口腔颌面外科学：腺瘘、SS和囊肿

1、唾 液 腺 疾 病 Diseases of salivary glands1唾液腺炎症 急性化脓性腮腺炎 慢性复发性腮腺炎 慢性阻塞性腮腺炎 涎石病和下颌下腺炎复习上节课内容2唾液腺炎症化脓性病毒性特异性腮腺下颌下腺 舌下腺小唾液腺常见少见3急性化脓性腮腺炎 又名手术后腮腺炎多见于大手术后常见病原菌：金黄色葡萄球菌病因：全身抵抗力下降 代谢紊乱4单侧腮腺受类腮腺区疼痛、肿大、压痛导管口红肿、疼痛5诊断病史临床检查尤其是全身衰弱或腹部外科手术后6鉴别诊断流行性腮腺炎咬肌间隙感染7预防加强护理保持体液平衡加强营养抗感染维护口腔卫生8治疗对因治疗抗生素保守治疗 促唾液分泌 外敷药物切开引流9慢性复发

2、性腮腺炎病因临床表现诊断与鉴别诊断10儿童复发性腮腺炎青春期以前双侧腮腺反复肿胀流脓末梢导管点、球状扩张明显自愈性增强抵抗力及其他保守治疗11成人复发性腮腺炎儿童复发性腮腺炎进入青春期后未愈成年后仍反复发作仍有自愈性保守治疗为主12慢性阻塞性腮腺炎 腮腺管炎病因临床表现诊断与鉴别诊断治疗13慢性阻塞性腮腺炎导管系统扩张及炎性改变腮腺分泌液流出受阻腮腺反复肿胀流脓各种局部原因14阳性结石: 钙化团块15阴性结石: 充盈缺损16 腮腺及导管 颌下腺、舌下腺面颊部皮下，部位表浅 下颌骨保护 易受创伤 不易受损伤第二节唾液腺损伤和涎瘘17涎瘘 salivary fistula 唾液不经导管系统排入口腔

3、而流向面颊部皮肤表面 原因 创伤 手术损伤 化脓性感染等18瘘口位置 腺体瘘 导管瘘临床表现19腺体瘘 腺体区皮肤小的点状瘘孔 周围瘢痕 瘘管的腺端通向一个或多个 腺小叶的分泌管临床表现20瘘口流出清亮唾液进食、咀嚼、美味食品 唾液流量口腔内导管口唾液正常腺体瘘21腮腺导管段的涎瘘完全瘘 唾液经瘘口全部流向面部 口腔内导管口无唾液分泌不完全瘘 导管破裂但未完全离断 部分唾液流入口腔内导管瘘22无感染唾液 清亮感染唾液 混浊完全性瘘流量 2000ml/日瘘口周围皮肤 潮红 糜烂 湿疹23诊断 饮食咀嚼时，唾液流出量增多 液体生化分析 淀粉酶24检查 腮腺腺体 导管完全性断裂 导管口插入塑料管 从

4、损伤部穿出 挤压腺体使唾液外排 发现腺体断端面颊纵裂伤25不完全性断裂 导管口注入1亚甲蓝 发现导管损伤，立即停止注射 避免蓝染区域过大，影响瘘口确定面颊纵裂伤26导管口未萎缩 导管口注入造影剂导管口萎缩 瘘口注入造影剂 腺体某处造影剂外溢， 导管系统显示良好腮腺造影腺体瘘27导管瘘 主导管瘘口处造影剂外溢瘘口处狭窄 或继发感染腮腺造影瘘口后方导管扩张2829腺体分泌量少 新鲜创口直接加压包扎 陈旧者用电刀烧灼瘘道及瘘口， 破坏上皮，加压包扎口服阿托品，限制唾液分泌避免酸性食物失败者 瘘道封闭术治 疗30新鲜导管断裂伤 导管端端吻合 断裂处接近口腔 导管改道术 瘘口接近腺体, 不完全瘘 瘘道封

5、闭术 导管完全性瘘, 缺损多 导管再造术 腺体慢性炎症, 其它手术方法失败 腮腺切除术3132自身免疫性疾病外分泌腺进行性破坏 粘、结膜干燥伴各种自身免疫性病征第三节舍格伦综合征 Sjgren Syndrome (SS)33原发性SS 病变限于外分泌腺本身继发性SS 伴有其它自身免疫性疾病 如类风湿性关节炎34 1. 遗传易感性免疫防御基因IRF5是原发性舍格伦综合征的易感基因原发性舍格伦综合征患者的家庭成员更易患自身免疫病或血清学异常病 因35 2. 免疫调节缺陷细胞免疫系统异常活跃 激活以T细胞为主的单核细胞浸润多源性B细胞激活 球蛋白血症，循环免疫复合物升高 产生自身抗体 病 因36 改

6、变细胞表面的抗原性 获得性抗原刺激 B细胞活化 产生抗体 炎症反应病 因3. 病毒性疾病374. 共同作用 外因 获得性外源刺激 内因 易于感染的特异性遗传因子病 因38并不明确，可能的相关因素免疫系统先天异常病毒性疾病改变细胞表面的抗原病因总结39临床表现 中年以上女性多见 病期长短不一 主要症状： 眼干 口干 唾液腺肿大 类风湿性关节炎等结缔组织疾病40泪腺受侵 泪液分泌 角结膜上皮破坏 干燥性角结膜炎异物感、摩擦感烧灼感、 畏光、疼痛、视物疲劳泪腺肿大 睁眼困难，睑裂缩小眼部表现41畏 光42角膜表面磨损、浑浊43唾液腺腺泡细胞萎缩 唾液分泌 口干 轻者 无明显症状 较重者 舌颊咽喉部灼

7、热 口腔发粘 味觉异常口腔表现44严重者 言语咀嚼吞咽困难 干性食物不易咽下，进食时饮水 说话久时，舌运动不灵活 全口义齿，影响固位45口腔检查 粘膜干燥 口底唾液池消失 唇舌粘膜发红 舌表面裂纹 舌背丝状乳头萎缩 舌面光滑潮红(镜面舌) 龋病发生率 猖獗龋46舌乳头萎缩猖獗龋47唾液腺肿大 腮腺常见 多为双侧，亦可单侧 弥漫性肿大，表面光滑 韧实感而无压痛 导管口分泌很少或无 继发感染时, 腮腺肿痛, 混浊雪花样唾液48结节型SS：结节状肿块，一个或多个 界限常不清，无压痛49其它外分泌腺受累表现 上下呼吸道分泌腺 皮肤外分泌腺 鼻腔粘膜干燥，结痂，鼻中隔穿孔 喉及支气管干燥，声嘶，慢性干咳

8、 汗腺、皮脂腺受累 皮肤干燥或萎缩受累50结缔组织疾病 类风湿性关节炎 50 系统性红斑狼疮 10 硬皮病 多发性肌炎51其它合并症 肾小管功能不全 低渗尿 肌酐清除率下降 肾小管酸中毒 耳咽管阻塞 中耳炎 末梢神经炎 重症肌无力 雷诺现象 桥本甲状腺炎52施墨( Schirmer) 试验 检测泪腺功能 滤纸 535mm 睑裂内中1/3交界处，闭眼夹持5分钟 滤纸湿润长度 5mm，泪液分泌减少诊 断53角膜荧光染色（四碘四氯荧光素染色） 玫瑰红 (rose bengal) 染色 角膜上皮干燥 暴露的睑裂角膜部位呈鲜红颜色诊 断54唾液流量测定 腮腺唾液 颌下腺(舌下腺)唾液 全唾液55全唾液

9、白蜡 5g 咀嚼3min 唾液量3ml 分泌减少56腮腺造影 侧位片 充盈情况 5分钟功能片 排空功能57造影表现 末梢导管扩张 排空功能迟缓58核素功能测定 病变较轻 摄取无明显改变 分泌 病变较重 摄取 分泌 59实验室检查 血沉 球蛋白 (球蛋白 ) IgG IgM IgA 自身抗体(+) 类风湿因子 抗核抗体 抗SSA 抗SSB 抗胞衬蛋白多肽抗体 抗唾液腺导管上皮细胞抗体60唇腺活检 腺小叶内淋巴、浆细胞浸润 腺实质萎缩 导管扩张 导管细胞化生 区别 肌上皮岛罕见61对症治疗 眼干 0.5%甲基纤维素滴眼 口干 人工唾液 葡聚糖含漱剂 葡聚糖喷雾剂 舒雅乐 保持口腔卫生，减少逆行性感

10、染 伴发急性炎症，抗生素治 疗62促唾剂 促进尚存留的腺体分泌唾液 毛果云香碱 兴奋胆碱能受体 刺激唾液分泌 茴三硫 25mg(1片) Tid p.o. 西维美林 15-30mg /d （M3受体激动剂）63舒雅乐(Sialor)兴奋胆碱能受体 刺激唾液分泌促进腺体蛋白合成清除腺体自由基64低电压刺激唾液分泌受神经系统调节 刺激舌尖及上腭 分泌唾液刺激 传入中枢神经系统 反馈到涎腺组织 尚存的涎腺组织发挥作用65结节型SS 手术治疗 切除受累腺体，防止恶性变单发性腺体 病变严重，继发感染明显 手术切除66中药治疗 缓解症状，阻止病变进展 养阴生津，清热润燥 药物：柴胡 山栀 麦冬 生地 沙参

11、菊花 桑叶 甘草6768免疫调节剂 SS患者体内免疫紊乱 细胞免疫，体液免疫 免疫调节剂 增强细胞免疫 与体液免疫相对平衡69胸腺肽 10mg im 隔日1次 3个月/疗程，2疗程/年 伴腮腺反复肿胀者效果明显 减少肿胀发作次数70免疫抑制剂 氯化喹啉 环磷酰胺 强的松 雷公藤71继发性SS伴有类风湿性关节炎或类肿瘤型SS患者可考虑应用作用：缓解口干、眼干、低热、关节疼痛消退缺点：病情时有反复，副作用较大72 基因治疗 哺乳类动物细胞膜水分泌由水通道蛋白(AQP)控制 已从哺乳类动物细胞中分离出5种水通道蛋白，分 别由5个相应的水通道基因调控 用腺病毒介导的 AQP5 基因经导管逆行注入， 经

12、 20Gy放射的大鼠颌下腺，放射损伤的颌下腺唾液 分泌恢复到正常颌下腺水平。73放射损伤颌下腺未作基因治疗的对照组 唾液分泌仅正常颌下腺的1/4 有关水通道基因治疗舍格伦综合征的实验 研究正在继续进行 如获成功，有望进入临床应用 基因治疗7475预防真菌感染：制霉菌素含漱 口服氟康唑口腔黏膜炎症预防龋齿加强口腔卫生，减少逆行感染舍格伦综合征患者口腔保健恶变 淋巴成分 非霍奇金恶性淋巴瘤 上皮成分 未分化癌76易发生恶变者 伴腮腺肿胀 不含抗唾液腺导管抗体 原发性SS 原有高丙种蛋白血症及IgM进行性下降 各种血清抗体逐渐消失7778一 唾液腺粘液囊肿 mucocele第四节唾液腺瘤样病变791

13、. 外渗性粘液囊肿 extravasation mucocele 占粘液囊肿80以上 粘液性肉芽肿 充满粘液的假囊 无上皮衬里病因病理80Bhaskar实验（小鼠） 结扎颌下腺、舌下腺导管 无粘液囊肿 导管切断，唾液流入组织间隙 粘液囊肿产生结论：外渗性粘液囊肿由创伤引起病因病理812. 潴留性粘液囊肿 retention mucocele 少见 上皮衬里 潴留的粘液团块 结缔组织被膜 病因：导管系统部分阻塞病因病理821. 粘液囊肿 最常见的小唾液腺瘤样病变 好发于下唇及舌尖腹侧 粘膜下半透明、浅蓝色小泡 黄豆至樱桃大小 质软有弹性临床表现83易咬伤破裂流出蛋清样透明粘稠液体囊肿消失 破裂处

14、愈合 粘液充满 再次形成囊肿临床表现84反复破溃 较厚白色瘢痕状突起 囊肿透明度减低临床表现852. 舌下腺囊肿 ranula 常见于青少年 三种类型临床表现86单纯型 典型表现占大多数 下颌舌骨肌以上的舌下区 浅紫蓝色 柔软有波动感临床表现87多位于一侧舌抬起 重舌创伤破裂 蛋清样粘液 消失 愈合 长大如前 大囊肿 影响吞咽、语言、进食临床表现单纯型8889口外型 潜突型 plunging ranula 下颌舌骨肌以下，颌下区肿物 柔软，与皮肤无粘连，不可压缩临床表现9091哑铃型 口内舌下区 口外颌下区临床表现囊性肿物92口底皮样囊肿 位于口底正中 表面粘膜及囊壁厚 囊内含半固体状皮脂性分

15、泌物 面团样柔韧感，无波动感 压迫性凹陷 表面粘膜颜色正常鉴别诊断93颌下区囊性水瘤 常见于婴幼儿 穿刺液稀薄，无粘液，淡黄清亮 涂片镜检见淋巴细胞鉴别诊断94小唾液腺粘液囊肿 抽尽囊液，囊内注入 2碘酊 20氯化钠 停留23min，抽出碘酊 目的：破坏上皮细胞，失去分泌功能治 疗0.20.5ml95手术切除 纵向梭形切口 完整摘除囊肿 减少周围腺体损伤 摘除与囊肿相连腺体治 疗9697舌下腺囊肿 原则：切除舌下腺 残留部分囊壁不造成复发 口外型囊肿 切除舌下腺后将囊腔内囊液吸净 颌下区加压包扎治 疗98口底切口显露舌神经和颌下腺导管舌下腺摘除术99舌神经颌下腺导管舌深静脉注意解剖结构注意术后

16、出血100适应证 全身情况不能耐受 婴儿方法 切除覆盖囊肿部分粘膜和囊壁 放尽液体，填入碘条 全身情况好转 婴幼儿长至45岁袋形缝合术治 疗舌下腺切除101缝线法治疗原发性舌下腺囊肿局部碘酊注射治疗原发性舌下腺囊肿潴留性先天性104二. 腮腺囊肿105导管阻塞，分泌物潴留，导管囊状扩张男性，老年人多见腮腺区无痛性肿块，生长缓慢，无功能障碍潴留性囊肿106触诊：柔软，有波动感，边界清楚， 基底动度差穿刺：无色透明液体，可检测出淀粉酶B超：无回声区，后方回声增强潴留性囊肿107先天性囊肿皮样囊肿 细针吸穿刺：分化良好的表皮样细胞鳃裂囊肿 第一鳃裂囊肿108第一鳃裂囊肿感染破溃，切开引流第一鳃裂瘘外瘘口位置：耳垂至下颌角之间 黄白色豆渣样物 内瘘口-外耳道109第一鳃裂瘘外耳道畸形下颌骨畸形咀嚼肌群发育不足第一鳃弓综合征（the first branchial arch syndrome）110第一鳃裂囊肿