称选择性坦索罗辛(哈乐）

18、高选择性1A受体阻滞剂多沙唑嗪（可多华）选择性1A受体阻滞剂特拉唑嗪（高特灵、马沙尼）阿呋唑嗪酚苄明非选择性受体阻滞剂高低受体选择性越高，副作用越小，安全性越高，疗效越好前列腺增生的手术治疗尿潴留（至少在一次拔管后不能排尿）反复肉眼血尿，除外泌尿系肿瘤后非那雄胺治疗无效者肾功能衰竭膀胱结石反复泌尿道感染膀胱大憩室患者症状严重,药物治疗无效并证实为良性前列腺增生所致引流：导尿或膀胱造瘘术手术适应症经尿道前列腺瘤电切术(TUR-P)经尿道前列腺汽化电切术经尿道前列腺激光汽化术经尿道前列腺增生部剜除术耻骨上经膀胱前列腺增生部摘除术其他方式：微波，射频，高能聚焦超声， 前列腺支架，气囊扩张等前列腺增生的手术治疗TURPTURP术前术后术后2年治疗后治疗前急性尿潴留急性尿潴留：病因机械性梗阻前列腺增生，尿道狭窄尿道损伤，结石，异物膀胱肿瘤、血块外来压迫性因素急性尿潴留：病因动力性梗阻：排尿功能障碍手术和麻醉：腰麻、肛肠手术中枢和周围神经急性损伤、炎症、肿瘤